【正文】 凡敏，解放軍 306醫(yī)院，保健辦 血清中的糖稱(chēng)為血糖，絕大多數(shù)情況下都是葡萄糖。體內(nèi)各組織細(xì)胞活動(dòng)所需的能量大部分來(lái)自葡萄糖，所以血糖必須保持一定的水平才能維持體內(nèi)各器官和組織的需要。正 常人在清晨空腹血糖濃度為 80~120毫克 %?？崭寡菨舛瘸^(guò)130毫克 %稱(chēng)為高血糖。如果血糖濃度超過(guò) 160~180 毫克 %，就有一部分葡萄糖隨尿排出，這就是糖尿。血糖濃度低于 70毫克 %稱(chēng)為低血糖。小粒徑負(fù)離子，則有良好的生物活性，易于透過(guò)人體血腦屏障，進(jìn)入人體發(fā)揮其生物效應(yīng)。對(duì)于降糖有良好的療效。 影響血糖的因素眾多，涉及到飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、用藥、診斷、監(jiān)測(cè)等方方面面，而具體到每個(gè)患者身上又不盡相同。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者血糖總是居高不下或忽高忽低反反復(fù)復(fù)時(shí)，可以從從 17個(gè)方面看問(wèn)題。 ？ 飲食治療是糖尿 病治療的基礎(chǔ)。無(wú)論是 1型糖尿病還是 2型糖尿病，不管病情輕重如何，不論是否使用降糖藥物，都需要飲食控制。 患者很容易把「控制飲食」理解成「饑餓療法」或「嚴(yán)重偏食」，在溝通的時(shí)候需要詳細(xì)了解飲食控制的具體情況。 ？ 運(yùn)動(dòng)本身就是一個(gè)消耗能量的過(guò)程，規(guī)律性的有氧運(yùn)動(dòng)（如慢跑、快步走、游泳等）可以促進(jìn)肌糖原的分解以及外周組織對(duì)葡萄糖的利用；運(yùn)動(dòng)還有利于降低體重，改善胰島素抵抗，增強(qiáng)降糖藥物的療效；此外，運(yùn)動(dòng)還有助于緩解緊張情緒、保持心理平衡，減少血糖波動(dòng)。 但患者運(yùn)動(dòng)很可能「三天打漁，兩天曬網(wǎng)」，某 一天非常高強(qiáng)度鍛煉（甚至是無(wú)氧運(yùn)動(dòng)），某幾天又完全「葛優(yōu)躺」。運(yùn)動(dòng)細(xì)節(jié)也得溝通到位。 ？ 糖尿病人用藥講究個(gè)體化，應(yīng)當(dāng)針對(duì)每個(gè)病人的具體情況，如糖尿病類(lèi)型、胰島功能狀況、血糖譜特點(diǎn)、年齡、胖瘦、有無(wú)并發(fā)癥等等，合理用藥。拿 27 型糖尿病來(lái)說(shuō)，如果患者體型肥胖，提示存在胰島素抵抗為主，宜首選雙胍類(lèi)和胰島素增敏劑；如果患者體型消瘦，常常提示胰島素分泌不足，應(yīng)選用胰島素促泌劑。而對(duì)于胰島功能已經(jīng)衰竭的糖尿病人，就應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)胰島素治療。 ？ 藥量不足導(dǎo)致血糖不降很好理解，其實(shí)，藥 量過(guò)大同樣也會(huì)使血糖居高不下。這是因?yàn)樗幜窟^(guò)大可導(dǎo)致低血糖后反跳性高血糖，此時(shí)若繼續(xù)增加藥量，血糖反而更高，正所謂「矯枉過(guò)正」、「物極必反」。對(duì)于空腹血糖升高的病人，一定要先弄清是「降糖藥用量不足」還是「低血糖后反跳性高血糖」，若屬于后一種情況，則晚間降糖藥用量應(yīng)適當(dāng)減少而不是增加。 ？ 降糖藥種類(lèi)很多，用法各異，使用不當(dāng)，事倍功半。例如，磺脲類(lèi)降糖藥最好于餐前半小時(shí)服用，這樣藥物的作用高峰與餐后血糖高峰恰好同步，從而使降糖效果達(dá)到最佳；拜糖平的主要作用是延緩碳水化合物的吸收，應(yīng)當(dāng)與第一 口飯嚼碎同服，空腹服藥沒(méi)有任何效果。 再如，根據(jù)藥物半衰期的不同，有的藥需一日三次服用，有的每日一次即可。糖適平、美吡達(dá)等降糖藥均屬短效制劑，應(yīng)當(dāng)一日三次餐前服用，如果每日 1～2次口服，則很難使全天的血糖得到滿(mǎn)意控制；而瑞易寧、格列美脲等藥物均屬長(zhǎng)效制劑，每日服用一次即可。 ？ 單一藥物治療在開(kāi)始時(shí)多可奏效，在經(jīng)歷數(shù)年后，常出現(xiàn)藥效降低，血糖逐漸升高現(xiàn)象，此時(shí)應(yīng)及時(shí)采取聯(lián)合用藥方案。但聯(lián)用應(yīng)將兩種或兩種以上作用機(jī)制不同的藥物進(jìn)行聯(lián)用，例如「糖適平 +二甲雙胍」、「諾和龍 +阿卡波糖」等等，這 樣降糖效果更好，而副作用較小。 ？ 由于種種原因，有些患者治療依從性較差，經(jīng)常忘記或遺漏服藥，結(jié)果導(dǎo)致血糖升高、波動(dòng)。不少患者服藥后，血糖降至正常后就停用降糖藥，等到血糖回升到很高時(shí)，再服原先降糖藥的劑量就很難達(dá)到治療目標(biāo)。關(guān)于這一點(diǎn)，臨床醫(yī)生要重點(diǎn)告知：服降糖藥時(shí)，血糖穩(wěn)定在正常，要長(zhǎng)期堅(jiān)持治療，切不可見(jiàn)效就停。 8 ？ 隨著病程的延長(zhǎng)， 2型糖尿病患者的胰島功能將逐漸減退以至完全衰竭。許多降糖藥物（主要指胰島素促泌劑）發(fā)揮藥效的前提是患者尚保留一定的胰島功能，因?yàn)榇祟?lèi)藥物 主要是通過(guò)刺激胰島 b細(xì)胞分泌胰島素發(fā)揮降糖作用的。當(dāng)患者胰島功能?chē)?yán)重降低，這類(lèi)藥物（主要指優(yōu)降糖、美吡達(dá)等磺脲類(lèi)藥物）的作用就會(huì)大打折扣甚至完全失效，致使血糖居高不下。 ？ 「胰島素抵抗」通俗地講就是機(jī)體對(duì)胰島素不敏感，多見(jiàn)于肥胖的 2型糖尿病患者。如果病人存在胰島素抵抗，必須配合使用改善胰島素抵抗的藥物（如雙胍類(lèi)、噻唑烷二酮類(lèi)），單獨(dú)使用胰島素或胰島素促泌劑往往效果欠佳。 ？ 要考慮到患者并存其他疾病，服用的一些藥物具有升糖作用，如糖皮質(zhì)激素、b— 受體 阻滯劑（如心得安）、噻嗪類(lèi)利尿劑（如雙氫克尿噻）、雌激素、甲狀腺激素等等，很容易導(dǎo)致血糖升高失控。 ？ 有些糖尿病患者同時(shí)合并其他內(nèi)分泌疾病，如甲亢、肢端肥大癥（生長(zhǎng)激素分泌過(guò)多）、庫(kù)興氏?。ㄆべ|(zhì)醇分泌過(guò)多）等，這些內(nèi)分泌疾病同樣可以導(dǎo)致血糖升高。 ？ 感染、外傷、手術(shù)、急性心腦卒中、妊娠等應(yīng)激等應(yīng)激因素皆可使糖皮質(zhì)激素、雌激素等升血糖激素分泌增加，削弱了胰島素的降糖作用，從而導(dǎo)致血糖居高不下。對(duì)于某些血糖居高不下的患者，一定要注意排除感染因素，如呼吸道感染、泌 尿道感染、牙周炎等等。 ？ 心理因素對(duì)血糖的影響很大，緊張、焦慮、氣惱、大喜大悲、過(guò)度興奮等情緒變化都會(huì)引起引起交感神經(jīng)興奮，使兒茶酚胺等升糖激素分泌增加，導(dǎo)致血糖升高，因此，保持情緒穩(wěn)定十分重要。另外，生活不規(guī)律，過(guò)度疲勞也會(huì)引起血糖的波動(dòng)。 ？ 9 長(zhǎng)期失眠或熬夜會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)過(guò)度興奮，抑制胰島素分泌，使腎上腺素等升糖激素分泌增加，從而使血糖升高。要告誡糖尿病患者每天需要保證 6～ 8小時(shí)的睡眠時(shí)間。 ？ 臨床發(fā)現(xiàn)：糖尿病患者的血糖常常因季節(jié)變化而波 動(dòng)。每當(dāng)冬季來(lái)臨，病人食量增多，戶(hù)外活動(dòng)減少，加之寒冷刺激促使腎上腺素等胰島素拮抗激素分泌增加，這些因素均可導(dǎo)致血糖升高。 ？ 1型糖尿病主要見(jiàn)于兒童，但目前看來(lái)，成人期發(fā)病的 1型糖尿?。?LADA型糖尿病）也不罕見(jiàn)，由于它的某些癥狀與 2型糖尿病頗為相似（如發(fā)病遲、起病隱匿、病程初期對(duì)口服降糖藥治療有效），再加上目前對(duì)糖尿病自身抗體的檢查尚未普及，因此，常被誤診為 2型糖尿病。這種病人在病程早期，口服降糖藥有效。但因其胰島功能衰竭很快，過(guò)不了多久，病人就會(huì)出現(xiàn)口服降糖藥繼發(fā)失效，導(dǎo)致血糖反 彈。 ？ 定期的血糖監(jiān)測(cè)，有助于了解病情，指導(dǎo)藥物調(diào)整。有些患者并沒(méi)有聽(tīng)從醫(yī)囑而不重視血糖監(jiān)測(cè)，吃藥憑著感覺(jué)走，血糖很難得到良好控制。溝通時(shí)要注意詢(xún)問(wèn)并查看詳細(xì)的血糖監(jiān)測(cè)記錄。 總之，血糖控制是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，哪一個(gè)環(huán)節(jié)出了問(wèn)題，都會(huì)影響對(duì)血糖的控制。但只要找準(zhǔn)原因，對(duì)癥施治，控制好血糖也并非難事。 健康教育在糖尿病護(hù)理中的重要性 20220314 譚曉娟，林潔，戰(zhàn)支總醫(yī)院（解放軍 306醫(yī)院），干部病房 糖尿病是以慢性血糖水平增高為特征的代謝性疾病，其發(fā)病率隨著人們生活水平的 不斷提高，飲食改變和人口老齡化而逐年升高，嚴(yán)重危害了人們的身體健10 康。通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)有效的健康教育，可使患者在疾病狀態(tài)下保持應(yīng)有的健康水平，積極配合治療，控制病情，防止或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展、延長(zhǎng)患者的生命，提高生活質(zhì)量。 (1)心理指導(dǎo)。情緒對(duì)健康和疾病的影響是非常明顯的，保持愉快和樂(lè)觀的心情，就會(huì)有良好的抗病能力。我們通過(guò)與患者交談，了解患者的心理、家庭和社會(huì)等方面的情況，進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)和疾病健康教育。針對(duì)患者的個(gè)體差異，如文化層次、社會(huì)地位、認(rèn)知能力的不同，進(jìn)行恰當(dāng) 的健康教育，以解決患者的情感障礙，樹(shù)立起戰(zhàn)勝疾病的信心，從而使被動(dòng)治療變?yōu)橹鲃?dòng)治療。 (2)飲食指導(dǎo)。對(duì)糖尿病患者來(lái)說(shuō)飲食治療是最基本最重要的治療。合適的飲食治療有利于減輕體重，改善脂肪代謝紊亂和高血壓，所以對(duì)糖尿病患者應(yīng)根據(jù)其標(biāo)準(zhǔn)體重、工作性質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)狀況計(jì)算日所需總熱量。飲食應(yīng)有規(guī)律，定時(shí)定量，少食多餐；宜食各種新鮮清淡蔬菜及豆類(lèi)、低脂、富蛋白、適量纖維素的食物，禁忌食用辛辣刺激性、煎炸食品，避免隨意增減食物，謹(jǐn)防因飲食不當(dāng)而引起血糖不穩(wěn)定。 (3)生活起居指導(dǎo)。為患者制定并實(shí)施有規(guī)律的起居、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、是 糖尿病健康教育的重要內(nèi)容之一。糖尿病患者要慎起居，注意防寒保暖、避免風(fēng)寒侵襲。適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng)和體力勞動(dòng)可以促進(jìn)糖的利用，減輕胰島的負(fù)擔(dān)，同時(shí)可以緩解患者的緊張情緒和心理壓力，使患者保持心情舒暢。糖尿病患者運(yùn)動(dòng)應(yīng)注意：選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)方式，循序漸進(jìn)、持之以恒。要選擇合適的時(shí)間，如飯后 1小時(shí)。運(yùn)動(dòng)方式以散步、游泳、慢跑、騎自行車(chē)、打太極拳等最佳，活動(dòng)時(shí)應(yīng)有人作伴，每天檢查雙腳、穿上非常舒適合腳的鞋襪，以免影響腳部血液循環(huán)，并隨身攜帶糖尿病救助卡、含糖食品以備急用。 (4)血糖的自我監(jiān)測(cè)。血糖水平是判斷糖尿病治 療情況的最直接的指標(biāo)，在住院期間教會(huì)有條件的患者學(xué)會(huì)正確使用便攜式血糖儀，以便經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖水平，可為調(diào)整藥物劑量及飲食提供依據(jù)。血糖監(jiān)測(cè)的時(shí)間包括空腹血糖、餐前血糖、飯后 2小時(shí)血糖、睡前血糖。血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖不超過(guò) ,餐后 2小時(shí)血糖不超過(guò) 。 11 (5)低血糖和酮癥酸中毒的預(yù)防和處理。要告訴患者出現(xiàn)饑餓感、頭暈、心悸、出汗、惡心、嘔吐、呼吸爛蘋(píng)果味時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，平時(shí)要在醫(yī)生指導(dǎo)下正確服用降糖藥，使血糖維持在 ~。如出現(xiàn)低血糖反應(yīng)應(yīng)立即口服糖類(lèi)食物 ，在飲食調(diào)節(jié)中，要合理控制食量，防止飲食不當(dāng)而致血糖過(guò)高或過(guò)低。 (1)因人而異。應(yīng)針對(duì)患者的年齡、性別、職業(yè)、文化背景、風(fēng)俗習(xí)慣、生活特點(diǎn)的差異，而進(jìn)行不同內(nèi)容、不同層次的