【正文】 外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，外周血出現(xiàn)幼稚紅細(xì)胞及嗜多色 性點(diǎn)彩紅細(xì)胞 (2) 骨髓紅細(xì)胞系增生旺盛，粒紅比例降低或倒置 二 .進(jìn)一步確定溶血性貧血的病因 ? 先天遺傳性溶血性貧血的診斷 病史：了解發(fā)病及病程進(jìn)展特點(diǎn)，家族史。 體征：多有肝脾腫大 血象：血涂片檢查紅細(xì)胞形態(tài)，注意有無球形紅細(xì)胞、橢圓形紅 細(xì)胞、口形紅細(xì)胞、靶形紅細(xì)胞及其數(shù)量，有無 Heinz小 體的紅細(xì)胞。 紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)及自溶試驗(yàn) 紅細(xì)胞酶活性測定 血紅蛋白電泳：有助于診斷地中海貧血和其他血紅蛋白病 其他異常血紅蛋白病的試驗(yàn)：如異丙醇試驗(yàn) 、 變性珠蛋白小體生 成率 、 血紅蛋白結(jié)構(gòu)分析等。 紅細(xì)胞脆性及自溶試驗(yàn) 病 癥 脆性試驗(yàn) 自溶試驗(yàn) 新鮮標(biāo)本 孵育后 加葡萄糖 加 ATP G6PD缺乏癥 正常 正常 不完全糾正 不完全糾正 PK缺陷癥 正常 增高 不糾正 不完全糾正 地中海貧血 降低 降低 球形紅細(xì)胞增多癥 輕度升高 明顯升高 完全糾正 完全糾正 ? 后天獲得性溶血性貧血的診斷 1. 病史 : 了解發(fā)病誘因，如感染、藥物、輸血 史等 2. 實(shí)驗(yàn)室檢查 : Coombs 試驗(yàn)， 酸、熱、糖水試驗(yàn)等。 處理 ? 去除病因 G6PD缺乏病人應(yīng)避免應(yīng)用氧化性藥物、食用蠶豆等。對自身 免疫性溶血性貧血應(yīng)積極控制感染。 ? 輸血 為急性溶血性貧血及慢性溶血性貧血發(fā)生再障危象或溶血危象 時(shí)的重要急救措施。但對自身免疫性溶血性貧血應(yīng)慎用，應(yīng)用 不當(dāng)可使溶血加重。 ? 腎上腺皮質(zhì)激素 適用于溫抗體型自身免疫性溶血性貧血 ? 脾切除 主要用于遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥及其他類型的溶血性貧血 （如地中海貧血 、自身免疫性溶血性貧血等 ）有切脾適應(yīng)癥者。 患兒年齡一般應(yīng)大于 4歲。 遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥 遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥（ hereditary spherocytosis， HS）是因紅細(xì)胞膜有先天性缺陷，導(dǎo)致膜表面積減少，紅細(xì)胞變?yōu)榍蛐味鸬娜苎载氀?。其臨床特點(diǎn)為慢性溶血過程而有急性發(fā)作的溶血性貧血和黃疸，在循環(huán)血液中球形紅細(xì)胞增多，紅細(xì)胞滲透脆性增高，脾腫大。 病因和發(fā)病機(jī)理 本病的遺傳方式為常染色體顯性遺傳，其 異?；蛭挥诘?8或 12號染色體上。但有約 15 20%患者無家族史，可能與基因突變有關(guān)。 本病患者紅細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)異常是導(dǎo)致紅細(xì)胞 球形變和溶血的根本原因，其結(jié)構(gòu)異常表現(xiàn)在： (1) 膜收縮蛋白缺乏 (2) 膜收縮蛋白與區(qū)帶 (3) 膜收縮蛋白與區(qū)帶 (4) 紅細(xì)胞蛋白激酶缺乏，收縮蛋白磷酸化減弱 (5) 其他分子病變 :如區(qū)帶 、區(qū)帶 病因和發(fā)病機(jī)理 膜收縮蛋白缺乏、膜骨架蛋白各組分之間或膜骨架蛋白與膜之間的結(jié)合缺陷 → 膜的穩(wěn)定性↓→ RBC膜易成塊碎裂脫落 → 膜面積 ↓ ， RBC 表面積 /體積 ↓→ RBC變成球形 → RBC變形能力↓→ 循環(huán)中易受機(jī)械損傷而破壞，單核 吞噬細(xì)胞吞噬。 臨床表現(xiàn) 貧血 黃疸 肝脾腫大 其他 實(shí)驗(yàn)室檢查 ? 血象： 小球形紅細(xì)胞本病血液形態(tài)的主要特征，球形 紅細(xì)胞增多，約占紅細(xì)胞的 20%40%。網(wǎng)織紅 細(xì)胞增多，常達(dá) 5%20%。 ? 骨髓象： 呈增生性貧血象。 ? 紅細(xì)胞滲透脆性增高： 多數(shù)患者紅細(xì)胞在 % 之間開始溶血， %完全溶血。孵育后脆性 明顯增高。 ? 自身溶血試驗(yàn)和糾正試驗(yàn) : 溶血度大于 5%，加入葡萄 糖或 ATP可抑制溶血。 ? 紅細(xì)胞膜蛋白分析 圖 1 HS血片 圖 2 正常血片 診斷 ? 常染色體顯性遺傳的先天性溶血性貧血。 ? 基本缺陷在患者 RBC內(nèi)部，給患者輸入正常人RBC，其存活期正常。 ? 外周血小球形紅細(xì)胞增多和 RBC滲透脆性增高。 ? 自溶試驗(yàn)（ 48小時(shí)）：溶血大于 5%，加葡萄糖或 ATP可以減輕。 ? 脾切除療效佳。 圖 3 HE血片 圖 4 HSt血片 紅細(xì)胞葡萄糖 6磷酸脫氫酶缺乏癥 紅細(xì)胞葡萄糖 6磷酸脫氫酶（ glucose6phosphate dehydrogenase， G6PD）是紅細(xì)胞磷酸戊糖旁路代謝中的一種關(guān)鍵酶， G6PD缺乏癥是指 G6PD活性降低和 /或酶性質(zhì)改變導(dǎo)致的以溶血為主要表現(xiàn)的疾病，它是人類最常見的遺傳代謝性疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)全球有四億以上的人有 G6PD缺乏。在我國本病主要分布在長江以南各省（以廣東、廣西、四川、云南等省發(fā)病率較高），北方各省則比較少見。 病因 本病的遺傳方式為 X性聯(lián)不完全顯性遺傳。G6PD基因位于 X染色體長臂 2區(qū) 8帶（ Xq28），紅細(xì)胞G6PD缺乏癥系由于 G6PD基因突變所致。男性半合子和女性純合子因 G6PD活性缺乏或嚴(yán)重降低而發(fā)病，女性雜合子因 G6PD活性有不同程度的降低而出現(xiàn)不同的表現(xiàn)。 發(fā)病機(jī)理 ? 在紅細(xì)胞磷酸戊糖旁路的代謝中， G6PD使氧化型輔酶 Ⅱ （ NADP）還原為還原型輔酶 Ⅱ （ NADPH）。NADPH能維持體內(nèi)過氧化氫酶（ Cat）的抗氧化活性，并使紅細(xì)胞內(nèi)的氧化型谷胱甘肽（ GSSG）還原為還原型谷胱甘肽（ GSH）。 GSH能維持血紅蛋白以及其他酶類中的硫氫基（ SH）免受氧化損害，起著保護(hù)紅細(xì)胞的作用。 ? 由于 G6PD缺乏， NADPH生成不足，導(dǎo)致紅細(xì)胞內(nèi) GSH及 Cat含量不足，由氧化性藥物等外因作用所形成的 H2O2不能迅速還原，過多的 H2O2氧化紅細(xì)胞含硫氫基（ SH）的膜蛋白和酶蛋白并使之滅活，使紅細(xì)胞膜發(fā)生改變。 臨床表現(xiàn) 大多數(shù) G6PD缺乏者無臨床表現(xiàn)。有溶血的患者與一般溶血性疾病的臨床表現(xiàn)大致相同。根據(jù)有無誘因和誘因的性質(zhì)不同， G6PD缺乏癥可分為以下五種臨床類型。