中國慢性心力衰竭診治指南解讀—20xx-文庫吧
2025-07-29 13:38 本頁面
【正文】 13 HFREF的藥物治療 ACEI/ARB ARBtrial ARB研究 : 心血管死亡和心衰住院聯(lián)合終點 ? ELITE II 氯沙坦 50mg VS 卡托普利 150mg 。 未降低 ? HEAAL 氯沙坦 150mg VS 氯沙坦 50mg ； 降低 10% ? ValHeFT 纈沙坦 320mg VS 安慰劑 。降低 % ? CHARMreserve、 降低 14% ? CHARMAlternative 降低 23% ? CHARMAdded 降低 15% ? CHARMOveral 降低 18% 全因死亡減 10% （坎地沙坦 32mg VS 安慰劑） 大多數(shù) ARB沒有減少心血管死亡的風(fēng)險，而心血管死亡和心衰住院聯(lián)合終點的降低是在常規(guī)治療基礎(chǔ)上包括： ACEI 、 βB 、利尿劑、地高辛（ 但幾乎很少患者服用 ARA） 適應(yīng)證 EF值下降的心衰患者，必須且終身使用除非有禁忌證 (Ⅰ 類， A級 )。 ACEI的患者 使用 ARB (Ⅰ 類， A級 ) 階段 A，即心衰高發(fā)危險人群 ,應(yīng)該考慮用 ACEI預(yù)防心 衰（ Ⅱa 類， A級） LVEF≤ 40%,盡管經(jīng)利尿劑、 ACEI、 BB治療后仍有癥 狀患者，如 不能耐受 ARA可改用 ARB (II類， A級 ) 15 HFREF的藥物治療 ACEI/ARB 禁忌證： 曾發(fā)生喉頭水腫、無尿性腎功能衰竭、妊娠 慎用： 雙側(cè)腎動脈狹窄、血肌酐 ? 3mg/dl 、 k＞ 、收縮壓＜ 90mmHg 、 左室流出道梗阻 應(yīng)用方法： 從小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量 16 HFREF的藥物治療 ACEI/ARB 適應(yīng)證 所有慢性收縮性心衰患者均必須終身應(yīng)用 除非有禁忌證或不能耐受。 (Ⅰ 類， A級 ) 禁忌證 伴 Ⅱ 度及以上房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用 17 HFREF的藥物治療 — ?受體阻斷劑 ?受體阻斷劑（ I類、 A級） 分類 高心臟選擇性 metoprolol bisoprolol atenolol 非 心臟 選擇性 propranolol sotalol 兼有 ?及 ?受體阻滯carvedilol labetalol 如何選用 使用親脂性、心臟選擇性或無 ISA 類型：比索洛爾、卡維地洛 美托洛爾 原則：小劑量開始，逐漸增加達(dá)最大耐受量 HFREF ACEI和 βB應(yīng)用具體建議 ? ACEI和 β受體阻滯劑開始應(yīng)用的時間 ? ACEI與 ?受體阻斷劑誰先誰后的問題 19 兩藥孰先孰后并丌重要，關(guān)鍵要盡早合用 (可產(chǎn)生相加或協(xié)同有益效應(yīng) ,使死亡危險性進(jìn)一步下降 )； 一般主張先應(yīng)用 ACEI， CIBIS Ⅲ 研究提示，先用 β受體阻滯劑較先用ACEI臨床結(jié)局并無差異，可降低早期心臟性猝死發(fā)生率。 可交替和逐步遞加劑量，分別達(dá)到各自的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量 過去強(qiáng)調(diào)必須應(yīng)用利尿劑使液體潴留消除后才開始加用。新指南 去掉這要求。對輕中度水腫，尤其住院患者，可不利尿劑同時使 用 適應(yīng)證 （從 III/IV及擴(kuò)大到 II級心功能） ? 所有已用 ACEI/ARB和 β受體阻滯劑，仍持續(xù)有癥狀 (NYHA Ⅱ Ⅳ 級 ) 且 EF≤35% 患者推薦使用 （ I類， A級） ? AMI后、 LVEF ≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史 也推薦使用 （ I類， B級） 20 HFREF的藥物治療 —醛固酮受體拮抗劑 HFREF的藥物治療 —醛固酮受體拮抗劑 EMPHASIS HF trial 2737例 NY II, EF≤30% (如 ≤ 35% QRS＞ 130 ms ，依普利酮 50mg。 CV死亡或心衰住院相對風(fēng)險降低 37%， 全因的死亡減少 24%；心血管死亡降低 24% RALES 1663 例 EF ≤35% NY III 螺內(nèi)酯死亡風(fēng)險降低 30% EPHESUS 6632例 MI后 314天 ,LVEF≤40% 和 有心衰或 DM。 依普利酮降低死亡 RRR 15%； 降低 CV死亡或因 CV事件住院 13%， 降低心源性猝死 21% HFREF的藥物治療 —醛固酮受體拮抗劑 禁忌癥 ? 血鉀 mmol/L ? 肌酐 mg/dL或 eGFR 30 mL/min/ m2) 應(yīng)用方法 ? 小劑量開始 ,逐漸加量 ? 依普利酮 或 螺內(nèi)酯 1020mg 不良作用 ? 螺內(nèi)酯導(dǎo)致男性乳腺不適、增生（ RALES 10% ，對照 1%） ? 依普利酮不良作用不常見。 HFREF的藥物治療 —“ 金三角 ” ACEI/ARB + ?B + 醛固酮受體拮抗劑
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