【正文】 5. 門診有等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施，對高燒患者、重病患者、 70歲以上老年患者，應(yīng)當優(yōu)先 安排（門）診治。 ，每日隨機抽查當日門診病歷并及時公布抽查結(jié)果。門診手術(shù)應(yīng) 29 當根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。 9. 門診各科與住院處及病房應(yīng)當加強聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及患者情況，有計劃地接受患者住院治療。出診科室應(yīng)當做好疫情報告工作。 ，指導患者預(yù)約就診，減少候診時間，改善就醫(yī)體驗。盡量縮短排隊等候時間，有序安排患者就診。 15. 門診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕患者的負擔。 17. 根據(jù)季節(jié)及衛(wèi)生行政部門的要求，設(shè)臵相應(yīng)專門的傳染病門診。 2. 執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核，院長批準，登記備案，并將本人簽字或印模在藥劑科留樣。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。 30 5. 醫(yī)師應(yīng)當根據(jù)病情診斷開具處方，處方一般不得超過 7 日用量，對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。醫(yī)師不得為本人開處方?？商砑犹厥庖蟮捻椖?。 正文：以 Rp或 R（拉丁文 Recipe“請取 ”的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。 急診處方應(yīng)當在右上角加蓋 “急 ”字圖印，或書寫醒目 “急 ”字。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。 8. 醫(yī)師應(yīng)當根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。劑量應(yīng)當使用法定劑量單位：重量以克（ g）、毫克（ mg）、微克（ μg）、納克（ ng）為單位；容量以升（ L）、毫升（ ml）為單位；國際單位（ IU）、單位 (U)；中藥飲片以克（ g）為單位。 10. 一般處方保存一年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存三年到期登記后由院長或副院長批準銷毀。 12. 藥師要對每一張?zhí)幏骄鶓?yīng)當審核（包括對規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定等），確認無誤后方可調(diào)劑。 ；有責任向醫(yī)師提供科學用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導。 四十、病歷書寫制度 《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷，應(yīng)當用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。 律用中文書寫，無正式譯名的病名以及藥名等可以例外。 ： 要簡明扼要。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。一般都應(yīng)當與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)當寫明 “初診 ”字樣。 請求他科會診，應(yīng)當將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。 門診患者需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。 4. 住院病歷書寫的基本要求： 住院醫(yī)師要為每一位新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、入院時間、記錄日 期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女性患者月經(jīng)史、婚育史、家族史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。 住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)當審查修正并簽字。 再次入院者應(yīng)當寫再次入院病歷。 病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。 科 34 2. 對危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)當隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任檢查患者。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。 主治醫(yī)生查房，要求對所管患者分組進行系統(tǒng)查房。 住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。 6. 若病房設(shè)有實習醫(yī)師，應(yīng)當設(shè)臵教學查房工作制度，進行必要的教學工作。護理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，注重經(jīng)驗教訓的總結(jié)，突出與護理密切相關(guān)的問題。 四十二、醫(yī)囑制度 1. 下達與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格的人員，其它人員不得下達與執(zhí)行醫(yī)囑。轉(zhuǎn)抄和整理必須準確，不得涂改。長期醫(yī)囑應(yīng)在長期醫(yī)囑單上注明停止時間并簽名。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。 3. 醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)核一遍。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時，應(yīng)當及時報告醫(yī)師并處理。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。 4. 護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。 5. 手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。 7. 無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士一般不得給患者進行對癥處理。 8. 通過醫(yī)院 HIS 系統(tǒng)下達醫(yī)囑的醫(yī)院，要有嚴格授權(quán)體制與具體執(zhí)行 36 時間記錄。 2. 醫(yī)院要建立 健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科兩級質(zhì)量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。 院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，應(yīng)當認真履行質(zhì)量管理與改進的領(lǐng)導與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導干部應(yīng)當切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程。 臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 3. 院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、 措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。 對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理。 6. 質(zhì)量管理工作應(yīng)當有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。 7. 建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機預(yù)警管理的運行機制。 9. 逐步建立不以處罰為目標的，是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進工作。 四十四、查對制度 1. 臨床科室 開具醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)當查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、 38 時間、用法、有效期。 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給予多種藥物時，要注意配伍禁忌。 2. 手術(shù)室： 擇期手術(shù)，在手術(shù)前的各項準備 工作、患者的知情同意與手術(shù)切口標志皆已完成后方可手術(shù)。 建立病房與手術(shù)室之間的交接程序，麻醉科醫(yī)師、手術(shù)室護士與病房醫(yī)師、護士應(yīng)當嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接，核對無誤后雙方簽名確認。 實 施手術(shù)安全核查前，參加手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回與手術(shù)臺上護士等全體人員必須全部到齊。 麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核對表》中內(nèi)容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容，手術(shù)醫(yī)師逐一回答，同時巡回護士對照病歷逐項核對并回答。 患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式共同核對實際手術(shù)名稱、清點手術(shù)用物、確認手術(shù)標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。當核對人為非本院醫(yī)師時，應(yīng)當由上級醫(yī)師復(fù)核后簽字確認。 確保手術(shù)前預(yù)防性抗生素規(guī)范地使用，在術(shù)前，由病房醫(yī)師下達醫(yī)囑，在手術(shù)室，麻醉醫(yī)師負責下達醫(yī)囑，手術(shù)室護士負責核對實施。 《手術(shù)安全核查表》完成后歸入病案中保存 附：《手術(shù)安全核查表》 40 手術(shù)安全核查表 （試行） 日期： 科別： 住院號： 實施麻醉名稱： 實施手術(shù)名稱： 術(shù)者： 1. 麻醉手術(shù)前：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護士共同確認 2. 手術(shù)開始之前：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護士共同確認 41 3. 患者離開手術(shù)室之前：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護士共同確認 手術(shù)醫(yī)生簽名： 麻醉師簽名： 手術(shù)室護士簽名： 42 3. 藥房 調(diào)劑處方時，查對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配 伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。 4. 輸血科： 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要 “雙查雙簽 ”，一人工作時要重做一次。 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果。 5. 檢驗科： 采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹? 檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質(zhì)量。 發(fā)報告時，查對科別、病房。 制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和 質(zhì)量。 發(fā)報告時，查對單位。 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 8. 理療科及針灸室 各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 9. 供應(yīng)室： 準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 10. 特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）： 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。 發(fā)報告時查對科別、病房。 12. 建立使用 “腕帶 ”作為識別標示制度。 “腕帶 ”填入的識別信息必須經(jīng) 2 人核對后方可使用，若損壞需更新時同樣需要經(jīng) 2 人核對。 2. 科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。如需?？茣\的輕患者，可到專科檢查。 44 4. 科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。必要時攜帶病歷，陪同患者到院外會診。 7. 科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。主持人要進行小結(jié)，認真組織實施。 9. 護理會診 ：本?？撇荒芙鉀Q的護理問題，需其他科或多科進行護理會診的患者，由護士長向護理部提出會診申請，護理部負責會診的組織協(xié)調(diào)工作，護理會診時間原則上不超過2448 小時，緊急會診及時執(zhí)行，會診地點設(shè)在申請科室。 2. 患者轉(zhuǎn)院應(yīng)當向患者本人或家屬充分告知，如估計途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處臵，待病情穩(wěn)定或危險過后，再 行轉(zhuǎn)院?；颊咿D(zhuǎn)院時，應(yīng)當將病歷摘要隨患者轉(zhuǎn)去。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的患者只帶病歷摘要。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處和營養(yǎng)室。 臨床病例討論，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。 每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論時，必須事先做好準備，負責主治的科室應(yīng)當將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準備。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。 2. 出院病例討論 有條件的醫(yī)院（二級甲等以上醫(yī)院）應(yīng)當定期（每月１～２次）舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。 出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。 是否按規(guī)律順 序排列。 是否存在問題，取得那些經(jīng)驗教訓。 認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 46 由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。如術(shù)前準備情況，手術(shù)指征、手術(shù)方案，可能發(fā)生的風險及其防范措施，術(shù)后處理，護理具體要求等。一般手術(shù)，也要進行相應(yīng)討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周內(nèi)進行。 討論目的是分析死亡原因，汲取診療過程中的經(jīng)驗與教訓。 四十八、值班與交接班制度 1. 醫(yī)師值班與交接班： 各科在非辦公時間及節(jié)假日，需設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的性質(zhì)、大小和床位的多少，單獨或二線值班。交接班時，應(yīng)巡視病室，危重患者和當天新入院患者做到床前交接，并且將交接內(nèi)容記入交班本，交接醫(yī)師執(zhí)行雙簽字 各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重患者和當天新入院患者的病情和處理事項記入交班本，并做好交班工作。 值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理；對急診入院患者及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處臵。 值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。如有事離開時，必須向值班護士說明去向