類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎基本診療路徑-文庫吧
2024-12-22 07:04 本頁面
【正文】 病毒 環(huán)境 —— 一種抗原介導(dǎo) , 多因素參與 的自身免疫病 發(fā)病機(jī)制 免疫紊亂被認(rèn)為是 RA主要發(fā)病機(jī)制 關(guān)節(jié)滑膜特殊成份 體內(nèi)內(nèi)源性物質(zhì) 抗原遞呈細(xì)胞遞呈 T 細(xì)胞活化 細(xì)胞因子如 TNF－ α 、 I L－ 1 IL—6 ， 趨化因子 粘附因子 分 泌 關(guān)節(jié)炎癥 血管炎 自身抗原 RA的細(xì)胞因子失調(diào) IL1 TNFα IFNγ GMCSF IL6 IL15 IL16 IL17 IL18 IL8 等 其 他 IL1Ra sIL1RⅡ sTNFR IL4 IL10 IL11 IL13 mAb to IL6R mAb to TNF IL18BP 前炎癥因子 MMPs TGFβ TIMPs 抗炎因子 TNFα致病機(jī)制 TNFα 內(nèi)皮細(xì)胞 巨噬細(xì)胞 滑膜細(xì)胞 / 軟骨細(xì)胞 軟骨降解 促進(jìn)血管形成 促進(jìn)細(xì)胞浸潤 促炎 增加 CRP 急性時相反應(yīng)產(chǎn)物 ↑ MMP↑ 粘附因子 ↑ VEGF↑ 前炎癥因子 .趨化因子 IL1：前炎癥細(xì)胞因子 I L1 活化單核 / 巨噬細(xì)胞 炎癥 滑膜血管翳形成 軟骨降解 骨重構(gòu) 激活 破骨細(xì)胞 誘導(dǎo)纖維 母細(xì)胞增生 活化軟骨細(xì)胞 IL6與類風(fēng)關(guān)的骨關(guān)節(jié)破壞密切相關(guān) Dayer JM and Choy E. Rheumatology 2022。 49:15。 Smolen J, et al. Nat Rev Drug Disc 2022。 2:473. 滑膜細(xì)胞 破骨細(xì)胞活化 骨再吸收 內(nèi)皮細(xì)胞 VEGF 血管翳形成 關(guān)節(jié)破壞 IL6 MMPs RANKL VEGF = 血管內(nèi)皮生 長 因子 。 MMPs = 基 質(zhì) 金屬蛋白 酶 . IL6 急性期反應(yīng) 貧血 下丘腦 ?垂體 ?腎上腺軸 急性期蛋白 (CRP) 鐵調(diào)素產(chǎn)生 鐵平衡改變 全身性骨質(zhì)疏松 心血管事件風(fēng)險增高 血小板增多 疲勞、情緒 炎癥 Dayer JM and Choy E. Rheumatology 2022。 49:15?24. IL6與類風(fēng)關(guān)的全身系統(tǒng)癥狀密切相關(guān) RA 的病理改變 基本病理改變是 滑膜炎 ? 急性期－滑膜表現(xiàn)為滲出、細(xì)胞浸潤、 滑膜下層小血管擴(kuò)張 ? 慢性期－滑膜變得肥厚、增生，血管翳 形成，侵犯關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下 骨，韌帶、肌腱損傷，最終關(guān) 節(jié)畸形和功能喪失 RA 的臨床表現(xiàn) 〈 1〉 關(guān)節(jié)表現(xiàn)： ? 受累關(guān)節(jié)：掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、腕、 肘、肩、膝關(guān)節(jié)多見 ? 關(guān) 節(jié) 炎：對稱性，持續(xù)性腫脹和壓痛， 晨僵時間＞ 1小時， 95％患者出 現(xiàn)晨僵 ? 關(guān)節(jié)畸形：晚期關(guān)節(jié)畸形、強(qiáng)直、半脫位、 “ 天鵝頸 ” 樣改變、關(guān)節(jié)失去功能 骶髂關(guān)節(jié) 髖關(guān)節(jié) 顳下頜關(guān)節(jié) 頸關(guān)節(jié) 胸鎖關(guān)節(jié) 肩關(guān)節(jié) 肘關(guān)節(jié) 腕關(guān)節(jié) 掌指關(guān)節(jié) 近端指間關(guān)節(jié) 膝關(guān)節(jié) 跖趾關(guān)節(jié) 踝關(guān)節(jié) 跟距關(guān)節(jié) 掌趾關(guān)節(jié) 早期常累及的關(guān)節(jié) 晚期受影響的關(guān)節(jié) 通常侵犯的關(guān)節(jié) RA 的臨床表現(xiàn) 〈 2〉 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)： ? 類風(fēng)濕結(jié)節(jié) ? 心血管：血管炎、心包炎 ? 肺臟：肺內(nèi)結(jié)節(jié)、肺間質(zhì)纖維化、胸膜炎、肺 A高壓 ? 眼睛：鞏膜炎 ? 神經(jīng)病變：外周神經(jīng)病變 ? 皮膚：潰瘍 ? 血液系統(tǒng)：粒細(xì)胞缺乏（ Felty′s 綜合征） ? 肝腎：淀粉樣改變，肝酶升高 RA RA的幾種發(fā)展期形式 RA病情進(jìn)展的一般規(guī)律 炎癥 影像學(xué) 致殘 疾病病程 (年 ) 早期 0 5 10 15 20 25 30 169。 ACR 中期 晚期 Kirwan JR. J Rheumatol. 2022。28:881886. 嚴(yán)重程度 (任意單位) 60%90%患者病程呈進(jìn)展性 對于每個關(guān)節(jié)來講，有早、中、晚期。注意每個關(guān)節(jié)的治療窗口 RA的實(shí)驗(yàn)室檢查 必檢項(xiàng)目 ? （ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)； ? （ 2）肝腎功能、血脂、電解質(zhì)； ? （ 3） RF（類風(fēng)濕因子）、抗 CCP、ANA（抗核抗體）、 CRP、 ESR（注：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫不能檢查的可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院完成有關(guān)檢查）； ? （ 4） X線雙手正位片、胸片； ? （ 5）心電圖、腹部 B超。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的化驗(yàn)檢查 RA的實(shí)驗(yàn)室檢查（ 1） 自身抗體 類風(fēng)濕因子、 CCP抗體、 RA33抗體 免疫球蛋白相關(guān)化驗(yàn) 血沉、 IgG、 IgA、 IgM， CIC，蛋白電泳 常規(guī)檢查 血常規(guī)、尿常規(guī)、肝 /腎功能 遺傳標(biāo)記 HLADR4/DR1 RA的 “ 傳統(tǒng) ” 化驗(yàn) RA的實(shí)驗(yàn)室檢查（ 2） 項(xiàng)目 陽性率 ? RF 5070% ? 血沉 92% ? 抗 “ O” 75% ? CRP增高
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