【正文】 者進行書面 交接、口頭交接和床旁交接，做到交班本上要寫清、口頭交待要講清、病人床旁要看清。（五）當班護士必須完成本崗位的工作、處理好用過的物品方可下班，如需下一班護士做的工作，必須詳細交接。交班者應給下一班作好必須用品的準備，以減少接班人的忙亂。接班時發(fā)現(xiàn)的問題，應由交班人負責，接班后發(fā)現(xiàn)的問題則由接班者負責。開好早會，對維持正常的運行秩序、保證良好的醫(yī)療工作質量和環(huán)節(jié)質量有特殊重要的意義。（二）每日早會由夜班護士交待前一日病室內(nèi)患者情況，并重點交待夜間危重患者情況。（四）護士長布置當日護理及其它工作重點，定期總結工作。（六）早會時間應于 15 至30 分鐘內(nèi)結束，小講課日時間可適當延長，但不應影響正常護理工作。（二）早交班要求：早交班應保證質量，簡明扼要，不拖拉，在不影響患者治療護理的前提下進行。按規(guī)定時間準時開始交接班，無會議傳達或小講課時，交班時間原則上不超過20分鐘；有會議傳達或小講課時，不得超過30 分鐘。護士長不定期就交班內(nèi)容進行提問。（二）病室交班報告書寫順序及寫法：出院、轉出患者的姓名、床號、診斷及出院或轉出的時間。出院、轉出及死亡書寫只占一行表格，如內(nèi)容在日間病情欄內(nèi)容納不下，可直接延續(xù)書寫到夜間病情欄內(nèi)?？斩?，病?；虿≈鼗颊咝彰⒋蔡?、診斷，病重注明“重”；病危注明“危”，病危患者均需要書寫空二行，當日手術患者姓名、床號，麻醉方式、手術名稱。（三）危重患者主要書寫內(nèi)容:書寫患者的體溫、脈搏、呼吸及血壓，并注明時間。（四）病室報告書寫注意點:報告應按照書寫順序及要求書寫。當內(nèi)容需轉第二頁時，楣欄處應填寫病室名稱，日期（年、月、日）及頁數(shù)，其他項目不必再填寫；患者病情如在第一頁未寫完，第二頁只寫患者姓名及床號。書寫危重患者報告內(nèi)容時，第一行前面空兩格。報告不允許涂改或偽造，字跡清晰、整潔。（二）護理文件書寫必須有具備獨立執(zhí)業(yè)資格的護理人員完成。（四）體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術清點記錄單歸入病歷保存。各班人員均須按照管理要求嚴格執(zhí)行。白天有辦公室護士管理，中班、夜班有當班護士加鎖保管，防止丟失。（八）病人及家屬不能私自翻閱病歷及自行攜帶病歷出科室。（九）病人出院或死亡后，病歷須按規(guī)定排列整齊，統(tǒng)一交病案科保管，辦公室護士做好審簽和登記，護士長審核后在病歷封面簽名。（十一）病人及家屬提出封存病歷時，醫(yī)護人員應嚴格執(zhí)行緊急封存病歷制度，不可直接將病歷交予病人或家屬。（一）系統(tǒng)支持：（1）信息中心負責醫(yī)囑系統(tǒng)的全面技術支持。（二）用戶管理：（1）醫(yī)囑處理系統(tǒng)是醫(yī)院信息系統(tǒng)的一個子系統(tǒng)，用于處理醫(yī)囑。（3）對醫(yī)囑系統(tǒng)的使用范圍，有嚴格的授權限定，（三）醫(yī)囑處理（1）錄入醫(yī)囑要準確、完整，必須經(jīng)第二人核對、確認后方 可執(zhí)行，確保醫(yī)囑錄入時間是自動生成，不得人工填寫。（3）停止長期醫(yī)囑（除由計算機自動停止的醫(yī)囑――排斥型醫(yī)囑外）必須既在機上操作，又在醫(yī)囑單上標明日期，兩項手續(xù)缺一不可。用計算機處理領藥來不及時，可先與藥房聯(lián)系借取，24 小時內(nèi)要將遺漏醫(yī)囑輸入計算機。②主班護士每日下班前要核查有無退藥，當天退藥當天完成。④毒麻藥醫(yī)生開專用處方后，將專用處方與毒麻藥單一同交藥房領藥。⑥出院后仍需帶輸液藥物者，按臨時領藥處理。當日出院患者必須當日完成出院處理。（五）各醫(yī)院的醫(yī)囑處理系統(tǒng)均符合衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本標準》的規(guī)定要求，應有醫(yī)囑系統(tǒng)的操作手冊及信息安全管理的制度。（二）楣欄及各項填寫正確。C～40176。（四）請假前后體溫不相連。（2）病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。（二）記錄用藍黑墨水書寫。（四）病情變化及時客觀記錄，體現(xiàn)專科特點。（六）當班護士填寫，并簽全名。（二）楣欄及各項填寫正確。（四）長期醫(yī)囑執(zhí)行單轉抄后記錄時間并簽全名，保存?zhèn)洳椋娮硬v。附：手術清點記錄（一）記錄用藍黑墨水書寫。（三）表格內(nèi)的清點數(shù)必須用數(shù)字說明，不得用“√”表示。（五）表格內(nèi)的清點數(shù)目必須清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。九、醫(yī)囑執(zhí)行制度（一）基本要求（1）醫(yī)囑由醫(yī)師下達，護士執(zhí)行醫(yī)囑應遵循及時、準確、認真、完整的原則，嚴格執(zhí)行查對制度。一般情況下醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑，因搶救危急病人需要下達口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護士必須復誦一遍，雙方確認無誤后，方可執(zhí)行，并保留安瓿以便再次確認。（3）對有疑問的醫(yī)囑，護士須核實無誤后方可執(zhí)行。（二）長期醫(yī)囑（1）長期醫(yī)囑由執(zhí)行護士在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上填寫執(zhí)行時間 并簽名。（三）臨時醫(yī)囑（1）有效時間在24小時以內(nèi)，護士應在限定時間內(nèi)執(zhí)行。即刻醫(yī)囑（St）應在醫(yī)囑開出后立即執(zhí)行。（2）臨時備用醫(yī)囑（sos）：12小時內(nèi)有效，護士執(zhí)行后，必須填寫執(zhí)行時間并簽全名，若未執(zhí)行則由當班護士，用紅筆在此項醫(yī)囑欄內(nèi)標注“未用”，并簽名。十、護理查房制度（一）護理查房種類：管理查房、業(yè)務查房、教學查房。（2）業(yè)務查房主要包括疑難、危重、大手術、特殊個案及開展新業(yè)務、新 技術等。（二）護理查房的時間：護理部組織全院每季度一次、科護士長組織每兩月一次，病區(qū)護士長每月組織一次，節(jié)假日查房每日一次，夜班查房每周抽查二次。（2）查房時應運用護理程序方法，采取多種形式，保證查房質量。（四）管理查房的資料歸護理部，業(yè)務查房資料歸業(yè)務管理檔案中，教學查房的資料歸教學管理檔案中。（二）護理會診要求：申請科室會診前應做好各種資料準備，會診時報告病情，做好會診記錄，會診后認真組織實施會診意見。應邀護士應為主管護師以上（含主管護師）人員，一般于24小時內(nèi)完成，急會診時應在會診單上注明“急會診”字樣，被邀請人員隨請隨到。（3）院外會診：由申請科室護士長填寫會診單，送交護理部，護理部負責與有關醫(yī)院聯(lián)系安排會診。十二、護理病例討論制度（一）護理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。（三）護理病例討論要求（1）討論前明確目的，護士長或分管床位的護士準備好病 人及相關資料，通知相關人員參加，做好發(fā)言準備。參加人員充分發(fā)表意見進行討論，討論結束后由主持人進行總結。（2）討論罕見、死亡病例：結合病人情況，總結護理實踐的 成功經(jīng)驗，找出不足之處，不斷提高護理實踐能力。附：死亡病員料理事項（一）經(jīng)醫(yī)師檢查證實死亡的病員方可進行尸體料理，護士對其家屬應予心理的安慰。（三）需有兩人在場檢查死者有無遺物，如錢、票證、衣物等各種物品，交給死者家屬或單位。（四）當班護士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛門、陰道等。穿好衣服，用大單包裹，系上死亡卡片，通知殯儀館接尸體。如系傳染病員，即按傳染病消毒制度處理。十三、消毒滅菌隔離制度（一）嚴格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》及《傳染病管理辦法》等法規(guī)，并達到以下要求：（1）凡進入人體組織、無菌器官的器具和物品必須達到滅菌水平。（3）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須“一人一用一滅菌”。一次性使用的醫(yī)療器械和器具不得重復使用，用后的一次性物品按《醫(yī)療廢物管理條例》處理。（2）各部門對消毒滅菌效果檢測有原始記錄。（三）護理人員嚴格執(zhí)行無菌操作、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范，并達到以下要求：（1）制定有無菌技術操作規(guī)程，護理人員嚴格按照規(guī)程進行。（3）有手衛(wèi)生規(guī)范并對護理人員進行培訓。（四）按照規(guī)定可重復使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌，達到以下要求：（1）建立有可重復使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌制度、操作常規(guī)與合格的標識目錄和可使用范圍（器械、穿刺包、換藥碗、碘酒、酒精瓶、氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道等），由供應室統(tǒng)一處理。（3）醫(yī)療器械的消毒滅菌合格率達100%。無菌物品專室、專柜存放，每日檢查品名、有效期。（4）對監(jiān)測不合格的醫(yī)療器械有處理程序和記錄。（六）護理人員要加強自身防護，在班時必須穿工作衣、褲，著裝整齊；無菌操作時戴口罩、帽子；遵循“標準防護”原則，當接觸血液、體液或損傷之皮膚、黏膜或組織時，均應戴手套。傳染病和可疑傳染病要按傳染病常規(guī)隔離，傳染病人的各類污染物品和排泄物，嚴格按先消毒后排放的原則進行處理。（九）治療室、配餐室、病室、廁所等區(qū)域每日濕式清掃，拖布專用，標識明確，分類清洗，懸掛晾干，定期消毒。特殊感染性廢物放入指定容器中密閉，焚燒處理。十四、護理缺陷管理制度（一）護理差錯事故及不良事件管理和報告制度（1）建立預防護理差錯、事故的防范措施，完善專項護理質量管理制度，如防各種導管脫落，跌傷、壓瘡等。定期組織討論和總結。事件發(fā)生后，責任人應立刻報告護士長，由護士長填寫“差錯報告表”，1月內(nèi)上報護理部；嚴重差錯應立刻報告護理部及院級，24小時內(nèi)上報書面材料。如有隱匿，一經(jīng)查實，追究科領導及當事人的責任?？剖覒皶r組織科內(nèi)人員，對發(fā)生差錯的原因及性質進行認真分析、討論，提出處理意見，制定防范及改進措施。（6）對性質未定的事故，由護理部組織進行討論、提出處理意見，上報醫(yī)院事故鑒定委員會裁定。（二）護理投訴管理制度（1）護理投訴：凡醫(yī)療護理工作中，因服務態(tài)度、服務質量等引起病人或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或其他部門轉回護理部的意見。（3）接待投訴人員要認真傾聽投訴者意見，耐心解釋，避免激化和引發(fā)新的沖突。（5）投訴一經(jīng)核實后，護理部應根據(jù)事件情節(jié)嚴重程度，予以相應的處理。十五、護理不良事件報告和管理制度（一）建立預防護理差錯、事故的防范措施，完善專項護理質量管理制度，如防止各種導管異常脫落、跌倒/墜床、自殺、高?；颊邏函彽?。定期組織討論和總結。事故發(fā)生后，責任人應 立即報告護士長，由護士長填寫“差錯報告表”，1月內(nèi)上報護理部；嚴重差錯應立即報告護理部及院級，24小時內(nèi)上報書面材料。如有隱匿，一經(jīng)查實，追究科領導及當事人的責任。科室應及時組織科內(nèi)人員，對發(fā)生差錯的原因及性質進行認真分析、討論，提出處理意見，制定防范及改進措施。（六）對性質未定的事故，由護理部組織進行討論，提出處理意見，上報醫(yī)院事故鑒定委員會裁定。十六、護理新業(yè)務 新技術準入制度（一）護理新業(yè)務新技術：凡是近期在國內(nèi)外醫(yī)學領域具有發(fā)展趨勢。（二）護理新業(yè)務新技術分級：按該項目的科學性、先進性、實用性、安全性將項目分為：國家、省市、縣、院等級。（四）申報流程：由護理人員填寫申報表，科護士長及科主任簽意見后報護理部，護士部組織護理新業(yè)務新技術準入小組成員對該項目的先進性、可行性、科學性以及實施的安全性、有效性、效益性進行科學論證，對項目作出評估及準入決定，再報院領導小組批準。（六）護理新業(yè)務、新技術準入小組定期檢查、考核計劃的落實，項目負責人階段性總結；驗收后的項目總結和論文交護理部存檔，建立新的護理常規(guī)和操 作規(guī)程。第二章護理管理制度一、病人入院接待制度（一）急診病人急診病人由入院處或急診科通知收治病人，病房接到電話后，應詢問病人年齡、性別、診斷、簡要病情，以便根據(jù)病情輕重安排床位及準備用物。護送中應保證安全，搶救措施不得中斷，與接收科室做好交接并雙簽字。遇搶救病人時，護士立即實施護理搶救措施，冷靜沉著，配合搶救，準備記錄。病人的貴重物品交家屬保管，做好有關安全和護理措施的告知事宜。（二）平診病人病人住院須持本院門診醫(yī)生簽發(fā)的住院證，辦理入院手續(xù)，由入院處通知相關科室。病人進入病房，醫(yī)護人員主動、熱情接待病人，做好與入院處工作人員的交接。分管床位護士協(xié)助病人進行衛(wèi)生處置，更換病員服。通知醫(yī)生并協(xié)助完成體格檢查。評估病人情況，完成常規(guī)項目監(jiān)測，制定護理計劃。二、病人出院制度（一）根據(jù)醫(yī)囑通知病人及家屬出院日期，并協(xié)助辦理出院手續(xù)。（三）取得出院結賬清單后，協(xié)助病人整理用物，清點醫(yī)院物品，簽發(fā)出院證。（五）清理床單元用物，進行終末消毒處理?；颊咿D院轉科前，由責任護士及主管醫(yī)師向患者或親屬告知相關注意事項，如目前的病情，途中可能遇到情況等。轉院、轉科途中可能遇到情況的處理有預案和具體準備措施。四、病人飲食制度（一）醫(yī)生根據(jù)病情決定病人的飲食種類，開醫(yī)囑或更改醫(yī)囑后，護士應及時通知病人及營養(yǎng)室。（三）開飯前，做好飲食查對，協(xié)助病人洗手。（五）病人家屬自備的飲食，須經(jīng)護士檢查后方可食用。（六）注意觀察病人的進食情況，隨時征求病人意見，及時與營養(yǎng)科取得聯(lián) 系。（二）針對病人及家屬的健康教育需求實施評估。采用多層次、多渠道、多形式實行健康教育，具體方法有以下幾種：，但不限于： 1）入院須知宣教 2）傳授相關疾病知識 3）手術前及手術后護理知識 4）出院時康復知識，但不限于： 1）門診診療環(huán)境 2）傳授相關疾病知識 3）合理用藥知識：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生、常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防治知識，及簡單的急救知識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等。：門診利用患者候診時間，病房則按工作情況與患者作息制度選定時間進行集體講解，還可結合示范，配合幻燈、模型等，以加深印象。：如圖片或實物展覽，內(nèi)容應定期更換。（三）在健康教育過程中，護士應根據(jù)病人入院、住院、出院的不同階段進行健康宣