ci術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后-文庫吧
2025-04-18 23:49 本頁面
【正文】 患者 (用血小板功能試驗(yàn)界定 )和 “ 治療失敗 ” (接受氯吡格雷治療的患者有 “ 再發(fā)事件 ” )。估計(jì)氯吡格雷抵抗的發(fā)生率為 4％～ 30%。 ? 一些小規(guī)模研究結(jié)果表明根據(jù)測定血小板功能界定的 “ 氯吡格雷抵抗 ” 者，可能有更高的血栓事件風(fēng)險(xiǎn)。 氯吡格雷 ?的藥效學(xué) (75mg) 參 數(shù) 起效時(shí)間 2小時(shí) ADP誘導(dǎo)的血小板聚集的 40～ 60％ 最大抑制率 出血時(shí)間 基線的 1－ 2倍 恢復(fù)正常時(shí)間（作用結(jié)束） 7天 氯吡格雷抵抗的可能機(jī)制： ? 依從性差、藥物劑量不足或不合適、藥物之間的相互作用； ? 血小板 P2Y12受體等的基因多態(tài)性、 ADP釋放增加以及其他血小板活化途徑的上調(diào)。 抗血小板藥物及其作用機(jī)制 GPIIb/IIIa 受體拮抗劑 凝血酶 膠原 5羥色胺 腎上腺 素 活化的血小板 COX 抑制劑 阿司匹林 ADP受體拮抗劑 塞氯吡啶 /氯吡格雷 GPIIb/IIIa 受體 血小板活化 磷酸二酯酶抑制劑 P2Y12受體拮抗劑 普拉格雷 阿昔單抗 替羅非班 依替巴肽 GPⅡ b／ IIIa受體拮抗劑 ? 血小板在各種刺激因素的刺激下，其糖蛋白 Ⅱ b和Ⅲ a結(jié)合成 Ⅱ b／ Ⅲ a受體，并在細(xì)胞膜上表達(dá)。 ? 纖維蛋白原、血管性假血友病因子、纖維粘連蛋白和 Vitroneetin通過精氨酸 甘氨酸一天冬氨酸系列連接到血小板糖蛋白 Ⅱ b／ Ⅲ a受體上。 ? 所有激活劑激活血小板的最終生物途徑是粘連蛋白和糖蛋白 Ⅱ b／ Ⅲ a受體結(jié)合將相鄰血小板連接成為一個整體。血小板表面的整合素 GPII b／ Ⅲ a是血小板聚集的最后共同通路 (不論初始的激活途徑 ) ? GPII b／ Ⅲ a受體的拮抗劑通過搶占 GP II b／ IIIa從而拮抗纖維蛋白原、血友病因子 (vWF)或其他配體，從而達(dá)到對血小板聚集的抑制作用。 ? 在導(dǎo)致血小板聚集的眾多傳導(dǎo)通路中 ， 阿司匹林和氯吡格雷等僅能 不可逆地 抑制其中的一條或幾條通路 ， 從而 部分抑制 血小板聚集 。 ? GPIIb/IIIa受體拮抗劑作用于最終的唯一通路 ，競爭性占據(jù) GPIIb/IIIa受體 ， 阻止纖維蛋白原等與該受體的結(jié)合 ， 從而 最快速 ， 最完全 地抑制血小板聚集 GPIIb/IIIa受體拮抗劑 ? 優(yōu)點(diǎn) ?最強(qiáng)、最直接的可逆性血小板抑制劑 ?早期使用可使中高危 ACS或 PCI患者獲益 ?單抗類、非肽類和小分子肽類三種 ?目前沒有發(fā)現(xiàn)藥物抵抗現(xiàn)象 ? 缺點(diǎn) ?單抗類（阿昔單抗）價(jià)格昂貴 GP IIb/IIIa受體拮抗劑 ? 靜脈制劑：目前主要有 3種包括：單克隆抗體阿昔單抗；肽類抑制劑埃替非巴肽以及非肽類抑制劑替羅非班。 GP II b／ IIIa受體拮抗劑的不良反應(yīng)有出血和血小板減少癥，沒有證據(jù)表明重復(fù)使用阿昔單抗、埃替非巴肽及替羅非班的潛在風(fēng)險(xiǎn)，而這在理論上可以引起變態(tài)反應(yīng)、對阿昔單抗的中和及血小板減少癥。 ? 口服制劑：至少已有 5個關(guān)于口服劑型的試驗(yàn)，一項(xiàng)關(guān)于其中 4個試驗(yàn)的薈萃分析表明，口服 GP II b／ IIIa受體拮抗劑并不比阿司匹林更有效，當(dāng)與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用時(shí)不比安慰劑有效。還增加病死率。 血小板 GP II b／ IIIa受體拮抗劑與肝素和阿司匹林聯(lián)合治療時(shí)，最常見的不良事件是出血。另外該藥可能造成血小板計(jì)數(shù)下降，這種下降在中斷鹽酸替羅非班的治療后可逆轉(zhuǎn)。另外尚有藥物相關(guān)的非出血性不良反應(yīng)，惡心 (％ )、發(fā)熱 (％ )、頭痛 (％ )； 替羅非班在 PCI中的作用機(jī)制： ① 通過抑制血小板 Ⅱ b／ Ⅲ a受體，抑制血小板激活和聚集，減輕病變部位的血栓負(fù)荷，減少 PCI術(shù)后急性及亞急性血栓形成； ②可以抑制血小板激活過程中所釋放的大量縮血管物質(zhì)和炎性反應(yīng)，從而改善 AMI患者行急診 PCI術(shù)后血流和心肌灌注，減少 PCI術(shù)后慢血流及無復(fù)流出現(xiàn)； ③ 改善支架后引起的內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，改善內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)的舒血管作用，顯著改善PCI術(shù)后梗死相關(guān)血管的血流； ④能減少 PCI過程中微血栓脫落引起的血管遠(yuǎn)端栓死的發(fā)生率，改善微循環(huán)，增加梗死相關(guān)區(qū)域的再灌注。 替羅非班（欣維寧）的藥代學(xué)特點(diǎn) ? 血漿清除率 ?無性別差異 ?年齡：＞ 65歲者比 ≤65歲者低 19~26% ?種族：不同種族之間無差異 ?肝功不良者：輕中度肝功能異常者與健康人無明顯區(qū)別 ?腎功能不良：肌酐清除率＜ 30 ml/min者，其血漿清除率顯著降低（＞ 50%）；替羅非班可被透析清除 ? 半衰期：約為 2h～ 3h ? 達(dá)峰時(shí)間：靜脈注射 5min 血小板抑制率＞ 93% ? 作用可逆：停藥 ～ 4h，血小板功能迅速恢復(fù) 替羅非班的不良反應(yīng) ? 出血和血小板減少 多項(xiàng)研究均證明替羅非班的主要出血并發(fā)癥與安慰劑相似， 嚴(yán)重血小板減少發(fā)生率也與安慰劑相似，均罕見。 ? 其它不良反應(yīng) 骨盆痛疼（ 6%） 冠狀動脈破裂（ 5%） 心動過緩（ 4%） 頭昏（ 3%） 下肢痛（ 3%） 迷走神經(jīng)反應(yīng)（ 2%） 出汗（ 2%） 惡心（＞ 1%) 頭痛（＞ 1%) 可逆性血小板減少（ %） 使用替羅非班的監(jiān)測問題 ? 血小板計(jì)數(shù) ? 負(fù)荷劑量 6h后及用藥期間，至少每日 1次 ? 當(dāng)血小板數(shù)明顯下降時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測 替羅非班的應(yīng)用范圍 ? ACS（ PCI術(shù)前早期應(yīng)用或早期保守治療） ? 中 /高危 ACS患者（尤其合并糖尿病和高凝傾向者） ? PCI術(shù)中 ? 血栓負(fù)荷較重者 ? 慢血流、無血流者 ? 斑塊負(fù)荷重，預(yù)擴(kuò)后遠(yuǎn)端栓塞風(fēng)險(xiǎn)高者 ? 靶病變部位有潰瘍或瘤樣擴(kuò)張者 ? PCI術(shù)后 ? 血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高者 ? 血小板增高癥或血小板功能亢進(jìn)者 ? 等待外科手術(shù)者 ? 術(shù)前 10天停 ASA、術(shù)前 1周停氯吡格雷；術(shù)前 4h停替羅非班 根據(jù)不同的心血管風(fēng)險(xiǎn)的評估，推薦阿司匹林作為一級預(yù)防。 “ 阿司匹林與氯吡格雷抵抗 ” 正在成為研究的焦點(diǎn)，通過開發(fā)出標(biāo)準(zhǔn)化的檢測血小板功能的試驗(yàn)，研究及
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