【正文】 圖 1 心功能異常、心衰和無癥狀心衰間的關(guān)系 無癥狀左室功能異常（ ALVSD）被認為是有癥狀心衰的前兆，而且其本身正常 心功能異常被糾正 心功能異常 常常 33 常 常常常 常 無癥狀 短暫心衰 治療停止無癥狀復(fù)發(fā) 無癥狀心功能異常 出現(xiàn)癥狀 心力衰竭 治療 癥狀持續(xù) 收縮功能障礙 治療停止后癥狀復(fù)發(fā) 癥狀減輕 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 10 頁 共 90 頁 亦有較高的病死率和病殘率 30，現(xiàn)有治療可改善 ALVSD 的預(yù)后，因此，這類患者亦包括在該指南中。 第四節(jié) 歐洲心衰的病因 ? 心衰決不應(yīng)該是唯一的診斷 在所有的患者中都必須認真考慮心衰的病因和誘因或是否存在 對心衰的治療有重要影響的疾病，判斷心衰原因?qū)π乃サ挠绊懗潭葢?yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)刭Y源和診斷對治療的可能影響做進一步檢查。 CHF 可由心肌功能異常、瓣膜異常、心包疾病或心律失常等原因引起，急性缺血、貧血、腎臟或甲狀腺功能異常和抑制心臟的藥物可使心衰加劇，少數(shù)情況下可引起心衰。急性肺水腫和心源性休克與 CHF 有相同的病因種類，雖然肺水腫更常見于高血壓危象而左室收縮功能正常。更廣泛的心衰原因應(yīng)參考標準的心臟病學(xué)教科書（參考表 23）。在歐洲，心肌功能異常發(fā)生率僅次于冠心病，常是心肌梗死的結(jié)果，是 75 歲以下心衰患者最常見的原因 31，多數(shù)患者具有明顯的收縮功能異常。合并高血壓是發(fā)展為心衰最重要的原因 32 。老年患者常缺乏詳細的檢查資料，準確診斷心衰的存在及其病因更加困難，且常受多種其它診斷的干擾 33。收縮期高血壓、心肌肥厚以及細胞丟失和纖維化是老年患者心衰的重要原因，而且更可能主要表現(xiàn)為舒張功能異常。 ? 識別潛在的可逆轉(zhuǎn)誘因的重要性 存在心功能異常的患者，可由于對治療的順應(yīng)性差、心肌缺血、高血壓、快速或緩慢性心律失常、瓣膜反流、肺栓塞、主動脈夾層、感染、腎功能異常、藥物治療的副作用和攝入過多的液體 /鈉而出現(xiàn)心衰癥狀或使之加重，識別任何存 在的可逆轉(zhuǎn)因素對心衰的治療都是非常重要的。 第五節(jié) 與診斷相關(guān)的心衰癥狀的病理生理表現(xiàn) 心衰癥狀的起因尚未完全了解，肺毛細血管壓升高無疑是肺水腫的部分原因，但對 CHF 患者的研究發(fā)現(xiàn)，肺毛細血管壓與活動程度間僅存在弱的相關(guān)性34,35，提示肺毛細血管壓升高并不是勞力性呼吸困難的唯一原因，這種情況下動 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 11 頁 共 90 頁 態(tài)的二尖瓣返流程度的變化將對呼吸困難產(chǎn)生影響。肺泡－毛細血管間氣體彌散異常、外周和呼吸骨骼肌失適應(yīng) 3非心源性的呼吸困難（如：肥胖和肺部疾?。┑仍蚨夹杓右钥紤] 37,38。外周水腫與右心壓力相關(guān)性差，其它因素可 能包括毛細血管通透性和低蛋白，亦應(yīng)排除靜脈功能不全和藥物治療（鈣通道阻滯劑）所致。 心臟功能損害是心衰發(fā)展的主要原因；外周血流改變、尤其是腎臟和骨骼肌血流的變化也可能是引起典型病理生理變化的主要原因 39。另外，一系列神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活是心衰的主要特征 40,41。壓力感受器功能異常是血管張力和神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常間的重要聯(lián)系 42。對 CHF 的理解已經(jīng)從血液動力學(xué)概念轉(zhuǎn)到神經(jīng)內(nèi)分泌病生理變化對心衰的進展以及治療的重要性上來 43。各種炎癥途徑的激活也對心功能異常和臨床綜合征產(chǎn)生影響，尤其在疾病的嚴重階段 44。 第 六節(jié) 臨床實踐中心衰診斷的可能方法 （一）癥狀和體征在心衰診斷中的作用 ? 癥狀和體征是重要的，因為它有心衰存在的可能性，但臨床不能確定，還必須用更多的客觀證據(jù)加以證實，尤其要重視那些評價心功能的證據(jù)（圖 2）。 氣促、踝部腫脹和乏力是心衰的特征性癥狀和體征，但在老年、肥胖和女性患者中又難以解釋，對這些癥狀的解釋必須謹慎，而且要對不同的情況進行評估（如：勞力性和夜間呼吸困難） 38。 乏力亦是心衰的一個重要癥狀，乏力的原因是復(fù)雜的，包括低心輸出量、外周低灌注及骨骼肌失適應(yīng)等 45。與心衰無關(guān)的心外原因引起的水腫也很常 見。 觀察者一致同意的能判斷心衰存在的癥狀很少 46，尤其在心肌梗死后的數(shù)天中。目前尚無心衰診斷的問卷 ，臨床和流行病學(xué)研究中有幾種評分系統(tǒng)，對其效果尚需確認，目前還不能向臨床推薦 47。 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 12 頁 共 90 頁 圖 2 心衰或左室功能異常的診斷程序 外周水腫、靜脈壓升高、肝腫大是體靜脈瘀血的典型體征 48,49。對心衰的臨床體征應(yīng)通過對患者的視診、觸診和聽診進行仔細評估，遺憾的是臨床檢查常被實驗室檢查所取代，使臨床醫(yī)師的體檢經(jīng)驗減少。外周水腫和肝腫大的陽性預(yù)測價值很小，不檢測頸靜脈壓很難作出 診斷，即使很重的左室收縮功能異常的心衰患者經(jīng)過良好的治療后也可以沒有外周水腫 49。雖然心臟科醫(yī)師對頸靜脈壓升高的價值意見比較一致，但在非專業(yè)人員中重復(fù)性很差 48，而且許多診斷明確病情很重的患者頸靜脈壓也不升高。心動過速是一個非特異性癥狀，即使在很重的患者中亦可能不存在，尤其在那些使用 β －受體阻滯劑的患者 49。其它心衰體征的檢測需要較高的專業(yè)技能。第三心音常出現(xiàn)于嚴重左室收縮功能不全的心衰患者49，但也并非特異 50，經(jīng)治療后可能消失。雖然心臟病?？漆t(yī)師對第三心音的價值意見較為一致 48，而在非專業(yè)醫(yī)師間的一致性 低于 50％ 51，在臨床實踐中可能有懷疑左室功 能異常的體征 有懷疑心衰的癥狀和體征 利用 ECG、 X 線或利鈉肽評價是否存在心臟疾病 檢查結(jié)果異常 超聲心動圖檢查（核素心肌顯像或 MRI） 檢查結(jié)果異常 評價病因、程度、加劇因素和心功能異常的類型 選擇治療 檢查結(jié)果正常：心衰和左室功能異常不可能 檢查結(jié)果正常：心衰和左室功能異常不可能 其它診斷檢查 （如：冠脈造影） 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 13 頁 共 90 頁 更低。同樣，肺捻發(fā)音的陽性預(yù)測值亦很低，且不同檢查者之間差異很大 52。如有心臟雜音，對其起因和在癥狀學(xué)中的作用需加以辨別，尤其是二尖瓣反流，可能是血液動力學(xué)變化引起的，在活動時可影響癥狀。 當(dāng)多種心衰的癥狀同時存在，包括心尖搏動移位、指陷性水腫、靜脈壓升高、P2亢進，若同時存在第三心音，那么臨床心衰的診斷就較為肯定。雖然這種情況下診斷的特異性較高，但對那些治療后癥狀減輕的患者卻不易識別。檢查中主觀成分的存在和不能做永久性直接記錄使單獨根據(jù)臨床特征作出的診斷的可靠性進一步降低。 （二）癥狀和心衰的嚴重程度 ? 癥狀與心功能異常嚴重性的相關(guān)性較差 20,47，然而癥狀的存在，尤其是治療后仍持續(xù)存在可能與預(yù)后有關(guān) 53。 一旦心衰的診斷確定，癥狀可用來對心衰的嚴重度進行分級，并作為療效的監(jiān)測指標 54。然而，下文將介紹，癥狀并不能用以指導(dǎo)神經(jīng)體液受體阻滯劑的調(diào)整。紐約心臟病協(xié)會（ NYHA）的心功能分級被廣泛應(yīng)用 53（表 2），步行距離和爬樓梯級數(shù)常被采用，在其它一些情況下，按癥狀進行輕、中、重度分級。NYHAⅠ 級的患者必須有客觀的心功能不全的證據(jù)，有心衰癥狀的既往史，為確定診斷正在接受心 衰的治療。 急性心肌梗死患者 Killip 分級常被使用 55,56，調(diào)查問卷在按嚴重程度分級及其生活質(zhì)量評定中的價值爭議較大。常用的問卷有 Minnesota Living with Heart Failure5 SF 3658 、 Kanasas City Cardiomyopathy Questionnaire59。正確認識癥狀和心功能異常的不一致是非常重要的：在 EF 不同的患者中常表現(xiàn)出同樣的癥狀60；癥狀的嚴重程度與療效、病人的預(yù)期和臨床解釋密切相關(guān)，而癥狀較輕并不意味著心功能異常程度較輕。 表 2 NYHA 心功能分級 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 14 頁 共 90 頁 Ⅰ級：體力活動不受限，日?；顒硬灰鹌７?、心悸或呼吸困難。 Ⅱ級：體力活動輕度受限，休息時無癥狀，日?；顒涌梢鹌７?、心悸或呼吸困難。 Ⅲ級：體力活動明顯受限，休息時無癥狀 ,低于日常活動量即出現(xiàn)癥狀。 Ⅳ級：不能進行任何體力活動，休息時即出現(xiàn)不適，任何體力活動都使癥狀加重。 （三）心電圖 ? 心電圖（ ECG）正常提示 CHF 的診斷需慎重考慮 心衰病人常有 ECG 的變化，正常 ECG 對排除左室收縮功能異常的陰性預(yù)測值超過 90％ 61,63，另一方面，缺血性心臟病患者出現(xiàn)前壁 Q 波和左束支阻滯是EF 降低的較好預(yù)測指標 19。左房超負荷和左室肥厚的 ECG 表現(xiàn)可能與收縮功能異常及孤立的舒張功能異常有關(guān)，但預(yù)測值較低。 QRS 寬度大于 120ms 提示存在心臟收縮失同步，是治療的一個靶目標。 ECG 對檢測房顫或房撲及室性心律失常至關(guān)重要，而所有這些因素都可能是心衰的起因或誘因。若同時存在心衰的癥狀和體征， ECG 異常對心衰診斷的價值將大幅提高，若患者臨床狀況沒有變化沒必要重復(fù)檢查 ECG。 （四）胸部 X線檢查 ? 胸部 X線檢查應(yīng)作為心衰初始診斷病情資料的一部分 只有結(jié)合臨床發(fā)現(xiàn)和 ECG異常對 X線發(fā)現(xiàn)進行解釋才有較高的預(yù)測價值 62，肺瘀血的存在對診斷有幫助，重要的是可以除外肺部疾病引起的呼吸困難 6467。不僅在 AHF 患者，而且在收縮性和舒張性功能異?；颊咧?，心臟肥大常不存在68。然而，在 CHF 患者中心胸比大于 和肺靜脈淤血的存在是心功能異常合并EF 下降和／或左室充盈壓升高的有用征象 69，胸腔積液也很常見。肺間質(zhì)和肺泡積液也是嚴重左室功能異常的可靠而重要的征象 70。然而，在具體病人中，單獨 X 線發(fā)現(xiàn)并不能可靠的評價肺毛細血管壓，因此，不能僅據(jù)此作出治療決定71。不同的觀察者對 X 線變化的解釋亦可能存在差異 72,73。 X 線征象和血 液動力學(xué)改變的關(guān)系與心功能異常的持續(xù)時間和嚴重程度有關(guān) 74。 （五）血液學(xué)和生化檢查 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 15 頁 共 90 頁 ? 推薦以下的實驗室檢查作為 CHF 患者常規(guī)診斷評價的一部分：全血細胞計數(shù)、電介質(zhì)、血糖、肌酐、肝酶檢查和尿液分析，其它需考慮的檢查包括 CRP、 TSH、尿酸等。在急性加重期檢查心肌生化指標除外心肌梗死非常重要。 貧血可使心衰加重，增加發(fā)病和死亡的危險性 75。紅細胞計數(shù)升高提示呼吸困難可能由肺部疾病、紫紺型先天性心臟病或肺動靜脈畸形引起。血肌酐升高可由原發(fā)腎臟疾病引起，可導(dǎo)致液體超負荷心衰的所有特征。在糖尿病、高血壓及在心衰進展過 程中，由于心輸出量下降而引起腎功能損害的患者中，心衰和腎功能異常常同時存在。應(yīng)用利尿劑和／或 ACEI 同時合用保鉀利尿劑是肌酐升高的另一個原因。而且老年患者本身就可引起肌酐清除率下降。肌酐清除率計算方法見表 3。同時應(yīng)用 ACEI 和保鉀利尿劑可引起高鉀。未經(jīng)治療的心衰患者很少合并主要電解質(zhì)紊亂，而使用利尿劑者卻很常見。肝酶升高可能由于灌注異常產(chǎn)生。尿液分析如發(fā)現(xiàn)蛋白尿和糖尿提示可能存在腎臟疾病或糖尿病，這些因素既可能是心衰的原因，也可使心衰變得更為復(fù)雜。合并低血鈉和腎功能異常的心衰患者預(yù)后較差。甲狀腺毒癥引起的心 衰常合并快速房顫，這可能是甲狀腺毒癥在老年人中的特征性表現(xiàn)。甲狀腺功能減低也可表現(xiàn)為心衰。 表 3 肌酐清除率計算方法 Cockroft 和 Gault 法 331： 肌酐清除率（ ml/min） =(140年齡 )體重（ kg） ／血肌酐濃度（ μ mol/L） 女性數(shù)值減小 15％ sMDRD 法 329： 肌酐清除率（ ml/min） /= (血肌酐濃度 ) (年齡 ) 女性數(shù)值減小 25％ （六）利鈉肽 ? 某些利鈉肽或其前體的血漿濃度，特別是 BNP 和 NTproBNP 對心衰的診斷有幫助。 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 16 頁 共 90 頁 ? 在未治療的患者中，如其血漿濃度低于正常，臨床癥狀不可能由心衰引起。 ? 盡管它們在心衰治療監(jiān)測中的作用尚需進一步確定， BNP 和NTproBNP 具有一定的預(yù)后價值。 一些臨床和流行病學(xué)研究表明，血漿利鈉肽濃度上升與心功能異常有直接關(guān)系 7678，雖然這些結(jié)果多來自 ANP，但 BNP 和 NTproBN