【正文】 側(cè) 、 左肩放射或至頸 、 咽或下頜部 。 性質(zhì)： 壓迫感 、 壓榨樣 、 緊縮性 ， 偶伴恐懼 、 瀕死感 持續(xù)時(shí)間： 3～ 5min， 不少于 1min、 不超過(guò) 15min 誘因： 勞力 、 情緒激動(dòng) 、 飽餐 、 寒冷 緩解方法： 休息或含服硝酸甘油后 1～ 2分鐘緩解 臨床表現(xiàn) 體征： ?心率增快 、 血壓升高 、 表情焦慮 、 皮膚冷或出汗 ?第四或第三心音奔馬律 ?暫時(shí)性心尖部收縮期雜音 ， 是乳頭肌缺血以致功能失調(diào)引二尖瓣關(guān)閉不全所致 心絞痛嚴(yán)重度分級(jí) ? Ⅰ 級(jí)： 一般日?；顒?dòng)如走路和登樓不引起心絞痛 ， 心絞痛發(fā)生在劇烈 、 速度快或長(zhǎng)時(shí)間勞力時(shí) ? Ⅱ 級(jí)： 日?；顒?dòng)輕度受限 。 心絞痛發(fā)生在快步 、 登樓 、 飯后 、 冷空氣中行走 、 逆風(fēng)行走或情緒激動(dòng)后活動(dòng) ? Ⅲ 級(jí)： 日?；顒?dòng)明顯受限 。 心絞痛發(fā)生在一般速度行走 100~200m時(shí) 、 登樓一層 . ? Ⅳ 級(jí)： 一切體力活動(dòng)都引起心絞痛 ， 靜息時(shí)可發(fā)生心絞痛 輔助檢查 心電圖： 心肌缺血 —— 相鄰 2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián) ST段下斜型或水平型 下移 ， 發(fā)作間歇恢復(fù)正常 。 靜息心電圖： 多無(wú)異常 發(fā)作時(shí)心電圖： ST段壓低 ≥ ST段抬高 （ 變異型 ） 穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí) ECG V V V6 和 Ⅱ 、 Ⅲ 、 aVF導(dǎo)聯(lián) ST段呈水平型下移 ＞ 輔助檢查 心電圖 負(fù)荷試驗(yàn) 運(yùn)動(dòng)可增加心臟負(fù)擔(dān)以誘發(fā)心肌缺血 ? 心電圖改變主要以 ST段水平型或下斜型 壓低≥ ， 持續(xù) 2分鐘 作為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn) ? 運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心絞痛 ， 硝酸酯能緩解；或收縮血壓下降 ≥ 10mmHg時(shí)均為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn) ? 心肌梗死急性期 、 不穩(wěn)定型心絞痛 、 明顯心衰 ， 嚴(yán)重心律失常者 禁 做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 運(yùn)動(dòng)前 運(yùn)動(dòng)中 運(yùn)動(dòng)后 運(yùn)動(dòng)心電圖 運(yùn)動(dòng)中 V V V5導(dǎo)聯(lián) ST段水平型下移≥續(xù) 2min以上 輔助檢查 動(dòng)態(tài)心電圖： ? ST段水平型或下斜型 壓低 ≥ ，持續(xù) ≥ 1分鐘， 且兩次發(fā)作間隔時(shí)間 ≥ 1分鐘。 ? ST段下移 ≥ ? 缺血發(fā)作總時(shí)間 ≥ 60分鐘 /24小時(shí) ? 缺血發(fā)作 ≥ 6次 /24小時(shí) 輔助檢查 ? 放射性核素檢查： 201TI和 99mTcMIBI心肌灌注顯像 、 血池掃描 ? 胸片： 一般正常 ， 無(wú)特異性 ? UCG： UCG局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常提示冠心病 ? 冠狀動(dòng)脈造影： 診斷和治療 ——“金標(biāo)準(zhǔn) ” ? 管腔直徑減少 70%~75%以上可確診 冠狀動(dòng)脈造影 診 斷 ? 根據(jù)典型的 發(fā)作特點(diǎn) 和 體征 ， 緩解方式 ，結(jié)合誘發(fā)因素 ， 除外 其他原因所致的心絞痛 ， 一般即可建立診斷 ? 典型心電圖改變 ? 發(fā)作不典型者行心電圖負(fù)荷試驗(yàn) ， 或作24小時(shí)的動(dòng)態(tài)心電圖連續(xù)檢測(cè) ? 診斷有困難者可考慮行放射性核素檢查和選擇性冠狀動(dòng)脈造影 心絞痛的分型診斷 ?勞累性心絞痛 ?自發(fā)性心絞痛 ?混和性心絞痛 穩(wěn)定型心絞痛 初發(fā)型心絞痛 惡化型心絞痛 臥位型心絞痛 變異型心絞痛 梗死后心絞痛 急性冠狀動(dòng)脈功能不全 鑒別診斷 ?急性心肌梗死 心電圖中梗死部位的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高并有異常 Q波 。 實(shí)驗(yàn)室檢查血清心肌酶 、 肌紅蛋白 、 肌鈣蛋白 I或 T等增高 。 ?心臟神經(jīng)癥 胸痛短暫的刺痛或持久的隱痛 ， 癥狀多在疲勞之后出現(xiàn) ， 常有心悸疲乏及其他神經(jīng)衰弱的癥狀 ? 鑒別診斷 其他疾病引起心絞痛 主動(dòng)脈瓣狹窄 、 關(guān)閉不全 ， 肥厚型心肌病 ， X綜合征 （ 多見(jiàn)于女性 ， 心電圖負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性 ， 但 冠狀動(dòng)脈造影陰性 且無(wú)冠狀動(dòng)脈痙攣 ） 肋間神經(jīng)痛 、 肋軟骨炎 不典型疼痛： 食管病變 、 膈疝 、 消化性潰瘍 、 腸道疾病等 治 療 原則 ★ 改善冠狀動(dòng)脈病的血供 ★ 減輕心肌的耗氧 ★ 治療動(dòng)脈粥樣硬化 治療 — 發(fā)作期 ? 立即停止體力活動(dòng) ， 必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑 、 吸氧 ? 使用作用快的 硝酸酯制劑 ：硝酸甘油 、 消心痛 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈 → 心肌供血 ↑ 擴(kuò)張周?chē)?→ 減輕心臟前 、 后負(fù)荷 → 心肌氧耗 ↓ ? 對(duì)于嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚性梗阻型心肌病引起的心絞痛 不能 用 硝酸酯類(lèi)藥 。 因?yàn)橄跛狨ブ苿┙档托呐K前負(fù)荷和減少左室容量。能進(jìn)一步增加左室流出道梗阻程度。 治療 — 發(fā)作期 ? 硝酸甘油 ~， 舌下含化 ， 1～ 2分鐘起效 ， 半小時(shí)作用消失 。 可反復(fù) ≤3次 ， 每次間隔 5分鐘 。 ? 硝酸異山梨酯 （ 消心痛 ） 5~10mg， 舌下含化 ， 2～ 5分鐘起效 ， 作用持續(xù) 2～ 3小時(shí) 。 治療 — 緩解期 ? 硝酸酯類(lèi)制劑： 基礎(chǔ)治療 ， 主要擴(kuò)張靜脈 ， 減輕心臟前負(fù)荷 ， 同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用 。 ? β R阻滯劑： HR↓ 、 BP↓ ， 心肌收縮力 ↓→ 心肌氧耗 ↓ —?jiǎng)诹π托慕g痛首選 ? 鈣通道阻滯劑： 抑制心肌收縮力 ， 擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷 → 心肌氧耗 ↓ ；擴(kuò)張冠狀 A→ 增加心肌血供； 當(dāng)對(duì) β R阻滯劑禁忌或嚴(yán)重不良反應(yīng) 、 或變異型心絞痛 首選 ， 長(zhǎng)效制劑 。 美托洛爾 25 ~50mg， 2次 /天。 治療 — 緩解期 ? 抑制血小板聚集： 阿司匹林 75 ~150mg/天 。 ? 抗凝治療： 改善微循環(huán) ， 預(yù)防血栓形成 ? 調(diào)脂治療： 降低 LDL、 TC、 TG， 升高 HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊 ? ACEI制劑 ? 介入治療： PTCA—再通 ? 外科手術(shù)： 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù) （ CABG） 阿司匹林： 抑制 COX ，減少血小板的血栓素 A2(TXA2)的生成，發(fā)揮血小板抑制作用。 但對(duì) ADP受體或血小板糖蛋白（ GP）Ⅱ b/Ⅲ a受體介導(dǎo)的血小板效應(yīng)無(wú)抑制作用。 氯吡格雷： ADP受體拮抗劑 —— 不可逆抑制血小板二磷酸腺苷 (ADP)受體 (P2Y1和 P2Y12),抑制血小板聚集和活化 其它治療 ? 進(jìn)食不應(yīng)過(guò)飽 ? 禁絕煙酒 ? 避免勞累及情緒激動(dòng) ? 針對(duì)各種危險(xiǎn)因素進(jìn)行處理（降壓、控制體重、治療糖尿病） 左冠狀動(dòng)脈前降支近端 95％狹窄 球囊