【正文】 重差錯(cuò)事故要及時(shí)討論，制訂防范措施，避免今后再次發(fā)生。 九、 對(duì)醫(yī)療事故的當(dāng)事人應(yīng)根據(jù)情節(jié)輕重， 給予行政和經(jīng)濟(jì)處罰。 二、 所有文件均放置一定地點(diǎn)，用后立即歸還原處，整份文件不得分散放置。 四、 所有醫(yī)療護(hù)理記錄，應(yīng)按醫(yī)療保護(hù)制原則妥善保管，不得隨意交給病人或家屬以及無(wú)關(guān)人員翻閱。 六、 病房交班報(bào)告必須按月裝訂，妥善保存，以備查閱。上級(jí)醫(yī)師查房時(shí) 要做好準(zhǔn)備，并報(bào)告病歷。 三、 科主任每周至少查房一至二次，檢查醫(yī)療質(zhì)量，解決疑難問(wèn)題，進(jìn)行重點(diǎn)示教，護(hù)士長(zhǎng)要隨同科主任查房。 五、 護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)師或科主任指導(dǎo)，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決實(shí)際問(wèn)題，給新護(hù)士示范帶教。醫(yī)師簽全名。診斷手術(shù)，應(yīng)按疾病和手術(shù)分類名稱填寫(xiě)。寫(xiě)清病人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所。 2. 間隔時(shí)間過(guò)久或前后不同病種的復(fù)診病人，一般應(yīng)與初診病人同樣寫(xiě)上檢查所見(jiàn)和診斷，并寫(xiě)明“初診”字樣。 ，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診的目的及本科初步意 見(jiàn)在會(huì)診單上填寫(xiě)清楚。 ，由醫(yī)師簽寫(xiě)住院證，并在病歷上寫(xiě)明住武漢僑亞康復(fù)醫(yī)院 管理制度 22 院的原因或初步印象診斷。 四、住院病歷的書(shū)寫(xiě) ，醫(yī)師必須按規(guī)范化填寫(xiě)一份完整的病歷，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個(gè)人生活史。 、整齊、準(zhǔn)確，要求在病人入院 24 小時(shí)內(nèi)完成，急診 病歷即時(shí)填寫(xiě)。 ，檢查所見(jiàn)鑒別分析診斷。凡需處理時(shí)，要明確施行方法和時(shí)間。 ，病程記錄由會(huì)診醫(yī)師填寫(xiě)并簽字。 凡決定轉(zhuǎn)診、 轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須填寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄科主任必須審查簽字。 四十五、處方制度 一、 凡有處方權(quán)的醫(yī)師 (士 )需將簽字留樣于藥劑科和醫(yī)務(wù)科。 二、 處方按規(guī)定格式用鋼筆或圓珠筆書(shū)寫(xiě)，要求字跡清楚，內(nèi)容完整，劑量準(zhǔn)確，一般不得涂改，如有涂改，醫(yī)師按要求在處方涂改處簽字。 四、 藥房應(yīng)建立錯(cuò)誤處方登記制度，定期報(bào)告醫(yī)務(wù)科。 六、 處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)碼書(shū)寫(xiě)，藥品用量單位以克 (g)、毫克(mg)、國(guó)際單位 (iu)計(jì)算。 七、 有關(guān)毒、麻、限、劇藥處方，遵照毒、麻、限、劇藥品管理制度及國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理。對(duì)違反規(guī)定，亂開(kāi)處方、濫用藥品的情況，藥劑人員有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重的報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)處理。 二、 醫(yī)囑可用漢字、英文或拉丁文書(shū)寫(xiě)。 三、 藥物的計(jì)量單位應(yīng)按法定計(jì)量單位寫(xiě)明，若洗胃、灌腸等特殊處理應(yīng)注明所有液體、種類、用量、用法等。 護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、告病危和重病與否，需陪客住否，飲食種類、主要醫(yī)療及次要醫(yī)療。 六、 醫(yī)囑一般應(yīng)在上班后二小時(shí)開(kāi)出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行開(kāi)寫(xiě)。 七、 醫(yī)生寫(xiě)出醫(yī)囑 后，要復(fù)查一遍，護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑必須查清后方可執(zhí)行，除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)醫(yī)囑。 八、 護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一次。 十、 凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚并在護(hù)士值班記錄上注明。 四十七、查對(duì)制度 一、 臨床科室 、醫(yī)囑或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào) (門(mén)診號(hào) )。對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、批號(hào)。 ，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，使用麻、毒、限、劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，靜脈給藥注意有無(wú)變質(zhì)。 。 二、 手術(shù)室 武漢僑亞康復(fù)醫(yī)院 管理制度 24 時(shí)要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。 ，紗布、棉花球和器械數(shù)并記錄，發(fā)現(xiàn)數(shù)目不符立即重新清點(diǎn)，直到相符為止。 、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符，查對(duì)標(biāo)簽 (藥袋 )與處方內(nèi)容是否相符，查對(duì)姓名、年齡、并交代注意事項(xiàng)及用法。 ，查對(duì)科別、姓名、床號(hào)、性別和標(biāo)本數(shù)量及 質(zhì)量。 ，查對(duì)科別。 ，查對(duì)科別、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 六、 供應(yīng)室 ，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 ，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 ，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷。 八、 理療、康復(fù)科 ，查對(duì)科別、姓名、部位 、劑量、時(shí)間、皮膚。 ，檢查體表，體內(nèi)有無(wú)金屬物。 二、 科間會(huì)診，由經(jīng)治醫(yī)生提出，上級(jí)醫(yī)生同意，填寫(xiě)會(huì)診單，應(yīng)邀醫(yī)生一般應(yīng)在二天內(nèi)完成，并寫(xiě)會(huì)診記錄。 三、 急診會(huì)診，被邀請(qǐng)的人，必須隨請(qǐng)隨到。 五、 院內(nèi)會(huì)診，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。 武漢僑亞康復(fù)醫(yī)院 管理制度 25 六、 院外會(huì)診，本院不能解決的疑難病 例，由科主任提出，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)同意并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。也可將病歷資料寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書(shū)面會(huì)診。會(huì)診中要詳細(xì)檢查。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。對(duì)非本科疾病患者，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn) 病史，進(jìn)行必要的體格檢查，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷，并耐心向患者介紹其病種及應(yīng)去就診科室。必要時(shí)，可請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。 二、急診首診負(fù)責(zé)制 一般急診病人，參照門(mén)診負(fù)責(zé)制執(zhí)行，由急診室護(hù)士通知有關(guān)科室值班醫(yī)師。如提前離開(kāi)，在此期間發(fā)生問(wèn)題，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。當(dāng)調(diào)集人員到達(dá)后，以其中職稱最高者負(fù)責(zé)組織搶救。 二、醫(yī)師三級(jí)負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、門(mén)診、急診、值班、搶救、解決疑難問(wèn)題、醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)、質(zhì)量管理等方面。上級(jí)醫(yī)師 有責(zé)任查詢下級(jí)醫(yī)師的工作，上通下達(dá)，形成一個(gè)完整的診療體系。 武漢僑亞康復(fù)醫(yī)院 管理制度 26 五、若下級(jí)醫(yī)師對(duì)上級(jí)醫(yī)師處理意見(jiàn)持不同見(jiàn)解時(shí)，仍應(yīng)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的決定，事后再與上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。如臨床科與檢驗(yàn)科稱臨床檢驗(yàn)討論會(huì)。 ，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情，診斷、治療等方面的問(wèn)題，并提出分析意見(jiàn)。 ，可以全部或摘要?dú)w入住院病歷內(nèi)。 ，應(yīng)組織科內(nèi)討論，十五天不能確診者要組織院內(nèi)會(huì)診或討論。 三、 術(shù)前病例討論會(huì) 對(duì)重大疑難及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論，由科主任主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加，訂出手術(shù)方案，術(shù)后觀察事項(xiàng)，護(hù)理要求等，討論情況記入病歷和記錄中，一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論。 ，無(wú)論是否屬醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨(dú)召開(kāi)，時(shí)間不應(yīng)超過(guò)二十四小時(shí)，討論要求等同疑難危重病例。 。討論情況記入病歷和記錄。必要時(shí)醫(yī)務(wù)科及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)親自參加。 二、 無(wú)菌手術(shù)和有菌手術(shù)分室進(jìn)行，如無(wú)條件，先安排做無(wú)菌手 術(shù)，后做武漢僑亞康復(fù)醫(yī)院 管理制度 27 有菌手術(shù)。特大手術(shù)時(shí)，術(shù)者應(yīng)親自檢查，手術(shù)包必須注明消毒日期或有效期。 五、 認(rèn)真做好手術(shù)室的清潔衛(wèi)生和容器消毒，定期做好空氣培養(yǎng)，經(jīng)常備好各類急診手術(shù)包和急救器材，每日由值班人員清點(diǎn)，定期消毒更換。 七、 凡需手術(shù)治療的病員，應(yīng)做術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，明確診斷，嚴(yán)格手術(shù)手續(xù)，并要求病員家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)簽 字同意。術(shù)前頭一天，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)填好手術(shù)通知單送到手術(shù)室。接待病員時(shí)要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷手術(shù)名稱、術(shù)前用藥，手術(shù)前查對(duì)姓名，診斷手術(shù)部位。手術(shù)留取的標(biāo)本，應(yīng)及時(shí)登記，查對(duì)科別、姓名、部位、標(biāo)本名稱。 五十三、麻醉科 (室 )工作制度 一、 負(fù)責(zé)麻醉的醫(yī)生，應(yīng)在手術(shù)前 一小時(shí)到科室，熟悉病員的病歷、各項(xiàng)檢查結(jié)果，并詳細(xì)檢查病員，了解情況，確定麻醉方式，開(kāi)好術(shù)前醫(yī)囑。 二、 施行麻醉前，應(yīng)認(rèn)真檢查麻醉藥品，器械是否完備，嚴(yán)格查對(duì)和執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)，確保麻醉安全。 四、 手術(shù)完畢，麻醉終止，麻醉醫(yī)生要把麻醉記錄單各項(xiàng)填寫(xiě)清楚；危重病員或全麻的病員，應(yīng)由麻醉醫(yī)生親自護(hù)送回病房，并向值班醫(yī)生和護(hù)士交代手術(shù)麻醉的 經(jīng)過(guò)、注意事項(xiàng)。值班人員應(yīng)在操作技術(shù)、急救設(shè)備、急救藥品方面，為隨時(shí)參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病員方面做好充分的準(zhǔn)備。 武漢僑亞康復(fù)醫(yī)院 管理制度 28 五十四、供應(yīng)室工作制度 一、 根據(jù)科室需要發(fā)給一定基數(shù)的消毒物品。如有濃性分泌物應(yīng)沖洗后送回。 二、 各科自行包裝的特殊敷料器材，要注明科別，定期送供應(yīng)室消毒。 四、 所有紗布、包布，治療巾必須清潔無(wú)損，每次用后一律換洗。 五、 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，刀剪等器械與一般器械分開(kāi)保管。 六、 做好物資管理，發(fā)出的包巾，注射器等應(yīng)專物專用。 七、 愛(ài)護(hù)公物，對(duì)所有器材物品要定期檢查保養(yǎng)。 二、 高壓蒸汽滅菌時(shí)，消毒員不得擅自離開(kāi)崗位，嚴(yán)格掌握壓力溫度和時(shí)間，保證滅菌效果。 四、 已滅菌物品和未滅菌物品應(yīng)嚴(yán)格分開(kāi)放置，避免混淆。 六、 不適用高壓和煮沸方法用化學(xué)浸泡消毒法，如剪刀，膀胱鏡，腸線等，浸泡前必須洗刷清潔。 七、 定期用標(biāo)準(zhǔn)試劑鑒定高壓滅菌的滅菌效力，每月作細(xì)菌培養(yǎng)。 五十六、醫(yī)療安全管理制度 一、 牢固樹(shù)立安全第一的觀點(diǎn)。平常工作要做到“五不準(zhǔn)”，即不準(zhǔn)借故推托病人，不準(zhǔn)擅離職守，不準(zhǔn)擅自實(shí)施新療法，新藥物，不準(zhǔn)違犯診療原則和手術(shù)操作制度，不準(zhǔn)違背醫(yī)療請(qǐng)示制度。嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和病房三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，按醫(yī)療操作程序接診和治療病人。抓業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)不斷提高醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)能力。 武漢僑亞康復(fù)醫(yī)院 管理制度 29 四、 醫(yī)院管理制度化 。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度。并做好記載。 六、 在調(diào)查事故或糾紛的過(guò)程中，院方向親屬提出尸檢，在 48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，因拒絕拖延尸檢而影響對(duì)死因的判斷，由拒絕拖延方負(fù)責(zé)。 五十七、院內(nèi)感染管理制度 一、 認(rèn)真 貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治司實(shí)施細(xì)則》及《消毒管理辦法的有關(guān)規(guī)定》。 三、 制定醫(yī)院感染監(jiān)控方案、對(duì)策、措施、評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度。 四、 建立醫(yī)院感染控制在職教育制度，建立合理使用抗菌藥物的管理辦法。 五十八、消毒隔離制度 一、 一般隔離消毒要求 、注射室、調(diào)劑室、檢驗(yàn)室、 供應(yīng)室以及可以成為傳染源的處所等，均應(yīng)有嚴(yán)格的消毒制度。 ，必須經(jīng)過(guò)消毒或凈化后再排入下水道。 。 發(fā)現(xiàn)傳染病疑似傳染病時(shí)，應(yīng)立即就地隔離，進(jìn)行消毒，并根據(jù)情況將患者送入傳染病院。 三、 住院防止交叉感染 ，如發(fā)現(xiàn)傳染病， 應(yīng)按消毒原則及有關(guān)規(guī)定處理。 、排泄物所污染的敷料和布類等，應(yīng)采用可靠方法進(jìn)行浸泡消毒后洗滌。 、枕套及報(bào)紙、書(shū)刊等應(yīng)用日光曝曬或用其他方法消毒。 四、 病員衣物用品污物清洗消毒 ，污物箱、痰盂等要帶蓋。 、血污 敷料應(yīng)用可靠的方法進(jìn)行消毒。 ，均應(yīng)嚴(yán) 格遵守隔離消毒制度。 五十九、性病治療工作制度 一、 性病診治工作必須按國(guó)家衛(wèi)生部《性病診斷與治療方案》進(jìn)行。 三、 從事性病診療工作的醫(yī)師必須經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，取得《性病診治資格證》方可上崗工作。 五、 性病診療醫(yī)師應(yīng)做好性病防治的健康教育工作。 二、 按性病報(bào)告的時(shí)限規(guī)定， 6 小時(shí)之內(nèi)報(bào)出報(bào)告卡。保證報(bào)告卡 14 項(xiàng)的質(zhì)量。 五、 14 歲以下兒童患病，必須填寫(xiě)家長(zhǎng)姓名與工作單位。 武漢僑亞康復(fù)醫(yī)院 管理制度 31 醫(yī)技科室工作制度 六十一、藥劑科工作制度 一、 藥劑科設(shè)中、西藥庫(kù)，中藥房、西藥房、煎藥室。 三、 定期了解，收集臨床藥品配伍禁忌，毒、副反應(yīng)并指導(dǎo)臨床合理用藥，保證患者用藥安全有效。 五、 嚴(yán)格執(zhí)行《藥品管理法》，認(rèn)真貫徹“毒、麻、限、劇毒”等特殊藥品的管理制度。 六十二、藥房工作制度 一、配方人員要以認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度根據(jù)正式處方調(diào)配發(fā)藥。調(diào)劑人員對(duì)處方所列藥品不得擅自更改 或用其他藥品代用。 三、配方時(shí)應(yīng)細(xì)心謹(jǐn)慎，遵守調(diào)配技術(shù)常規(guī)和操作規(guī)程，稱量準(zhǔn)確，不得估計(jì)取 藥。 發(fā)出的方劑，應(yīng)將服用方法詳細(xì)寫(xiě)在瓶簽或藥袋上，凡乳劑、混懸 劑或易產(chǎn)生沉淀的液體方劑，必須注明“服前搖勻”；外用藥應(yīng)當(dāng)注明“用前搖勻”及“不可內(nèi)服”等字樣。對(duì)需由藥房人員臨時(shí)炮炙的中藥材，應(yīng)按照要求進(jìn)行加工，以保證中藥湯、劑的醫(yī)用質(zhì)量。 六、調(diào)配處方時(shí)應(yīng)經(jīng)嚴(yán)格核對(duì)后方可發(fā)出，發(fā)藥人要在處方上簽字或蓋章，若發(fā)生差錯(cuò)事故，應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告負(fù)責(zé)人及時(shí)處理，處方按先后秩序配發(fā)，急診處方優(yōu)先，隨到隨配。 八、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，接班人員要提前十五分鐘到藥房接班，接班人員未到 時(shí)，交班人員不得離開(kāi)。 十、非工作人員未經(jīng)允許不得入內(nèi)。 二、新藥及特殊藥品的采購(gòu)計(jì)劃，經(jīng)院長(zhǎng)審批后執(zhí)行。 四、購(gòu)回藥品及時(shí)驗(yàn)收入庫(kù)登賬。 六、需冷藏的藥品應(yīng)按照儲(chǔ)存 溫度的要求，妥善放入冰箱。 六十四、中藥煎藥室工作制度 一、煎藥室負(fù)責(zé)住院或門(mén)診病人的中藥煎藥工作。 三、煎藥人員領(lǐng)取中藥劑時(shí)，應(yīng)核對(duì)病人姓名、科別、地址、床號(hào)、日期、劑數(shù)、確保無(wú)誤。按規(guī)定浸泡后，根據(jù)藥劑性能選擇火候、時(shí)間進(jìn)行煎煮，藥汁量要符合要求。 五、凡是注明有先煎、后下、另煎、兌服、烊化等特殊用藥 的煎煮，要按醫(yī)囑執(zhí)行，確保煎藥質(zhì)量。 七、盛藥容器必須經(jīng)過(guò)清洗和高溫消毒，嚴(yán)防污染。 九、湯藥送抵病房或藥房，請(qǐng)護(hù)士或收藥人核對(duì)后在送藥登記本上簽名。 十一、注意安全，做好防火、防毒、防盜工作。 十二、其他人員非公事不得進(jìn)入煎藥室。 二、重要攝片，由醫(yī)師與技術(shù)員共同確定投照位置，特殊攝片和重要攝片，武漢僑亞康復(fù)醫(yī)院 管理制度 33 待觀察濕片合格后，方囑病員離開(kāi)。 四、提高Ｘ線和攝片的準(zhǔn)確率，避免過(guò)多或過(guò)勤的復(fù)查，在Ｘ線攝片時(shí)，做好對(duì)非照射部位的防護(hù)。 五、尊重病人的人格，保護(hù)病