【正文】 歷書寫要進(jìn)行檢查、審修，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并給予具體指導(dǎo)。上級醫(yī)師查房記錄要寫明查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，同時(shí)應(yīng)有查房醫(yī)師手寫簽名。 例： ?從 CT上應(yīng)能發(fā)現(xiàn) …… ，結(jié)合 …… ..，應(yīng)考慮 …… .，建議 ……… .. ?無指導(dǎo)意義 ?大量復(fù)制、粘貼 ?接診醫(yī)師應(yīng)在 2小時(shí)內(nèi)首次檢診， 8小時(shí)內(nèi)完成首程；經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)檢診并完成入院記錄，上級醫(yī)師應(yīng)在普通患者入院 48小時(shí)內(nèi)、危重患者入院 24小時(shí)內(nèi)查房并完成查房記錄。 ?三線醫(yī)師（副主任醫(yī)師以上人員）應(yīng)在普通患者入院 3天內(nèi)、危重患者下達(dá)重危醫(yī)囑 48小時(shí)內(nèi)查房，科室正副主任應(yīng)對入院滿 24小時(shí)以上的重?；颊卟榉? ?經(jīng)治醫(yī)師每天查房 (巡診 )不少于 1次，責(zé)任醫(yī)師每周查房 (巡診 )不得少于 23次，科室正副主任每周重點(diǎn)查房不得少于 1次 ?疑難危重患者組外三線查房制度 ?疑難危重患者科正副主任重點(diǎn)查房制度 附 三級檢診制度： 病程記錄書寫時(shí)限： 日常病程記錄： ?病?；颊呙刻熘辽儆?1次病程記錄，發(fā)生病情變化時(shí)隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 。 ?病重患者至少 2天記一次病程記錄； ?病情穩(wěn)定的患者應(yīng)至少 3天記一次病程記錄； 以上由一線醫(yī)生書寫， 上級醫(yī)生查房記錄、組外三線查房、科主任查房記錄 不能替代以上記錄。 病程記錄 疑難病例討論記錄 疑難病例討論制度是科室醫(yī)療管理的核心制度，一般每周至少一次。是指對危重或診治有困難的病例，由科主任或副主任醫(yī)師組織有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對患者的診斷治療進(jìn)行討論的記錄。記錄發(fā)言者意見應(yīng)如實(shí)、準(zhǔn)確，不能籠統(tǒng)或歸納性記錄。科室正或副主任應(yīng)至少有一人參加疑難病例討論會，討論病例的經(jīng)治醫(yī)師、上級醫(yī)師也應(yīng)參加，一般包括：討論時(shí)間、主持人、參加人員的姓名和職稱以及討論意見、主持人小結(jié)意見。 病程記錄 交 (接 )班記錄 交 (接 )班記錄的本質(zhì)在經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時(shí)，確保對患者診療的連續(xù)性，交 (接 )班記錄的書寫要點(diǎn)為： ?交班記錄應(yīng)簡明扼要地介紹患者病情演變、重要檢查結(jié)果、目前主要病情及診療中的注意事項(xiàng)。同時(shí)也應(yīng)寫明上級醫(yī)師或自己未完成的診療計(jì)劃。 ?接班記錄在參考交班記錄、復(fù)習(xí)全部病歷及治療情況，并進(jìn)行全面體格檢查，在此基礎(chǔ)上簡要地記錄前階段情況，闡明自己對病情演變的見解并制定接班診療計(jì)劃。 病程記錄 轉(zhuǎn)科記錄 是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。 ?本科室、不變更經(jīng)治醫(yī)生可不書寫；緊急情況下可先轉(zhuǎn)送病人，轉(zhuǎn)出后 6小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24小時(shí)完成。 ?手術(shù)后及病?；颊哌M(jìn)入 ICU病區(qū)短時(shí)間（一般為 72小時(shí)內(nèi)）監(jiān)護(hù)者，不必寫轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄，由兩個(gè)科室的醫(yī)師共同負(fù)責(zé)， ICU病區(qū)醫(yī)師記病程記錄，監(jiān)護(hù)完成后由 ICU病區(qū)護(hù)士護(hù)送到前一科室，必要時(shí)醫(yī)師同往當(dāng)面交接。如患者從 ICU轉(zhuǎn)到另一科室；或出院；或死亡，前一科室及 ICU補(bǔ)寫轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄。 病程記錄 階段小結(jié) 一般指患者住院 30天左右 (37天 )由經(jīng)治醫(yī)師對該月病情及診療情況作出總結(jié)。 ?內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 ?前后 1周內(nèi)的交 (接 )班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié) (指在應(yīng)書寫階段小結(jié)的日期前后 1周內(nèi) )。 病程記錄 搶救記錄 ?對于急?；颊撸渚戎?、尤其是搶救應(yīng)優(yōu)先于病歷文書的記錄，體現(xiàn)了健康權(quán)和生命權(quán)的重要性。因此搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員可在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 ?每次搶救都應(yīng)有搶救記錄，搶救記錄中的記錄時(shí)間、搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。搶救手術(shù)的手術(shù)記錄應(yīng)視為搶救記錄，不必再寫搶救記錄。 ?臨終前的搶救由于病情危重，家屬放棄搶救的同時(shí)完善了相關(guān)手續(xù) (如填寫放棄治療責(zé)任告知書 )，只要未辦理出院手續(xù)，仍然要進(jìn)行臨終前基本救治，同時(shí)作好記錄。 病程記錄 搶救記錄 搶救記錄內(nèi)容包括： ?病情變化的時(shí)間和情況、搶救時(shí)間、搶救措施、參加搶救的醫(yī)護(hù)人員姓名及職稱。 ?記錄在場的患者親屬或法定代理人、被授權(quán)人的姓名，以及記錄他們對搶救工作的意愿、態(tài)度和要求。 ?搶救現(xiàn)場由科主任或年資較高的醫(yī)師負(fù)責(zé)必要的組織安排，組織者的指示內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)記錄在搶救記錄中。 病程記錄 有創(chuàng)診療操作記錄 新 《 規(guī)范 》 增加了有創(chuàng)診療操作記錄的要求，即臨床醫(yī)師 (或其他醫(yī)務(wù)人員 )為診斷或治療等目的對患者實(shí)施的除手術(shù)之外的侵入性檢查或治療過程的記錄。如診斷或治療性穿刺、非切取性活體組織采集、介入性檢查和治療、內(nèi)窺鏡檢查和治療、體腔內(nèi)體液引流等過程的記錄。對各種診斷、治療性操作 (如胸腔穿刺、腹腔穿刺、深靜脈穿刺等 )均應(yīng)在操作結(jié)束后及時(shí)記錄操作情況，原則上，由操作者負(fù)責(zé)記錄；若有操作者書寫的原始記錄單或報(bào)告單，應(yīng)放在輔助檢查報(bào)告單的前面。 病程記錄 會診記錄 會診是確保通過全院的整體醫(yī)療技術(shù)力量來救治患者的醫(yī)療核心制度之一。 ?為確保會診質(zhì)量，受邀醫(yī)師會診時(shí)遇疑難問題或再次會診應(yīng)及時(shí)請示上級醫(yī)師； ?不允許電話會診； ?禁止不查看患者、僅查閱病歷就簡單下達(dá)會診意見； ?集體會診時(shí)，應(yīng)分別記錄所有參加會診醫(yī)生的分析、檢查、診斷、及治療意見。會診記錄要錄入病程錄中； ?（新增） 申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中及時(shí)記錄會診意見的執(zhí)行情況。 病程記錄 術(shù)前小結(jié) 所有的手術(shù)都必須有術(shù)前小結(jié)。重點(diǎn)記錄術(shù)前病情，手術(shù)治療的理由，擬行何種手術(shù)，術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及相應(yīng)對策等。術(shù)前小結(jié)一般由住院醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審簽。 ?格式已經(jīng)調(diào)整，詳見隨后下發(fā)的教材 ?應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看