20xx年醫(yī)學(xué)專題—病史采集與體格檢查-閱讀頁
2024-11-15 13:22本頁面
【正文】 ǔd224。只有緊緊 把握住病理學(xué)和病原學(xué)診斷，才能是 臨床診斷更完善、更可靠，才能使病 人得到及時而有效的治療。,廣博的醫(yī)學(xué)知識、靈活而敏捷的思維(sīw233。臨床醫(yī)生要在醫(yī)療實踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗和吸取教訓(xùn)，不斷糾正錯誤的臨床思維(sīw233。i)的發(fā)展和形成。,只有把臨床實踐中的感性認(rèn)識上升為 理性認(rèn)識，然后再指導(dǎo)于臨床實踐；這樣 周而復(fù)始、反復(fù)循環(huán)，才能使正確的臨床 思維不斷地建立和完善起來(qǐ l225。,第三十二頁，共四十九頁。o)記錄,㈠病歷(b236。)資料 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符 號、圖表、影像、切片等資料的總和。 它反映了病人發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況的 全過程，是臨床醫(yī)生進(jìn)行正確診斷、抉擇治療和制 定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)。,病歷既是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反映，也是臨床教學(xué)、科研(kē y225。它包括住院病歷和門診病歷兩大部分。,㈡規(guī)范書寫(shūxiě)病歷,1.病歷(b236。)書寫內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、 完整、重點(diǎn)突出、層次分明；表述準(zhǔn)確、 語句簡練、通順；書寫工整、清楚，標(biāo)點(diǎn) 符號正確，書寫不超越格線；在書寫過程 中若出現(xiàn)錯字、錯句，應(yīng)在錯字、錯句上 用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂 黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。,2.病歷應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫(shūxiě)，并由 相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名。,3.病歷應(yīng)用(y236。ng)藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫， 需復(fù)寫的資料可用藍(lán)或黑色有水的 圓珠筆書寫。,4.實習(xí)醫(yī)師、畢業(yè)一年內(nèi)住院醫(yī)師書寫 的住院病志，經(jīng)上級醫(yī)師補(bǔ)充(bǔchōng)修改、 確認(rèn)并字后以示負(fù)責(zé)后，可不再寫入 院記錄，但上級醫(yī)生必須認(rèn)真書寫首 次病程記錄。,5.住院病歷，入院記錄應(yīng)于次日上級 醫(yī)師(yīshī)查房前完成，最遲應(yīng)在患者入 院24小時內(nèi)完成。,6.門診(m233。危急患者的 病歷應(yīng)及時完成，因搶救危急患者未能 及時書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小 時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)充，并注明搶救完成的時間 和補(bǔ)記時間，詳細(xì)記錄患者初始生命狀 態(tài)和搶救過程及向家屬及患者告知的重 要事項等有關(guān)資料。,7.各項記錄應(yīng)注明年、月、日，急診(j237。,第四十一頁，共四十九頁。 通用的外文縮寫和無正式中文譯名 的癥狀(zh232。ng)、體征、疾病名稱、藥物名 稱可使用外文。,第四十二頁，共四十九頁。 10.各表格內(nèi)必須按項認(rèn)真填寫，每張記 錄用紙均需完整填寫楣欄及頁碼。,11.各項記錄書寫結(jié)束時應(yīng)在右下角簽 全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。mǐn)藥物的名稱。,13.對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療(yīli225?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，因有其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)由其近親家屬簽字，沒有近親家屬，有其關(guān)系人簽字。o)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。,14.規(guī)范使用漢字，不得自行杜撰。) 錯別字；雙位數(shù)以上的數(shù)字一律用阿 拉伯?dāng)?shù)字書寫，一位數(shù)字一律用漢字。,15.各種(ɡ232。 16.使用表格式病志必須符合住院病歷格 式的內(nèi)容和要求。,謝 謝,第四十八頁，共四十九頁。ir243?；炯寄軐膊∵M(jìn)行診斷的一門學(xué)科.它是從醫(yī)人員(r233。n)從基礎(chǔ)醫(yī)。臨床醫(yī)師要以臨床為主。臨床診斷更完善、更可靠，才能使病。確認(rèn)并字后以示負(fù)責(zé)后，可不再
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