【正文】 弦數(shù)者，可予犀角地黃湯加減。水牛角先煎，生地、赤芍、丹皮以涼血止血，或選用大黃黃連瀉心湯，還可用云南白藥或三七粉、生大黃粉等鼻飼。如出現(xiàn)高熱不退，可給予紫雪散以清熱涼血。(二)靜脈滴注中藥注射液1．中臟腑痰蒙清竅證：選用醒腦靜注射液靜脈滴注；痰熱內(nèi)閉證：選用清開靈注射液靜脈滴注； 元?dú)鈹∶撟C：選用參麥注射液或參附注射液或生脈注射液等具有扶正作用的中藥注射液靜脈滴注。2．中經(jīng)絡(luò)：可選用具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注。如：香丹注射液、川芎嗪注射液、三七總皂苷注射液等可以選擇使用。(三)針灸治療1．應(yīng)用時機(jī)：針灸在病情平穩(wěn)后即可進(jìn)行。2．治療原則：按照經(jīng)絡(luò)理論，可根據(jù)不同分期、不同證候選擇合理的穴位配值和適宜的手法進(jìn)行治療。治療方法包括體針、頭針、電針、耳針、腕踝針、眼針、腹訃、梅花針、耳穴敷貼、灸法和拔罐等。 3．針灸方法 臨床可分為中臟腑、中經(jīng)絡(luò)，采用傳統(tǒng)針刺方法辨證取穴和循經(jīng)取穴。主穴：肩齲、極泉、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、足三里、豐隆、解溪、昆侖、太抻、太溪；閉證加十二井穴、合谷、太沖；脫證加關(guān)元、氣海、神闕。在選擇治療方案的同時，根據(jù)中風(fēng)病(腦梗死)急性期常見癥狀，如吞咽困難、便秘、尿失禁、尿潴留、復(fù)視、語言障礙等加減穴位。如吞咽困難可加翳風(fēng)等，或采用咽后壁點刺等；尿失禁或尿潴留可加針中極、曲骨、關(guān)元等，局部施灸、按摩或熱敷。也可按照軟癱期、痙攣期和恢復(fù)期不同特點和治療原則選用不同的治療方法，劃醒腦開竅針刺法、頭穴叢刺長留針間斷行針法、抗痙攣針法等，可根據(jù)臨床癥狀選用項針治療假性延髓麻痹技術(shù)、病灶頭皮反射區(qū)圍針治療中風(fēng)失語癥技術(shù)等。(1)醒腦開竅針刺法治則：醒腦開竅，滋補(bǔ)肝腎，疏通經(jīng)絡(luò)。主穴：內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交輔穴：極泉、尺澤、委中配穴：吞咽障礙加風(fēng)池、完骨、天柱；手指握固加合谷；語言不利加上廉泉，金津、玉液放血；足內(nèi)翻加丘墟透照海。肝陽暴亢者，加太沖、太溪：風(fēng)痰阻絡(luò)者，加豐圈、合谷；痰熱腑實者，加曲池、內(nèi)庭、豐??；氣虛血瘀者，加足三里、氣海；陰虛風(fēng)動者。加太溪、風(fēng)池；口角歪斜者，加頰車、地倉：上肢不遂者，加肩髃、手三里、合谷；下肢不遂者，加環(huán)跳、陽陵泉、陰陵泉、風(fēng)市。中臟腑閉證加十二井穴(點刺出血)、太沖、合谷；脫證加灸關(guān)元、氣海、神闕。 操作：先刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，—1寸，采用捻轉(zhuǎn)提插相結(jié)合的瀉法，操作1分鐘；再刺水溝，在鼻中隔下向上斜刺0．3～0．5寸，用重雀啄瀉法，以眼球濕潤或流淚為佳。刺三陰交時，沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚成45。角，進(jìn)針1—1．5寸，使針尖刺到三胡交穴，用提插補(bǔ)法，使下肢抽動3次。刺極泉時，在原穴位置下1寸心經(jīng)上取穴，避開腋毛，直刺l—1．5寸，用提插瀉法，以患者上肢抽動3次為度：尺澤屈肘成120度角，直刺l寸，提插瀉法，使前臂和手指抽動3次：委中采用仰臥直退抬高取穴，直刺O．5_l寸，用提插瀉法使下肢抽動3次。風(fēng)池、完骨、天柱均針向喉結(jié)，進(jìn)針2—2．5寸，采用小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法1分鐘，使局部產(chǎn)生酸脹感。合谷針向三間穴，采用提插瀉法，使患者第二手指抽動或五指自然展開為度。，用提插瀉法；金津、玉液用三棱針點刺出血12毫升。丘墟透照海穴約1．5—2寸，局部酸脹為度。每日針刺2次，十天為一個療程，持續(xù)治療3—5個療程。(2)項針治療假性延髓麻痹適應(yīng)癥：假性延髓麻痹。操作方法：患者取坐位，取O．4050mm毫針，取項部雙側(cè)風(fēng)池、翳明、供血，刺入約11．5寸，針尖稍向內(nèi)下方，施以每分鐘100轉(zhuǎn)捻轉(zhuǎn)手法各約15秒，留針30分鐘，期間行針3次后出針。再取頸部廉泉、外金津玉液，用60眥長針向舌根方向刺入約11．5寸，吞咽、治嗆、發(fā)音分別直刺刺入O．3寸，上述各穴均需快速捻轉(zhuǎn)行針15秒后出針，不留針。注意事項；饑餓、疲勞，精神過度緊張時，不宜針刺。年紀(jì)較大，身體虛弱的患者，進(jìn)行針刺的手法不宜過強(qiáng)。(3)病灶頭皮反射區(qū)圍針治療中風(fēng)失語癥適應(yīng)癥：中風(fēng)失語癥。操作方法：CT片示病灶同側(cè)頭皮的垂直投射區(qū)的周邊為針刺部位，用28—30號11．5寸不銹鋼毫針，圍針平刺，針數(shù)視病灶大小而定，針尖皆刺向投射區(qū)中心。得氣后以180～200次／分的頻率捻轉(zhuǎn)l一2分鐘，留針30分鐘，中間行針1次。配穴啞門、廉泉、通里穴用平補(bǔ)平瀉手法。注意事項：饑餓、疲勞、緊張時不宜針刺；有自發(fā)性出血或損傷后出血不止的患者，不宜針刺；出針按壓針孔。4．治療設(shè)備根據(jù)病情需要和臨床癥狀，可選用以下設(shè)備：多功能艾灸儀、數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、針刺手法針療儀、特定電磁波治療儀及經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、智能通絡(luò)治療儀等。(四)推拿治療：依據(jù)辨證論治原則，根據(jù)肢體功能缺損程度和狀態(tài)進(jìn)行中醫(yī)按摩循經(jīng)治療，可使用不同手法以增加全關(guān)節(jié)活動度、緩解疼痛、抑制痙攣和被動運(yùn)動等。避免對痙攣組肌肉群的強(qiáng)刺激，是偏癱按摩中應(yīng)注意的問題。按摩手法常用揉法、捏法，亦可配合其他手法如彈撥法、叩擊法、擦法等。(五)熏洗療法中風(fēng)病(腦梗死)常見肩一手綜合征、偏癱痙攣狀態(tài)、癱側(cè)手部或同時見到癱側(cè)手、足部的腫脹，按之無凹陷，似腫非腫，實脹而非腫。可以辨證論治為原則，予活血通絡(luò)的中藥為主加減局部熏洗患肢，每日l～2次或隔日1次。可選用智能型中藥熏蒸汽自控治療儀。(六)其他療法根據(jù)病情可選擇有明確療效的治療方法．如物理治療、香療法、蠟療法、水療法等。(七)內(nèi)科基礎(chǔ)治療 中經(jīng)絡(luò)和中臟腑均采用內(nèi)科基礎(chǔ)治療，參考2010年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》。主要包括：呼吸功能維持與并發(fā)癥的預(yù)防和治療、血壓血糖的調(diào)整、顱內(nèi)高壓和腦水腫、合并感染及發(fā)熱的處理原則與方法等。(具體內(nèi)容參照指南原文) (八)康復(fù)訓(xùn)練腦梗死患者，在神志清楚，沒有嚴(yán)重精神、行為異常，生命體征平穩(wěn)，不伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥、合并癥時即可開始康復(fù)方法的介入，但需注意康復(fù)方法的選擇。急性期患者以良肢位保持及定時體位變換為主。對于意識不清或不能進(jìn)行自我被動運(yùn)動者，為預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和促進(jìn)運(yùn)動功能改善，應(yīng)進(jìn)行被動關(guān)節(jié)活動度維持訓(xùn)練。(九)護(hù)理（1）體位的選擇中風(fēng)急性期患者的頭部抬高15～30176。最為合適，切忌無枕仰臥。凡有意識障礙病人宜采用側(cè)臥位，頭稍前曲。病初期可注意患者良肢位的保持，病情穩(wěn)定后即可輔助病人被動活動，而后逐漸增加活動量。（2）飲食神志清楚無吞咽障礙者，應(yīng)予營養(yǎng)豐富、易消化食物。意識障礙早期，禁食1～2天，避免吸入性肺炎，或引起窒息；可通過靜脈輸液維持營養(yǎng)。3日后，如病人神志仍不清楚，無嘔吐及消化道出血者，可鼻飼流質(zhì)飲食，以保證營養(yǎng)。在拔除鼻飼管后應(yīng)注意喂食方法，體位應(yīng)取45176。半臥位；以茶匙喂食糊狀為妥；喂食中嗆咳時應(yīng)拍背。（3）口腔護(hù)理急性腦血管病人宜采取側(cè)臥位，可用鑷子夾棉球蘸濕淡鹽水為病人擦洗口腔及唇部，還可用小紗布蘸濕溫開水敷蓋于口腔。對有假牙的病人，睡前及飯后將假牙取下，用牙刷將假牙刷洗干凈，放在清水杯中浸泡。（4）呼吸道護(hù)理勤翻身多拍背。能咳嗽者，鼓勵病人咳嗽?？人岳щy而多痰者，應(yīng)用超聲霧化，屬于痰熱證可鼻飼竹瀝水清化痰熱?；杳圆∪藨?yīng)使病人頭偏向一側(cè)，嘔吐物及咽部分泌物應(yīng)及時用吸引器吸出，舌后墜者，可將下頜托起。（5）皮膚護(hù)理每隔2～3小時翻身一次，翻身后對受壓皮膚進(jìn)行按摩。可應(yīng)用氣墊床。定時檢查骨突部位是否有發(fā)紅、發(fā)紫、水泡等現(xiàn)象，尤其是尾骶部，髂骨，大粗隆及足跟、內(nèi)外踝、肩胛骨等處。臥床病人早晚要洗臉，定期擦凈，保持皮膚的清潔衛(wèi)生。及時更換床單以免發(fā)生褥瘡。發(fā)現(xiàn)皮膚有發(fā)紅現(xiàn)象，應(yīng)增加按摩次數(shù)，并使受壓部位皮膚懸空，也可使用復(fù)元通絡(luò)擦劑（草紅花、川烏、當(dāng)歸、川芎）按摩受壓骨突部，以活血通絡(luò)，促進(jìn)氣血流通。四、中醫(yī)治療難點分析及解題思路腦梗死治療難點如下：嚴(yán)格的時間窗和可能導(dǎo)致的并發(fā)癥限制了溶栓療法的臨床廣泛應(yīng)用，不能溶栓的腦梗死早期患者采用的西醫(yī)治療方法較單一，中醫(yī)治療方法雖在我國應(yīng)用廣泛但缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；對部分并發(fā)癥缺乏行之有效的治療方法，如中風(fēng)后偏癱痙攣狀態(tài)、吞咽障礙、語言障礙等；雖然臨床多按照中國腦血管病防治指南進(jìn)行腦卒中二級預(yù)防，但部分患者仍不能避免復(fù)發(fā)；對中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙缺乏有效的治療手段，血管性癡呆的發(fā)生難以避免。為了進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥在治療腦梗死中的作用，并使其療效優(yōu)勢得到認(rèn)可，本專科擬提出如下解決措施和思路：以提高腦梗死臨床療效，降低病死率，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)為目標(biāo)，提高各?？颇X梗死早期的中藥治療率，組織專科協(xié)作組開展中藥早期干預(yù)對腦梗死患者預(yù)后影響的臨床結(jié)局評價研究，為形成臨床實踐指南提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；針對中風(fēng)恢復(fù)期偏癱痙攣狀態(tài)開展腦梗死康復(fù)技術(shù)與中醫(yī)康復(fù)方案的研究，規(guī)范操作規(guī)程，建立可推廣的中醫(yī)綜合康復(fù)方案，組織?？茀f(xié)作組進(jìn)行臨床驗證，客觀評價其療效，提高中醫(yī)康復(fù)方案的可重復(fù)性及臨床可操作性，以減少偏癱痙攣的發(fā)生或改善偏癱痙攣狀態(tài)，降低病殘程度；對中風(fēng)后輕度認(rèn)知損害患者進(jìn)行早期篩查，建立中醫(yī)藥干預(yù)方案，組織?？茀f(xié)作組進(jìn)行多中心臨床驗證，評價其安全性和有效性，發(fā)揮中醫(yī)藥在控制中風(fēng)患者認(rèn)知障礙進(jìn)展方面的作用，延緩血管性癡呆的發(fā)生或控制癡呆的惡化。五、療效評價 (一)評價標(biāo)準(zhǔn)1．中醫(yī)證候?qū)W評價：通過《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》動態(tài)觀察中醫(yī)證候的改變。 2．疾病病情評價：通過Glasgow昏迷量表(GCS)、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表 (NIHSS)評價神經(jīng)功能缺損程度，如神志、肢體偏癱、面癱、失語等；通過Barthel指數(shù)評價日常生活能力，如吃飯、穿衣、活動能力等；通過改良Rankin量表評價別殘程度。 3．神經(jīng)功能缺損癥狀與并發(fā)癥評價：必要時針對患者出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損癥狀和并發(fā)癥進(jìn)行評價，可通過實驗室檢查和相關(guān)量表進(jìn)行評價。如通過簡短精神狀態(tài)量陡 (MMSE)評價認(rèn)知功能，腦電圖評價癲癇，洼田飲水試驗評價吞咽障礙等。 (二)評價方法 可在患者不同入院時間，選用不同的評價量表進(jìn)行評價。 1．入院當(dāng)天：可選用《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》、GCS量表、NIHSS量表等進(jìn)行評價。2．入院15~20天：可選用《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》、NIHSS量表、Barthel指數(shù)等評價。眩暈（椎動脈供血不足）診療方案一、概述：眩即眼前發(fā)花或發(fā)黑，暈即感覺自身或外物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)，二者總稱眩暈。是以眼花或眼前發(fā)黑，視物旋轉(zhuǎn)動搖不定，或自覺頭身動搖為主要臨床特征，同時或兼見耳鳴、耳聾、惡心、嘔吐、怠懈、肢體震顫等癥狀。多見于后循環(huán)椎—基底動脈系統(tǒng)血管病、內(nèi)耳性眩暈、頸椎病及高血壓病、低血糖，貧血，腦動脈硬化等。眩暈由風(fēng)陽上擾，痰瘀內(nèi)阻等導(dǎo)致腦竅失養(yǎng)，腦髓不充，臨床上以頭暈、眼花為主癥的一類病證。二、診斷（一）疾病診斷中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南—中醫(yī)病證部分》（2008年），及《實用中醫(yī)內(nèi)科》（王永炎、嚴(yán)世蕓主編，第二版，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2009年）。（1）頭暈?zāi)垦＃曃镄D(zhuǎn)，輕側(cè)閉目即止，重者如坐舟船，甚至仆倒。（2）可伴惡心嘔吐、眼球震顫、耳鳴耳聾、汗出、面色蒼白等。（3）起病較急，常反復(fù)發(fā)作，或漸進(jìn)加重。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《眩暈》（栗秀初，黃如訓(xùn)主編，第四軍醫(yī)大學(xué)出版社，第二版，2008年）。診斷要點：（1）眩暈為發(fā)作性視物或自身旋轉(zhuǎn)感、晃動感，不穩(wěn)感，多因頭位或（和）體位變動而誘發(fā)。（2）眩暈同時或伴有其他腦干等一過性缺血的癥狀，如眼癥（黑蒙、閃光、視物變形、復(fù)視等）、內(nèi)耳疼痛、肢體麻木或無力，猝倒、暈闕等。（3）有輕微腦干損害體征，如角膜和（或）咽部反射減退或消失，調(diào)節(jié)和（或）輻揍障礙，自發(fā)性或轉(zhuǎn)頸壓迫一側(cè)椎動脈后誘發(fā)的眼震以及陽性的病理反射等。 （4）測血壓，查紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)及心電圖、電側(cè)聽、腦干誘發(fā)電位、頸椎X線攝片、經(jīng)顱多普勒超聲有助明確診斷。有條件做CT\MRI或MRA檢查。 （5）腫瘤、腦外傷、血液病、腦梗死、腦出血等引起的眩暈患者除外。眩暈程度分級標(biāo)準(zhǔn)：0級：無眩暈發(fā)作或發(fā)作已停止。1級：眩暈發(fā)作中和過后的日常生活均不受影響。II級：發(fā)作中的日常生活被迫停止，過后很快完全恢復(fù)。III級：發(fā)作過后大部分日常生活能自理。IV級：過后大部分日常生活不能自理。V級：發(fā)作過后全部日常生活不能自理，且需別人幫助。輕度：0、1級；重度：II III級；重度：IV V級。（二）征候診斷（1）風(fēng)痰上擾證：眩暈有旋轉(zhuǎn)感或搖晃感、漂浮感，頭重如裹，伴有惡心嘔吐或惡心欲吐、嘔吐痰涎，食少便溏，舌苔白或白膩，脈弦滑。（2）陰虛陽亢證：頭暈?zāi)垦?，心煩失眠，多夢，面赤，耳鳴，盜汗，手足心熱，看哦片、口干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)。（3）肝火上炎證：頭暈且疼，其勢較據(jù)，目赤口苦，胸脅脹痛，煩躁易怒，寐少多夢，小便黃，大便干結(jié)，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。（4）痰瘀阻竅證：眩暈而頭重昏蒙，伴胸悶惡心，肢體麻木或刺痛，唇甲紫紺，肌膚甲錯，或皮膚如蟻行狀，或頭痛，舌質(zhì)暗有瘀斑，苔薄白，脈滑或澀。（5）氣血虧虛證：頭暈?zāi)垦?，動則加劇，遇勞則發(fā)，面色晄白，抓甲不榮，神疲乏力，心悸少寐，納差食少，便溏，舌淡苔薄白，脈細(xì)數(shù)。（6）腎精不足證：眩暈久發(fā)不已，聽力減退，耳鳴，少寐健忘，身倦乏力，腰酸膝軟，舌紅，苔薄，脈弦細(xì)。三、治療方案（一） 中醫(yī)辨證治療風(fēng)痰上擾證治法：祛風(fēng)化痰，健脾和胃。方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減。制半夏、白術(shù)、天麻、茯苓、生姜、橘紅、大棗。陰虛陽亢證治法：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，滋陰潛陽。方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。懷牛膝、代赭石、生龍骨、生牡蠣、生龜板、生白芍、元參、天冬、川楝子、生麥芽、茵陳、甘草。肝火上炎證治法：平肝潛陽，清火息風(fēng)。方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻、鉤藤、石決明、川牛膝、益母草、黃芩、梔子、杜仲、桑寄生、夜交藤、茯神。痰瘀阻竅證治法：活血化瘀，通絡(luò)開竅。方藥：條談湯合通竅活血湯加減。膽南星、半夏、枳實、茯苓、陳皮、石菖蒲、竹茹、麝香（沖服，或白芷代）、丹參、赤芍、桃仁、川宆、紅花、牛膝、蔥白、生姜