【正文】 床診斷或臨床診斷書寫不全的： 【 點(diǎn)評要點(diǎn) 】 ◆ 除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷 ◆ 臨床診斷是指醫(yī)生給病人檢查疾病，并對病人疾病的病因、發(fā)病機(jī)制做 出分類鑒別，以此作為制定治療方案的方法和途徑 ◆ “特殊情況”是指注明臨床診斷對個別患者治療造成不利，或涉及患者 隱私的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥原則，尊重患 者對藥品使用的知情權(quán)和隱私權(quán) 一、不規(guī)范（ 15款）處方點(diǎn)評 11. 單張門、急診處方超過五種藥品的 【 點(diǎn)評要點(diǎn) 】 ◆ 開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^ 5 種藥品 ◆ 輸液溶媒及藥品均分別計數(shù)，中藥飲片不受此限制 ◆ 一般門診處方用藥應(yīng)避免不合理使用大處方 ◆ 對少數(shù)患有多種疾病，或個別危重患者等特殊情況超過五種者，醫(yī)師應(yīng) 注明原因，并再次簽名 一、不規(guī)范（ 15款）處方點(diǎn)評 12. 無特殊情況下，門診處方超過 7日用量，急診處方超過 3日用量，慢性 病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的 【 點(diǎn)評要點(diǎn) 】 ◆ 慢性病、老年?。阂话阒感枰L期或較長時間服藥，期間不需要檢測檢 查，如糖尿病、高血壓等 ◆ 特殊情況如：行動不便患者、腫瘤患者的輔助用藥，外地患者當(dāng)?shù)責(zé)o此 藥等，一般以不超過 30日用藥為限 一、不規(guī)范（ 15款）處方點(diǎn)評 13. 開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理 藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的 【 點(diǎn)評要點(diǎn) 】 ◆ 合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格 ◆ 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開具 麻醉藥品、第一類精神藥品處方 ◆ 門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和 第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求 其簽署 《 知情同意書 》 ◆ 病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件 ◆ 二級以上醫(yī)院開具的診斷證明 ◆ 患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件 ◆ 除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、 重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用 一、不規(guī)范（ 15款）處方點(diǎn)評 13. 開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理 藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的 【 點(diǎn)評要點(diǎn) 】 ◆ 為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控? 釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^ 7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^ 3日常 用量 ◆ 第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲? 得超過 7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^ 3日常用量。哌醋甲酯用于 治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^ 15日常用量 ◆ 第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^ 7日常用量；對于慢性病或某些特殊 情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由 一、不規(guī)范（ 15款）處方點(diǎn)評 13. 開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理 藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的 【 點(diǎn)評要點(diǎn) 】 ◆ 為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第 一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^ 3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)? 方不得超過 15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^ 7日常用量 ◆ 為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)? 方為 1日常用量 ◆ 對于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量， 僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療 機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門 （急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每 3個月復(fù)診或者隨診一次 ◆ 癌痛患者確需使用嗎啡制劑時，可由醫(yī)師根據(jù)病情需要和耐受情況決定其 嗎啡制劑的使用劑量 一、不規(guī)范（ 15款）處方點(diǎn)評 14. 醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的 【 點(diǎn)評要點(diǎn) 】 ◆ 按照抗菌藥物分級管理辦法及權(quán)限，未履行規(guī)定程序，存在越權(quán)使用抗菌藥 物情況 ◆ 參見： 《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》 、 《 關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān) 問題的通知 》 （ 38號文件） 一、不規(guī)范（ 15款）處方點(diǎn)評 15. 中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的 【 點(diǎn)評要點(diǎn) 】 ◆ 中藥處方包括中藥飲片處方、中成藥（含醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑，下同）處方，飲片與中成藥應(yīng)當(dāng)分別單獨(dú)開具處方 ◆ 中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào) 劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下 等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明 ◆ 體現(xiàn)辨證論治和配伍原則 ◆ 中醫(yī)診斷，包括病名和證型（病名不明確的可不寫病名） ◆ 有配伍禁忌和超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)在藥品上方再次簽名 ◆ 處方用法用量緊隨劑數(shù)之后，包括每日劑量、采用劑型（水煎煮、酒泡、 打粉、制丸、裝膠囊等）、每劑分幾次服用、用藥方法（內(nèi)服、外用等）、 服用要求（溫服、涼服、頓服、慢服、飯前服、飯后服、空腹服等）等內(nèi) 容，例如：“每日 1劑，水煎 400ml，分早晚兩次空腹溫服”。 一、不規(guī)范（ 15款）處方點(diǎn)評 二、不適宜（ 8項(xiàng)條款 ）處方 點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn) 1 適應(yīng)證不適宜的 2 遴選的藥品不適宜的 3 藥品劑型或給藥途徑不適宜的 4 無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的 5 用法、用量不適宜的 6 聯(lián)合用藥不適宜的 7 重復(fù)給藥的 8 有配伍禁忌或者不良相互作用的 9 其它用藥不適宜情況的 1 適應(yīng)證不適宜的； 【 點(diǎn)評要點(diǎn) 】 ◆ 適應(yīng)證是指藥物根據(jù)其用途，采用準(zhǔn)確的表述方式，明確用于預(yù)防、 治療、診斷、緩解或者輔助治療某種疾病或者癥狀。在制定治療方案 和開具處方時，藥物的適應(yīng)證應(yīng)與患者病理、病因、病情、臨床診斷 相符合 ◆ 處方開具藥品的 【 適應(yīng)癥 】 ／ 【 功能主治 】 /【 作用與用途 】 與臨床診 斷或病情不符 二、不適宜（ 8項(xiàng)條款）處方 2．遴選的藥品不適宜的 【 點(diǎn)評要點(diǎn) 】 ◆ “選用的藥品不適宜”是指患者有使用某類藥物的指征，但選用的藥物相 對于老年、兒童、孕婦等特殊人群，以及肝、腎功能不全的某些患者，存 有潛在的不良反應(yīng)或安全隱患等情況 ◆ 處方開具藥品是特殊人群如妊娠期婦女、哺乳期婦女和兒童需要禁忌使用的 ◆ 老年患者（代謝功能減退的）及肝腎功能不全者 ◆ 藥品選擇與患者性別、年齡不符 ◆ 患者有藥物過敏史 ◆ 患者有藥物禁忌的疾病史 ◆ 處方藥品與患者疾病輕重程度不符 ◆ 藥品濃度和溶媒選擇不適宜 二、不適宜（ 8項(xiàng)條款）處方 3．藥品劑型或給藥途徑不適宜的 【 點(diǎn)評要點(diǎn) 】 ◆ 藥品劑型不適宜 □ 鼻炎用噴鼻劑開成哮喘用粉吸入劑 □ 婦科用栓劑開成皮膚用軟膏劑 □ 滴眼劑開成滴耳劑 □ 鼻飼患者開緩控釋制劑 ◆ 給藥途徑不適宜 □ 只能靜脈注射的藥物開成肌內(nèi)注射 □ 外用藥品用法寫為口服 □ 肌內(nèi)注射藥品開成靜脈注射 ◆ 注射藥物作為外用沖洗藥，但給藥途徑寫注射 二、不適宜（ 8項(xiàng)條款）處方 4．無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的 【 點(diǎn)評要點(diǎn) 】 ◆ “無正當(dāng)理由”可理解為缺乏最新的治療指南推薦、缺乏相應(yīng)的藥物治療 學(xué)基礎(chǔ)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等情況 ◆ 基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供 應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品 ◆ 國家基本藥物目錄包括兩部分：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分和其他醫(yī) 療機(jī)構(gòu)配備使用部分 ◆ 《 藥物目錄 基層部分 》 化學(xué)藥品和生物制品主要依據(jù)臨床藥理學(xué)分類， 共 205個品種；中成藥主要依據(jù)功能分類，共 102個品種；中藥飲片不列具 體品種，用文字表述 二、不適宜（ 8項(xiàng)條款）處方 5．用法、用量不適宜的 【 點(diǎn)評要點(diǎn) 】 ◆處方開具藥品的用法、用量與藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的該藥品說明書不符 □療程過長或過短 □給藥次數(shù)過多或過少 □用藥劑量過大或不足 □不同適應(yīng)證用法用量不適宜 □手術(shù)預(yù)防用藥時機(jī)不適宜 ◆特殊原因需要調(diào)整用量而未調(diào)整用量的 二、不適宜（ 8項(xiàng)條款）處方 6．聯(lián)合用藥不適宜的 【 點(diǎn)評要點(diǎn) 】 ◆產(chǎn)生拮抗作用的藥物聯(lián)合使用，如散瞳藥與治青光眼藥 ◆聯(lián)用后加重藥物不良反應(yīng)的 ◆聯(lián)用后減弱藥物治療作用的 ◆不需聯(lián)合用藥而采用聯(lián)合用藥的情況 ◆一般而言，聯(lián)合用藥是指同時或一定時間內(nèi)先后應(yīng)用兩種或兩種以上藥物 二、不適宜（ 8項(xiàng)條款）處方 7．重復(fù)給藥的 【 點(diǎn)評要點(diǎn) 】 ◆ 重復(fù)用藥的常見情況有 □ 同一種藥物重復(fù)使用，如：成分相同但商品名或劑型不同的藥物合用，單一 成分及其含有該成分的復(fù)方制劑合用 □ 藥理作用相同的藥物重復(fù)使用，如非甾體抗炎藥的聯(lián)合使用 ◆ 同類藥物，相同作用機(jī)制的藥物合用