【正文】 長期醫(yī)囑應當在長期醫(yī)囑單上注明停止時間并簽名。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。 3. 醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復查一遍。 不得盲目執(zhí)行。口頭醫(yī)囑只允許在搶救或手術中下達，口頭醫(yī)囑下達 后 ，護士需復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。嚴禁不看 患者 就開醫(yī)囑的草率作風。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另 一人認真查對后，方可執(zhí)行。 6. 凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。 醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。 院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，應 當 認真履行質(zhì)量管理與改進的領導與決策職能；其它醫(yī)院領導干部應切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程； 醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。 各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應 當 具備相應的質(zhì) 28 量管理與分析技能。 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案是全面、 系統(tǒng)的書面計劃， 能夠監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機管理， 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標、 指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。 對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理 加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識 ，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務人員 “基礎理論、基本知識、基本技能 ”必須人人達標。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。 加強基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用診療常規(guī)指導對患者診療工作，有條 件的醫(yī)院要逐步用臨床路徑規(guī)范對患者診療行 29 為。 建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結果性指標體系，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。 3. 醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進行核查。 5. 建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度， 定期對醫(yī)院職工進行預防醫(yī)院感染的宣傳與教育。 7. 執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物臨床合理應 30 用水平。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。 十一、查對制度 開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。 給藥前，注意詢問有無過敏史； 使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給 予 多種藥物時，要注意配伍禁忌。 擇期手術，在手術前的各項準備工作、患者的知情同意與手術切口標志皆已完成后方可手術。 31 建立病房與手術室之前的交接程序，麻醉科醫(yī)師、手術室護士與病房醫(yī)師、護士應當嚴格按照查對制度的要求進行逐漸交接，核對無誤后雙方簽字確認。 實施手術安全核查前，參加手術的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回與手術臺上護士等全體人員必須全部到齊。 .1 實施麻醉前 ：由 麻醉 醫(yī) 師 《手術安全核查表》中內(nèi)容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術 前備血等內(nèi)容，手術醫(yī)師逐一回答，同時巡回護士對照病歷逐項核對并回答 。 患者離開手術室前：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式共同核對實際手術名稱、清點手術用物、確認手術標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。當核對人為非本院醫(yī)師時，應當由上級醫(yī)師復核后簽字確認。 確保手術前預防性抗生素規(guī)范地使用，在術前、由病房醫(yī)師下達醫(yī)囑；在手術室，麻醉醫(yī)師負責下達醫(yī)囑，手術室護士負責核對實施。 醫(yī)務 科 、護理部、質(zhì)量安全管理部門應當根據(jù)各自的職責，認真履行對手術安全與核查制度實施情況的監(jiān)管與督查：并有提出與落實持續(xù)改進的措施的記錄。 調(diào)劑處方時，查對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥品、劑型、規(guī)格、數(shù)量：查 配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量：查用藥合理性，對臨床診斷。 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要 “雙查雙簽 ”，一人工作時要重做一次。 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果。 采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。 檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質(zhì)量。 發(fā)報告時，查對科別、病房。 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。 應根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。 2. 科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。如需專科會診的輕患者，可到?？茩z查。 4. 科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務科要有人參加。應邀醫(yī)院應指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。必要時，攜帶病歷，陪同患者到院外會診。 7. 科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體 會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。主持人要進行小結，認真組織實施。 ：本專科不能解決的護理問題，需其他科或多科進行護理會診的患者，由護士長向護理部提出會診申請，護理部負責會診的組織協(xié)調(diào)工作，護理會診時間原則上不超過 2448 小時，緊急會診及時執(zhí)行，會診地點設在申請科室。 由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。 如術前準情況，手術指征、手術方案，可能發(fā)生的風險及其防范措施，術后處理，護理具體要求等。一般手術，也要進行相應討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行。 討論目的是分析死亡原因，吸取診療過程中的經(jīng)驗與教訓 。 十 四 、值班、交接班制度 ： 各科在非辦公時間及節(jié)假日， 需 設有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的 性質(zhì)、 大小和床位的多少，單獨或 二線 值班。交接班時，應 當 巡視病 房 ，危重患者 和當天新入院患者做到床前交接，并且將交接內(nèi) 容記入交班本，交接醫(yī)師執(zhí)行雙簽字。值班醫(yī)師對重?；颊邞?當作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。 值班醫(yī)師遇 危重患者和當天新入院患者病情變化 ， 出現(xiàn)危急情況時， 應 當及時請上級醫(yī)師處理，并通知經(jīng)治醫(yī)師。護理人員 報告時應立即前往視診 。 值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救患者未得休息時，應根據(jù)情況給予適當補休。 ： 病房護士實行三班輪流值班。 交班前，護士長應 當 檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者記錄，重點巡視危重患者和新患者，并安排護理工作。交班人必須將患者總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術和病危人數(shù)；新患者的診斷、病情、治療、護理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗標本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。 早晚交班時，日夜班護士應詳細閱讀交班簿，了解患者動態(tài)，然后由護士長或主管護士陪同日夜班重點巡視患者 做 床前交班。 37 、檢驗、超聲、醫(yī)學影像等科室： 應根據(jù)情況設有值班人員，并努力完成在班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行，并做好交接記錄。 ： 凡在手術室工作人員，必須嚴格遵守無菌原則，嚴格執(zhí)行手術室各級各類人員職責、無菌操作、消毒常規(guī)、急救搶救制度、查對制度、防止交叉感染處理原則、特 種感染處理原則、防止差錯事故制度、安全制度、藥品、物品器械管理制度、值班制度等。有皮膚感染灶或呼吸道感染者，不得進入手術室，特殊情況呼吸道感染者需戴雙層口罩 后入室 。 進入手術室人員未取得 醫(yī)院 管理部門的許 可 ，任何個人、科室及媒體不得攜帶各種攝影器材進行手術拍照、錄像。 除參加手術的醫(yī)護人員外，其他人員不得進入手術室。見習或參觀者，須在指定的手術間內(nèi)參觀，并接受手術室工作人員的管理和指導，不得任意游走及進入其它的手術間。 手術室在夜間及假日應 當 設專人值班，以便隨時進行各種緊急手 38 術。 4. 手術部位感染率管理：根據(jù)手術風險度（手術切口清潔程度、麻醉分級及手術持續(xù)時間）統(tǒng)計手術手術部位感染率。 2. 上述診治活動需要外請專家協(xié)助時，經(jīng)科主任同意后，上報醫(yī)療管理部門和分管院領導，并負責組織安排專家會診討論。凡是 上 報醫(yī)療管理部門的治療搶救意見及過程要實事求是，如實報告病例情況。 6. 如未履行醫(yī)院有關規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關法律法規(guī)對當事人追究責任。 2. 醫(yī)院中醫(yī)科的病房，由中醫(yī)負責管理。 3. 中醫(yī)可按 患者 病情簽署診斷、病假、死亡等有關醫(yī)療證明書。病歷記載要完整、準確、整潔，要簽全名。積極開展中醫(yī)的科研工作。 護理工作制度 一．護理部工作制度 1. 護理部有健全的領導體制，實行總護士長與護士長二級管理體制。 3. 護理部定期討論在貫徹醫(yī)院護理的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標、質(zhì)量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。 5. 建立健全各項護理管理制度、疾病護理常規(guī)及各級護理人員崗位責任制度。 7. 全面實施以 患者 為中心的護理服務。 9. 組織定期不定期開展多種形式的護理質(zhì)量管理活動，將護理質(zhì)量控制的信息傳達到科室、傳遞至各級各類護士。 二．病房管理制度 1． 病房 護理工作 由護士長負責管理。 3． 統(tǒng)一病房陳設，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，不得隨意變動。 5． 保持病房清潔整齊，布局有序 ，注意通風。 7． 護士長全面負責保管病房財產(chǎn)、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點，如有遺失及時查明原因，按規(guī)定處理。分級護理分為四個級 別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。 臨床護士根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業(yè)技術服務。 ； 具備以下情況的患者，可 以確定為特級護理； 病情危重，隨時發(fā)現(xiàn)病情變化需要進行搶救的患者； 重癥監(jiān)護患者； 各種復雜或者大手術后的患者； 嚴重外傷和大面積燒傷的患者； 使用呼吸輔助呼吸，需要嚴密監(jiān)護病情的患者； 實施連續(xù)性腎臟替代治療（ CRRT），需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者； 其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。 保持患者的舒適和功能體位； 實施床旁交接班。 護 理包括以下要點： 每小時巡視患者，觀察患者病情變化： 根據(jù)患者病情，每日測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥； 正確實施口腔護理、壓瘡預防和護理、管路護理等護理措施，實施安全措施； 對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。 護理包括以下要點： 每 23 小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥； 根據(jù)患者身體狀況，實施護理措施和安全措施； 對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。 43 護理包括以下要點： 每 34 小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測重患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥； 對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。 2. 病房內(nèi)基數(shù)藥品，應 當 指定專人管理，負責領藥、退藥和保管工作。 4. 中心藥房對病房內(nèi) 存放的藥品要定期檢查，并核對藥品種類、數(shù)量是否相符，有無過期變質(zhì)現(xiàn)象。 6. 特殊及貴重藥品應注明床號、姓名，單獨存放并加鎖。 8. 患者專用的藥物，停藥后及時退藥。 設專柜存放，專人管理，嚴格加鎖，并按需保持一定基 數(shù)，每班交接班時，必須交接點清，雙方用正楷簽全名。 建立毒麻藥使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥名、劑量、使用日期、時間，護士正楷簽名。 、節(jié)假日的臨時緊急用藥應能及時從藥劑部門獲得。 2. 凡各種注射應按處方和醫(yī)囑執(zhí)行，對易致過敏的藥物，必須按藥品說明書規(guī)定做好注射前的藥物過敏試驗。 4. 密切觀察注射后的情況，若發(fā)生注射反應或意外，應及時進行處置，并通知醫(yī)生。器械要定期消毒和更換。注射時，使用一次性注射器。 7. 每天要做好室內(nèi)清潔衛(wèi)生和消毒，定期采樣培養(yǎng)。 六 .患者入院、出院 、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn) 科 護理 工作制度 ： 45 在患者入院之前準備好床單位。 陪同患者至指定的床位并確保其舒