【正文】 偶有發(fā)生 常有發(fā)生，易緩解 常有發(fā)生，不易緩解 血 燥 證 鱗屑程度 表面無(wú)鱗屑可見(jiàn) 部分皮損表面上覆有鱗屑，以細(xì)微的鱗屑為主 大多數(shù)皮損表面完全或不完全覆有鱗屑，鱗屑呈片狀 幾乎全部皮損表面覆有鱗屑，鱗屑較厚呈層 瘙癢程度 無(wú)瘙癢 輕度瘙癢 瘙癢輕，少量搔抓但不影響睡眠 瘙癢嚴(yán)重，多數(shù)搔抓影響睡眠 口干舌燥程度 無(wú)癥狀 輕度口干 常有發(fā)生，易緩解 常有發(fā)生，不易緩解 血 瘀 證 皮疹顏色 無(wú)紅斑可見(jiàn) 呈淡紅色 深紅色 暗紅色 皮疹 浸潤(rùn)程度 皮損與正常皮膚平齊 皮損輕微高于正常皮膚表面。 中等度隆起，斑塊的邊緣為圓或斜坡形 皮損高 度增厚，隆起極為明顯 瘙癢程度 無(wú)瘙癢 輕度瘙癢 瘙癢輕，少量搔抓但不影響睡眠 瘙癢嚴(yán)重，多數(shù)搔抓影響睡眠 舌下絡(luò)脈 不明顯 曲張，青紫偶見(jiàn) 曲張，青紫較著 曲張粗脹，紫黑 8 蛇串瘡（帶狀皰疹）診療方案 一、診斷 （一）疾病診斷 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》 (ZY/)。 （ 1）皮損多為綠豆大小的水皰，簇集成群，皰壁較緊張，基底色紅，常單側(cè)分布，排列成帶狀。嚴(yán)重者，皮損可表現(xiàn)為出血性，或可見(jiàn)壞疽性損害。皮 損發(fā)于頭面部者，病情往往較重。 （ 2）皮疹出現(xiàn)前，常先有皮膚刺痛或灼熱感，可伴有周身輕度不適、發(fā)熱。 （ 3）自覺(jué)疼痛明顯，可有難以忍受的劇痛或皮疹消退后遺疼痛。 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床診療指南－皮膚病與性病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社， 2020 年）。 （ 1）發(fā)疹前可有疲倦、低熱、全身不適、食欲不振等前驅(qū)癥狀。 （ 2）患處有神經(jīng)痛，皮膚感覺(jué)過(guò)敏。 （ 3）好發(fā)部位是肋間神經(jīng)、三叉神經(jīng)、臂叢神經(jīng)及坐骨神經(jīng)支配區(qū)域的皮膚。 （ 4）皮疹為紅斑上簇集性粟粒至綠豆大水皰，皰液常澄清。 （ 5）皮疹常單側(cè)分布 ，一般不超過(guò)軀體中線。 （ 6）病程有自限性，約 2～ 3 周，愈后可留色素改變，發(fā)生壞死潰瘍者可留瘢痕。 （ 7）頭面部帶狀皰疹可累及眼耳部，引起皰疹性角膜結(jié)膜炎或面癱等。 （二）證候診斷 肝經(jīng)郁熱證：常見(jiàn)于本病的急性期。皮損鮮紅，皰壁緊張，灼熱刺痛，口苦咽干，煩躁易怒，大便干或小便黃。舌質(zhì)紅，舌苔薄黃或黃厚，脈弦滑數(shù)。 脾虛濕蘊(yùn)證：皮損顏色較淡，皰壁松弛，伴疼痛，口不渴，食少腹脹，大便時(shí)溏。舌質(zhì)淡，舌苔白或白膩，脈沉緩或滑。 氣滯血瘀證：常見(jiàn)于后遺神經(jīng)痛期。皮疹消退后局部疼痛不止。舌質(zhì)暗有瘀斑，苔白， 脈弦細(xì)。 9 二、治療方案 （一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥 肝經(jīng)郁熱證 治法：清利濕熱，解毒止痛。 推薦方藥：龍膽瀉肝湯加減，炒龍膽草、梔子、黃芩、生地、大青葉、生甘草、澤瀉、延胡索、車(chē)前子、柴胡、當(dāng)歸等。 中成藥：龍膽瀉肝丸、清開(kāi)靈口服液（顆粒）、板藍(lán)根顆粒等。 脾虛濕蘊(yùn)證 治法：健脾利濕，佐以解毒。 推薦方藥：除濕胃苓湯加減，白術(shù)、厚樸、炒苡仁、陳皮、茯苓、板藍(lán)根、延胡索、車(chē)前子、澤瀉、生甘草等。 以上二型加減：發(fā)于頭面部者，可選加荊芥、防風(fēng)、薄荷、連翹、大青葉等；發(fā)于上肢者，可加片姜黃；發(fā)于胸 部者，可加瓜蔞；發(fā)于腹部者，可加陳皮、厚樸；發(fā)于下腹部者，可加川楝子；發(fā)于下肢者，可加牛膝；水皰呈血性者，可加丹皮、白茅根；繼發(fā)感染者，可加金銀花、蒲公英；大便秘結(jié)者，可加川大黃；年老體虛者，可加黃芪。 氣滯血瘀證 治法：行氣活血，消解余毒。 推薦方藥：活血散瘀湯加減，雞血藤、鬼箭羽、紅花、桃仁、延胡索、川楝子、木香、陳皮、絲瓜絡(luò)、忍冬藤等。 加減：余毒未清的加黃芩、板藍(lán)根；體實(shí)者加大黃破瘀；年老體弱者加黃芪、太子參以扶助正氣；陰虛者加元參、麥冬、龜板、白芍、當(dāng)歸；睡眠欠安者，給予生牡蠣、首烏藤；疼痛甚 者，加全蝎、地龍。 中成藥：血府逐瘀丸（膠囊）、元胡止痛膠囊、大黃蟄蟲(chóng)丸、西黃丸、活血痛脈膠囊等。 我科自制成藥蛇串瘡?fù)瑁? 用于水皰消褪，局部疼痛不止，皮色暗紅，灰褐色或色素沉著，疼痛以夜間或陰雨天加重為特征的帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。 柴胡 10g 當(dāng)歸 15g 白芍 15g 郁金 15g 10 香附 15g 延胡索 15g 川楝子 15g 桃仁 12g 紅花 10g 生地 15g 川芎 10g 陳皮 15g 枳殼 12g 黃芪 30g 黨參（或西洋參） 10g 本方以柴胡疏肝散合桃紅四物湯加減而來(lái)。功用理氣活血、通絡(luò) 止痛，主治帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，特別是老年患者后遺神經(jīng)痛。方中柴胡、枳殼、陳皮、香附疏肝解郁理氣，當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎養(yǎng)血活血，延胡索、川楝子行氣止痛，諸藥相合重在理氣活血止痛，故用于皮疹消褪后帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。特別是老體弱，氣血不足，循行不暢，而我科合理運(yùn)用黃芪、西洋參能補(bǔ)益氣血，扶正固本，收到非常滿(mǎn)意的效果。 （二）外治法 清創(chuàng)：水皰、大皰給予抽吸皰液，膿皰給予清創(chuàng)處理。 中藥濕敷：紅斑、水皰、滲出皮疹給予清熱解毒中藥煎水濕敷。 馬齒莧外敷患處： 馬齒莧 60g(鮮品 250g)。洗凈加水 2 公斤煎 煮 20 分鐘 (鮮品 10 分鐘 )，棄渣。用時(shí)取凈紗布 6～ 7 層浸藥水濕敷患處。每日 2～ 3 次，每次 20～ 40分鐘。功能清熱利濕。（亦可采用 新鮮馬齒莧適量，將上藥搗爛后外敷患處，每日 2 次）。 中藥散劑：水皰、糜爛、滲出皮損處外用清熱解毒之中藥散劑直接外涂，或以中藥油調(diào)敷，或外用濕潤(rùn)燒傷膏。 中藥油劑或軟膏：干燥皮損外用中藥油或濕潤(rùn)燒傷膏。 （三）針灸治療 刺絡(luò)拔罐：發(fā)病初期，用三棱針在至陽(yáng)穴或阿是穴或龍頭、龍尾點(diǎn)刺放血，當(dāng)即用玻璃火罐采用閃火法將其置于皮疹處，隔日 1 次，連續(xù)治療 3～ 5次。 循經(jīng)取穴：用 于帶狀皰疹后期及后遺神經(jīng)痛。常規(guī)消毒后，在皮損發(fā)病部位相應(yīng)經(jīng)絡(luò)取穴針刺，針刺入后留針半小時(shí)，每日 1次。 火針療法：取局部阿是穴。局部酒精常規(guī)消毒，將中粗火針燒紅燒透后，速刺法，點(diǎn)刺皰疹的頭、中、尾部。不留針，深度 23分?；蚩杉尤牖鸸抟匀コ傺?。較大水皰可用火針點(diǎn)破，使液體流出。復(fù)以干棉球擦拭。每周 23 次， 5 11 次為一療程。 至陽(yáng)穴埋元利針?lè)ǎ哼m用于帶狀皰疹急性期疼痛的患者，證候?qū)儆诟谓?jīng)郁熱證；疼痛為中度痛、持續(xù) 1小時(shí)以上；皰疹及疼痛發(fā)生在頸項(xiàng)、軀干及四肢者。采用元利針于脊柱呈現(xiàn) 15176。角向下平刺刺入至 陽(yáng)穴，而后于脊柱平行向下送針至針柄處止，再用橡皮膏固定針柄以防滑出。 還可根據(jù)病情選用熱敏灸、鉤活術(shù)、蜂針、穴位注射等治療。 （四）其他療法：根據(jù)病情選用紅外線照射、激光、微波、ＵＶＢ、紅光照射、頻譜、磁療等療法，以及光電治療儀、數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀等治療儀進(jìn)行治療。 （五）護(hù)理：辨證施護(hù)及健康宣教。 睡眠要充足，保持大便通暢，保持局部皮膚清潔、干燥，勤換衣褲，防止感染。病室應(yīng)避免直接當(dāng)風(fēng)，防止感受風(fēng)邪。 保持良好的精神狀態(tài)，情緒開(kāi)朗、心氣調(diào)和，并忌惱怒。保證充足睡眠。 ，多吃水果蔬菜， 忌辛辣刺激、膏粱厚味之品，少食煎烤、油炸食物，禁煙酒。保持大便通暢。 加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。 三、療效評(píng)價(jià) （一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈：皮疹結(jié)痂，疼痛消失， n≥ 95%。 顯效：皮疹大部分結(jié)痂，疼痛明顯減輕， n≥ 70%。 有效：皮疹部分結(jié)痂，疼痛減輕， 30%≤ n＜ 70%。 無(wú)效：癥狀基本無(wú)變化， n＜ 30%。 采用尼莫地平法計(jì)算： 療效指數(shù)（ n） = 療前積分 － 療后積分 100％ 療前積分 （二）評(píng)價(jià)方法 時(shí)間指標(biāo)： 新丘皰疹 /水皰停止出現(xiàn)時(shí)間 (無(wú)新水皰出現(xiàn)的時(shí)間 )、丘皰疹/水皰完全消退時(shí)間、開(kāi)始結(jié)痂時(shí)間、全部結(jié)痂時(shí)間、開(kāi)始脫痂時(shí)間、全部脫痂 12 時(shí)間、疼痛開(kāi)始減輕時(shí)間、疼痛完全消失時(shí)間。 癥狀指標(biāo) （ 1）丘皰疹 /水皰 0分：無(wú)丘皰疹 /水皰。 1分：丘皰疹 /水皰數(shù)目＜ 25 個(gè)。 2分：丘皰疹 /水皰 25～ 50 個(gè)。 3分：丘皰疹 /水皰＞ 50個(gè)。 （ 2）糜爛 0分：無(wú)糜爛。 1分： 1～ 3 處糜爛，或糜爛直徑＜ 5mm。 2分： 4～ 6 出糜爛，或糜爛直徑 5～ 10mm，中度滲出。 3分：＞ 6 處糜爛，或糜爛直徑＞ 10mm，重度滲出。 （ 3） 紅斑 /水腫 0分：正常膚色。 1分：皮膚淡紅。 2分：皮膚潮紅，中度腫脹。 3分：明顯的潮紅、腫脹。 （ 4）疼痛程度：采用視覺(jué)模擬尺度評(píng)分法 (Vsual Analogue Scale ， VAS)，即以長(zhǎng)度為 10 cm 的標(biāo)尺兩端 (010，每 1 cm 代表 1 分 )。 0 為無(wú)痛， 10 為劇痛，分別代表最好和最差，讓患者取最能代表其疼痛程度的位置，醫(yī)生讀出分?jǐn)?shù)。 13 濕瘡（濕疹）診療方案 一、診斷 （一）疾病診斷 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》 (ZY/)。 （ 1）急性濕瘡 皮損呈多形性，如潮紅、丘疹、水皰、糜爛、滲出、痂皮、脫屑，常數(shù)種形態(tài)同時(shí)存在。 起病急，自覺(jué)灼熱，劇烈瘙癢。 皮損常對(duì)稱(chēng)分布，以頭、面、四肢遠(yuǎn)端、陰囊等處多見(jiàn)?？煞喊l(fā)全身。 可發(fā)展成亞急性或慢性濕瘡，時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)不愈。 （ 2）亞急性濕瘡 皮損滲出較