惡性心律失常治療經(jīng)驗-文庫吧
2024-12-22 04:17 本頁面
【正文】 楊艷敏，朱俊，宋有城等 .中國起搏與電生理雜志 . 2022， 15： 15 合并器質(zhì)性心臟病的反復發(fā)作 VT和 /或 VF患者 56例，冠心病、陳舊心肌梗死 42例、心肌病 13例、先心病 1例。左室射血分數(shù)177。 %（ 23～ 48%） 靜脈胺碘酮的療效 ? 結果： 第一個 24小時用藥劑量 靜脈用量 1 5 8 6 . 5 177。 3 1 6 . 8 （ 700 ～ 2 9 9 0 ）口服用量 713 177。 2 0 8 （ 6 0 0 ～ 1 2 0 0 ）總量 2205 177。 3 6 8 . 4 （ 1 4 1 0 ～ 3810 ） 靜脈用藥時間 4 . 5 177。 2 . 6 ( 1 ～ 1 1 ) 天靜脈胺碘酮的療效 ? 療效： 時間 療效 24h 內(nèi) % （ 31/56 例） 48h 內(nèi) % （ 39/56 例） 72h 內(nèi) % （ 42/56 例） 96h 內(nèi) 8 0 . 3 % ( 4 5 / 5 6 例 ) 168h 內(nèi) 8 % ( 4 7 /56 例 ) 240h 內(nèi) 8 % ( 4 8 /56 例 ) 靜脈胺碘酮的療效 用藥前后心電圖各參數(shù)變化表 類別 心率 （次 / 分） PR 間期 （ ms ） QRS 間期 （ ms ） QTc 間期 （ ms ） 用藥前 177。 163 177。 48 109 177。 49 421 177。 128 用藥后 177。 * 164 177。 51 107 177。 44 426 177。 137 為竇性心律時的心率 * 為用藥后心率與藥前比較有顯著性差異 靜脈胺碘酮的療效 不良反應 癥狀 例數(shù) 竇性心動過緩 3 房室傳導阻滯 2 靜脈炎 12 病 例 ? 病例：男， 40歲，體重 100kg。 ? 因突然胸痛診急性廣泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治療未成功。 ? 癥狀發(fā)作 3天后突然心悸，隨即意識喪失，心電圖監(jiān)測示持續(xù)單形室速，頻率 220次 /分，立即電轉(zhuǎn)復成功。隨即給利多卡因負荷加靜滴，仍有反復發(fā)作，需反復電轉(zhuǎn)復。 ? 3小時后改用胺碘酮， 3mg/kg靜注后以 ，情況未見好轉(zhuǎn)，但堅持用藥，曾試行減少靜脈維持量但因室速反復發(fā)作而恢復 ，并反復推注胺碘酮共 9mg/kg。 ? 第一天共電轉(zhuǎn)復達五十余次，胺碘酮用量共 2880mg。 病 例 ? 第二天開始口服胺碘酮 tid。 ? 鑒于仍有發(fā)作，從第二天開始同時加用利多卡因 1mg/分。并于第三天加口服美托洛爾 tid。 ? 靜脈胺碘酮于開始使用第四天開始減量，但仍需 1mg/分。靜脈胺碘酮共用 20天，其中有 10 天與利多卡因同用。 ? 口服胺碘酮 tid共用了 10天后逐漸減量。美托洛爾逐漸加量至 50mg bid。以后室速發(fā)作有所減少，頻率逐漸減慢至 140次 /分，患者僅感心悸，不伴有意識喪失。 ? 室速在發(fā)作后 20天完全控制，期間共電轉(zhuǎn)復達 700次。 ? 以后口服胺碘酮 ，美托洛爾 50mg bid。 ? 患者于發(fā)病后 3個月接受冠狀動脈造影，示前降支單支病變，起始部完全阻塞，室壁瘤形成。接受室壁瘤切除術后服藥至今，無室速發(fā)作。 關于急診治療的目標 ? 兩個治療的目標： —— 終止發(fā)作 —— 預防發(fā)作 ? 要用積極的終止發(fā)作來換取預防發(fā)作的機會，不能讓發(fā)作時間延長造成血流動力學的惡化 ? 終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電轉(zhuǎn)復，少數(shù)病例可用快速心室刺激 關于急診治療的目標 ? 在急性期預防發(fā)作目前基本是靠藥物。急診應用的抗心律失常藥，有終止發(fā)作的可能，但更多的意義是建立預防 ? 藥物發(fā)揮預防作用有一定的時間，特別是胺碘酮，可能需要幾小時甚至幾天的時間。在這個過程中，必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，等待預防作用的出現(xiàn) ? 在這一過程中，要注意病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素，要盡可能糾正其他內(nèi)環(huán)境的紊亂 關于終止發(fā)作 ? 根據(jù)目前國際心肺復蘇指南，凡血流動力學不穩(wěn)定的心律失常一律應該使用電復律，無效者可用藥物改善電治療的效果。可以應用胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因和鎂劑 ? 血流動力學穩(wěn)定者可考慮先使用藥物。 —— 文獻報告的各種藥物終止室速的療效不一，與觀察對象、用藥方法、劑量不同有很大關系 —— 不能保證哪一種藥物能肯定有效，不能把希望完全寄托在藥物終止發(fā)作上 —— 可以試用一種藥物，如果無效，盡快使用電復律 ? 反復試用多種藥物有以下缺點： —— 藥物的治療作用并不一定協(xié)同 —— 不良作用可能協(xié)同，尤其是對心功能和傳導系統(tǒng)的抑制 —— 室速持續(xù)時間延長造成血流動力學的惡化 關于終止發(fā)作 ? 關于反復電轉(zhuǎn)復是否可造成心肌損害，盡管心肌酶高，但肌鈣蛋白一般并不升高 ? 現(xiàn)在的觀點認為，所謂心肌酶的升高，實際是胸大肌等骨骼肌的損傷 ? 在需要時，不要過多地
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