室性心律失常的治療羅明-文庫吧
2024-12-22 02:59 本頁面
【正文】 ? 其他藥物 ——許多已經(jīng)上市的藥物有延長心室復(fù)極的作用，可能造成危及生命的快速室性心律失常 ——某些患者對這些藥物在常規(guī)劑量下延長 QT的作用特別敏感 ——促心律失常作用更常見于過量服藥，腎臟疾病和藥物相互作用造成的藥物血濃度增高 抗心律失常藥物 ? β－阻滯劑 ——無論是否合并心功能不全的各種心臟病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，減少 SCD ——安全，有效，可以作為抗心律失常藥物治療的基石 抗心律失常藥物 ? 胺碘酮： ——薈萃（ ATMA)分析顯示，胺碘酮減少了陳舊心 肌梗死或非缺血性的擴張性心肌病導(dǎo)致的左室 功能不全患者的心源性猝死 ——多數(shù)研究顯示與安慰劑相比沒有明顯的獲 益 ,SCD –HeFT 試驗中胺碘酮和安慰劑相比較 沒有生存獲益 ——胺碘酮可以作為某些特殊情況下的治療選擇 抗心律失常藥物 ? 索他洛爾 ——有抑制室性心律失常的作用 ——致心律失常作用更強，應(yīng)用索他洛爾的患者中 24%出現(xiàn)更嚴重的室性心律失常 ——沒有明顯的改善生存的作用 抗心律失常藥物可能應(yīng)用的特殊情況 ? 胺碘酮可以作為某些特殊情況下的治療選擇 ? 胺碘酮加 β－阻滯劑可能使生存改善 ? 胺碘酮，索他洛爾，可以減少 ICD放電 ? 伴有室性快速心律失常，沒有達到安裝 ICD 標準的患者， β 阻滯劑是一線治療藥物，如果達到最大治療劑量還是無效，在監(jiān)測副作用的情況下試用胺碘酮或索他洛爾 抗心律失常藥物可能應(yīng)用的特殊情況 ? 安裝了 ICD，近期反復(fù)出現(xiàn)室速或室顫，頻繁 ICD 電擊的患者 ——需要加用抗心律失常藥物和 /或?qū)Ч芟谥委? ——索他洛爾可以抑制房性和室性心律失常，嚴重的左室功能減退和明顯的心力衰竭的患者應(yīng)該避免使用 ——β－阻滯劑聯(lián)合胺碘酮可作為選擇之一，胺碘酮聯(lián)合 β 阻滯劑比索他洛爾更適于作為電風(fēng)暴一線治療 抗心律失常藥物可能應(yīng)用的特殊情況 ? 安裝了 ICD，陣發(fā)性或持續(xù)性伴快室率的房顫， ICD 誤放電的患者 ——β阻滯劑和 /或鈣通道拮抗劑 ——如果其他治療有禁忌、不能耐受或無效，可以應(yīng)用胺碘酮控制心室率 ——藥物治療無效時可能需要消融房室結(jié) 無器質(zhì)性心臟病的室性早搏 良性室性早搏的確定： ? 應(yīng)該避免將器質(zhì)性心臟病漏診的情況 ? 目前存在的更明顯的問題是將這種早搏作為器質(zhì)性心臟病的診斷根據(jù) 。 ? 年輕人中往往被診為心肌炎 ， 老年人常被診為冠心病 ? 室性早搏確實可以與某些心血管系統(tǒng)的疾病并存 ， 但互相之間卻沒有因果關(guān)系 ? 醫(yī)生應(yīng)當進行詳細的工作以確定早搏是否屬于良性 。 無器質(zhì)性心臟病的室性早搏 ? 首先要使患者明了早搏的良性本質(zhì) ， 打消其各種顧慮 ，進行心理治療 ， ? 從預(yù)后角度不支持抗心律失常藥物治療 ? 對癥狀明顯而一時無法耐受者 ， 可以首選 β 受體阻滯劑 ? 可短時間應(yīng)用抗心律失常藥 ， 可選 Ib類 （ 如美西律 ） 和Ic類 （ 如普羅帕酮 ） 以緩解癥狀 ， 以利患者逐漸適應(yīng)和耐受 ? 不宜選用 Ia類或 III類藥物 ? 盡量不要用數(shù)早搏或 Holter的方法來評價所謂的 “ 治療效果 ” 無器質(zhì)性心臟病的室速 ? 發(fā)作時的治療： ——對起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米 、 普羅帕酮 、 β阻滯劑 、 或利多卡因 。頑固者也可用電轉(zhuǎn)復(fù)或心室快速刺激終止 ——對左室特發(fā)性室速 ， 首選維拉帕米靜脈注射 ， 普羅帕酮也有效 ——持續(xù)發(fā)作時間過長且有血流動力學(xué)改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù) 無器質(zhì)性心臟病的室速 ? 預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物治療： ——對右室流出道室速 ， β阻滯劑 ， 維拉帕米和地爾硫卓 。 如果無效 ， 可換用 Ic類 （ 如普羅帕酮 、 氟卡尼 ） 或 Ia類 （ 如普魯卡因胺 ， 奎尼丁 ） 藥物 ， 胺碘酮和索他洛爾的有效率為 50%左右 ——對左室特發(fā)性室速 ， 可選用維拉帕米 ，160320mg/天 ——特發(fā)性室速 （ 右室流出道和左室分支性 ）可用射頻消融根治 ， 成功率很高 室性心律失常的治療目標 ? 一級預(yù)防 有危險因素但尚未有致命的快速室性心律失常發(fā)作 ? 二級預(yù)防 已有威脅生命的室性心律失常史 有器質(zhì)性心臟病的室性早博 ? 基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù) ? 注意尋找有無造成早搏的誘因 ? 心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過度興奮，腎素 血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險增加。 β受體阻滯劑已證實有效 ,轉(zhuǎn)換酶抑制劑也可能有效 ? 一般不要使用 I類抗心律失常藥，如果早博很多，或有多
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