【正文】 病歷保管的醫(yī)院，復診患者憑掛號證，卡，找出病歷，分別送至就診科室。4．掛號診療當日一次有效，繼續(xù)就診應當重新掛號。6．下班前取回當日就診病歷，依次整理上架歸檔，對自行保管門診病歷本的就診者，可在就診后交至就診患者本人。8．掛號收入的現(xiàn)金要依照醫(yī)院的財務管理制度存入銀行，做到賬目清楚、結算及時。十四、醫(yī)院職工上崗前教育制度1．醫(yī)院要對每年新分配到崗的職工實行崗前教育。2．崗前職業(yè)教育主要內容有：法規(guī)與理念教育，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育，醫(yī)學倫理與職業(yè)道德教育，醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及各類人員崗位職責，醫(yī)學文件(病歷)書寫的基本規(guī)范與質量標準，心肺復蘇的基本技能，當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況，現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展以及消防安全知識與技能培訓等有關內容。4．其他新上崗的職工，要依照本制度自學和考核。新上崗的醫(yī)務人員在試用期內，除進行專業(yè)技術培外，仍須堅持崗位教育培訓，并在試用期結束前作出評價。2．醫(yī)院在崗職工繼續(xù)教育工作規(guī)范化培訓包括：?？婆嘤枴唽？婆嘤柤敖K身繼續(xù)教育三階段；應當設專人管理，在主管院長領導下，負責計劃、組織和考核工作，建立技術檔案。4．對所有職工的培訓，都要強調從基本理論、基本知識和基本技能人手，可采用崗位實踐、脫產(chǎn)進修、建立導師制等多種途徑，不斷提高和深化專業(yè)理論、實踐能力以及外語水平。對培訓人才成績突出的單位，應予獎勵。2．建立醫(yī)院領導與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽取和了解所在地區(qū)群眾的反映與意見。4．聘請社會義務監(jiān)督員，定期召開有關人員座談會，征求意見。2．醫(yī)院須認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部發(fā)布的《關于建立醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度的指導意見(試行)》。4．醫(yī)德考核以自我評價與社會評價、科室考核與上級考核、定期考核與隨時考核相結合的辦法進行。6．醫(yī)德考核成績優(yōu)秀者，應當給予表彰和獎勵；醫(yī)德考核成績差者應當進行批評教育；嚴重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應當給予相應的處罰。2．醫(yī)院支援農(nóng)村、城市基層衛(wèi)生事業(yè)的工作要按照衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃，采取劃區(qū)包干，分工負責，定點掛鉤，對口支援等方法進行。承擔社區(qū)衛(wèi)生服務機構的業(yè)務指導、技術支持、人才培養(yǎng)等任務。5．醫(yī)院應當根據(jù)受援醫(yī)院的需求情況，選派有經(jīng)驗的醫(yī)療技術人員和醫(yī)院管理人員參加支援工作，以保證質量。醫(yī)務人員支援基層的實績要作為考核的內容之一。8．新技術開發(fā)轉讓和技術指導要按《知識產(chǎn)權法》的有關法規(guī)執(zhí)行。2．二級甲等以上醫(yī)院設立檔案管理部門，其他醫(yī)院應當設專(兼)職檔案管理人員。3．根據(jù)需要編制各種檢索工具，并利用計算機進行檢索，開展檔案編研工作，積極開展檔案利用工作，提高利用效果。建立、健全檔案的借閱制度和檔案室保密制度、檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫房管理制度、專兼職檔案員職責等各種制度。6．醫(yī)院檔案庫房應當堅固，并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設施。7．檔案保管不善，造成毀壞或丟失的，要追究有關人員法律責任并予以處罰。二十、信息部門管理制度(試行)1．信息部門(信息中心信息管理中心信息部／信息工程部)是受院長/副院長直接領導的、兼具管理職能的技術科室，其基本職能是負責醫(yī)院信息化建設的規(guī)劃、實施、運行、維護和管理。醫(yī)院信息化建設應當堅持以需求為導向、以應用促發(fā)展，注重經(jīng)濟實效、技術上適度超前的基本原則，遵循規(guī)劃充分論證、分步實施、試點運行、階段見效、持續(xù)發(fā)展的實施策略。4．在醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設過程中，必須堅持以全院大局為優(yōu)先考慮，在院長/副院長的授權下完成信息資源的平衡調配，避免形成信息孤島，并確保相關任務及時、準確、完整的執(zhí)行和完成。包括充足的專業(yè)技術人員配備，符合國家及行業(yè)相關標準的信息處理設備、運行環(huán)境和辦公空間，滿足醫(yī)院信息化發(fā)展需要的預算資金。7．參照國家和衛(wèi)生行業(yè)的相關標準和規(guī)范，結合醫(yī)院的實際情況，制定相應的管理制度和操作規(guī)程并貫徹執(zhí)行。9．信息工程的立項、審批、實施、驗收應當按照相關規(guī)定履行招標、論證手續(xù)，并接受財務和審計部門的監(jiān)督。二十一、制度、操作常規(guī)變更批準制度(試行)1．制度、操作常規(guī)變更立足于確保患者生命安全、實事求是、提高工作效率和工作質量。3．變更程序： 對現(xiàn)有制度、操作常規(guī)的自我完善和補充。 將修改的或新制定的制度、操作常規(guī)提交醫(yī)院質量管理委員會審核，對其提出意見或建議，進一步完善。 制度、操作常規(guī)變更或新定后，文件上均標有本制度執(zhí)行起止時間及批準人。5．重大制度、操作常規(guī)變更要多部門做好協(xié)調，保持一致性，并向全院通報。2．醫(yī)院要有適合于本院的衛(wèi)生專業(yè)技術人員的聘用制度、評價程序，具有活力的運行機制，使人力資源得到不斷的更新，要注重衛(wèi)生技術人員實際為患者提供診療服務的工作能力。 各科室人力資源配備合理并滿足需要，各級各類衛(wèi)生技術人員的梯隊結構合理。 醫(yī)師的梯隊結構與實際技能符合三級查房的要求：護理人員的數(shù)量與梯隊(含年齡和學歷層次)結構合理，滿足分級護理的質量保證需要。 主要臨床、醫(yī)技科室均配有高級衛(wèi)生技術人員。5．在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術人員全部具備相應崗位的任職資格和實際服務能力，并是按照法規(guī)要求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊的，接受過不同等級的復蘇技術培訓的合格者。7．建立院、科兩級人員緊急替代的制度與程序，以確保患者獲得連貫診療，尤其是急診、夜間與節(jié)假日。二十三、醫(yī)院標識管理制度(試行)1．醫(yī)院要設立醒目、明晰的診療區(qū)域指示標識(包括夜標識)和路標，并責成專人負責管理。通用標識應當按國家慣例進行繪制，衛(wèi)生系統(tǒng)通用標識按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。4．所有標識的色彩、圖形、比例、字體均應當嚴格按醫(yī)院提供版圖制作，以示嚴肅；字體應當統(tǒng)一規(guī)范，不用繁體字。6．所有標識的語言文字應當符合國家語言文字規(guī)范的規(guī)定要求。8．要注意與安全有關的防跌倒、防燙傷、消防通道等標識。2．落實逐級(院所、處科、班組)安全責任制，明確職責，有專人負責，落實責任，不斷完善和落實各類應急處置預案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。4．建立門衛(wèi)、值班、巡查制度；值班、值勤人員忠于職守、堅守崗位、認真檢查，熟悉應急處置組織程序和措施；做好值班日記、巡查記錄。6．安裝符合國家標準的防入侵、電視監(jiān)控、消防報警等安全技術防范設施，并能正常發(fā)揮作用。8．切實落實《醫(yī)療機構消防安全管理》(WS3082009)強制性行業(yè)標準。二十五、投訴處理管理制度(試行)1．貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法(試行)》，醫(yī)院設有專門部門(或專人)負責患者的投訴接待工作，有工作規(guī)范與記錄文件；對投訴的問題應當及時與相關科室部門通報，重大事件投訴的信息應當迅速報告院領導。3．醫(yī)院接到患者投訴后，一般應當于5 個工作日內向投訴人反饋處理情況，涉及多個科室，需組織、協(xié)調相關部門共同研究的投訴事項，應當于l0 個工作日內向投訴人反饋處理情況或處理意見。4．對投訴問題的處理及整改意見，及時向科室反饋并追蹤落實的情況。6．建立完善醫(yī)患溝通體制，增強醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內容、形式，交流用語通俗、易懂，增強溝通效果。2．醫(yī)院信息公示工作由院長辦公室負責管理，設置醫(yī)院發(fā)言人，定期或不定期發(fā)布醫(yī)院重要信息。4．醫(yī)院要在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等向社會公開收費項目和標準，公示醫(yī)療服務價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。二十七、員工意外傷害(含感染、化學、放射等)管理制度（試行)1．醫(yī)院應當制定防止和處理員工感染(包括化學、放射等)與職業(yè)損傷意外(包含注射針刺傷等)事件的管理文件，提供員工遵守。3．應當能如實地追蹤員工遭受感染與職業(yè)損傷的原因，有避免類似事件再次發(fā)生的措施。二十八、患者知情同意告知制度(試行)1．患者知情同意是患者對病情、診療(手術)方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。3．由患者本人或其監(jiān)護人、委托代理人行使知情同意權，對不能完全具備自主行為能力的患者，應當由符合相關法律規(guī)定的人代為行使知情同意權。5．對急診、危重患者，需實施搶救性手術、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內到達，病情可能危及患者生命安全時，應當緊急請示報告科主任、醫(yī)務處、院總值班批準。7．如果患者對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應當在病程記錄中作詳細記錄，并向患者作出進一步的解釋，若患者仍拒絕接受處理，也應當在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。9．手術、麻醉前必須簽署手術、麻醉知情同意書。10．進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。11．施行器官移植手術必須遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的有關規(guī)定。二十九、醫(yī)師外出會診管理制度(試行)1．醫(yī)師外出會診是指醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院批準，為其他醫(yī)療機構特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內的診療活動。(書面文件、電話、電子郵件等方式)后，在不影響本院(科)正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下，應當及時安排醫(yī)師外出會診。有下列情形之一的，醫(yī)院不得派出醫(yī)師外出會診： 會診邀請超出本院診療科目或者是不具備相應資質的； 會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的； 邀請醫(yī)療機構不具備相應醫(yī)療救治條件的； 衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。4．醫(yī)師在會診過程中應當嚴格執(zhí)行有關的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。6．醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構的技術力量、設備、設施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質量和安全的，應當建議將該患者轉往其他具備收治條件的醫(yī)療機構診治。8．會診費用應當按照邀請醫(yī)療機構所在地的規(guī)定執(zhí)行，差旅費按照實際發(fā)生額結算。9．建立醫(yī)師外出會診管理檔案，并將醫(yī)師外出會診情況與其年度考核相結合。2．向社會公開醫(yī)院資質信息、醫(yī)療服務價格和收費信息、醫(yī)療服務規(guī)定與流程、行業(yè)作風建設、大型醫(yī)用設備設置許可等情況，嚴禁發(fā)布虛假信息。4．向醫(yī)院職工公開醫(yī)院發(fā)展建設規(guī)劃、年度工作計劃與工作總結、完成年度計劃情況、重大決策、重要干部任免、重大項目安排及大額度資金使用、醫(yī)院運營管理情況、人事管理情況、領導班子建設和黨風廉政建設等情況。6．二級(縣級)以上醫(yī)院應當設有“院務公開領導小組”及運行程序與體制，制訂的醫(yī)院院務公開目錄至少應當符合衛(wèi)生行政部門基本要求。2．醫(yī)院內部應當建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測網(wǎng)絡體系。4．受理的領導或專業(yè)部門工作人員在收到報告后，應當在3 日內作出明確的批復，緊急情況當即決定。醫(yī)療行政管理部門應當做好督查、督辦，確保報告程序暢通。7．醫(yī)療機構發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后，應當于12 小時內向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告；7 日內向所在地縣級衛(wèi)生行政部門做出書面報告。三十二、醫(yī)院應急管理制度(試行)1．為使醫(yī)院能夠順利渡過災害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件造成的危害，要有緊急狀態(tài)管理預案與運行體制，并納入整個醫(yī)院管理的體系中。3．醫(yī)院定期對全體職工進行系統(tǒng)的應急培訓，定期演練要具有針對性。5．院長是實施“醫(yī)院的災害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理”的責任者，院領導班子是組織決策層，中層干部承擔具體貫徹實施的職責。7．醫(yī)院應當有承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的緊急醫(yī)療救援任務的應急管理體制，根據(jù)功能、任務、規(guī)模，設定貯備在區(qū)域性災害與應急事件時的食物、藥品的品種與數(shù)量。三十三、醫(yī)療保險管理制度1．醫(yī)院應當按照與醫(yī)療保險管理部門簽訂的《醫(yī)保服務協(xié)議》要求，設置專職部門與專人管理醫(yī)療保險工作，具體負責本院醫(yī)療保險工作，及時做好院內、院外的協(xié)調工作。3．要將醫(yī)療質量、患者安全監(jiān)控指標與醫(yī)療保險各項考核指標同時納入醫(yī)院與科室部門整體考核管理體系之中。5．履行與醫(yī)療保險管理部門簽訂的《醫(yī)保服務協(xié)議》要求。6．使用衛(wèi)生部《基本藥物目錄(基層醫(yī)院版)》與人力資源和社會保障部《醫(yī)保報銷目錄》公布藥品，控制并降低住院藥品比例、自費項目比例，做好醫(yī)療保險收費項目公示。7．保障參加醫(yī)療保險人員的權益，強化參保患者知情同意。 ．2．必須嚴格執(zhí)行《中華人民共和國計量法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條倒》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構儀器設備管理辦法》及《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》等相關的法律法規(guī)。4．應當根據(jù)國家有關規(guī)定相關的規(guī)范要求制訂出科學的、完善的、可行的工作制度、操作規(guī)程和崗位責任制，并認真落實和執(zhí)行。6．牢固樹立以病人為中心，為臨床服務的理念，開展臨床使用人員培訓和應用質量保證工作，確保設備安全有效，滿足臨床工作需要。8．三級以上醫(yī)療機構和有條件的二級醫(yī)療機構的醫(yī)學裝備部門應逐步建立臨床工程師制度，開展醫(yī)工結合的科研教學工作，參與和支持臨床適宜技術的選擇和臨床效果評估。根據(jù)醫(yī)院的功能任務，設置相應內部工作部門，能為急診患者提供藥房、檢驗、醫(yī)學影像等及時連貫的服務。提高急診科(室)能力，做到專業(yè)設置、人員配備合理，醫(yī)務人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。實習期醫(yī)師與護士不得單獨值急診班。4．醫(yī)療、護理管理部門應當加強急診工作的監(jiān)督管理，定期召開聯(lián)席會議，開展協(xié)調工作。對急診患者應當以高度的責任心和同情心及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。6．對危重不宜搬動的患者，應當在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再由搶救醫(yī)師護送至病房。急診醫(yī)師應當向病房或手術醫(yī)師直接交班。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。要建立各種危重患者搶救技術操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案。密切觀察病情變化，及時有效地采取診治措施。10．對不能及時收住危重患者滯留較多的三級甲等醫(yī)院，有條件時可設置急診科病房、急診ICU，但須由專職醫(yī)師與護士負責診治護理，規(guī)范管理。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救治的同時，及時向有關部門報告。三十六、搶救室工作制度1．搶救室專為搶救患者設置，其他任何情況不得占用。2．一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。，班班交接，做到賬物相符。6．每周須徹底清掃、消毒一次，室內