【正文】 難免壓瘡報告處理制度詳見專題相關(guān)管理文件。（二十二）難免壓瘡報告處理制度按照有關(guān)難免壓瘡的管理要求：難免壓瘡實行三級報告制度。申報條件根據(jù)《護(hù)理管理工作規(guī)范（第4版）》的要求，申報條件為：以強(qiáng)迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴(yán)重，醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件,并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項可申報難免壓瘡。（2）責(zé)任護(hù)士在本班內(nèi)上報病區(qū)護(hù)士長審核確認(rèn)。（4）科室于48小時內(nèi)將“難免壓瘡申報表”紙質(zhì)版一式2份交壓瘡小組，節(jié)假日交值班護(hù)長。節(jié)假日由當(dāng)天值班的2名護(hù)長于交接班期間共同進(jìn)行確認(rèn)與審批，確認(rèn)后的“難免壓瘡申報表”交護(hù)理部及壓瘡小組各1份。B．難免壓瘡申報（1）科室對難免壓瘡預(yù)報患者實施有效可行護(hù)理措施，仍發(fā)生壓瘡，即報告病區(qū)護(hù)長。（3）科室于24小時內(nèi)將“ 壓瘡報告單”紙質(zhì)版一式2份交壓瘡小組，節(jié)假日交值班護(hù)長。（5）科室與護(hù)理部對確認(rèn)審批的難免壓瘡患者登記在冊。（2）指導(dǎo)小組任務(wù)：①24小時內(nèi)完成申報評價與指導(dǎo)：內(nèi)容為Braden評分是否正確、預(yù)防與處理措施是否有效可行、對復(fù)雜疑難問題給予指導(dǎo)等。③隨時指導(dǎo)疑難問題。a是否符合申報標(biāo)準(zhǔn)b 對相關(guān)工作給予評價指導(dǎo)提出改進(jìn)建議②每月監(jiān)控兩次：階段性評價工作落實情況提出整改意見科室動態(tài)觀察(1)由責(zé)任護(hù)士完成，包括病情、危險因素、危險部位、防范措施、健康教育、計劃落實、動態(tài)評價與改進(jìn)。(3)每班查看及床邊交接皮膚情況，有變化隨時做好護(hù)理記錄。難免壓瘡預(yù)防護(hù)理終止時完善2份表格（難免壓瘡申報表，壓瘡風(fēng)險護(hù)理單）一式2份，其中1份書面版上交護(hù)理存檔，而另1份科室留底存檔3年。(3)每月5號前完成2份科室“壓瘡風(fēng)險評估登記匯總表和壓瘡登記匯總表”，并以電子版形式郵件發(fā)送壓瘡小組（ycxz）。護(hù)理部建立有效的不良事件上報流程，保證信息上報及時、有效及保密。不良事件按事件嚴(yán)重程度分四個等級：（1）Ⅰ級事件：非預(yù)期死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。（3）Ⅲ級事件：雖然發(fā)生錯誤事實，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或是輕微后果而不需要任何處理可完全康復(fù)。Ⅰ級事件應(yīng)立即口頭報告值班醫(yī)生,積極采取挽救或搶救措施，將損害減至最低。在事件發(fā)生24小時內(nèi)填寫補(bǔ)交《不良事件報告表》。在24小時內(nèi)填寫《不良事件報告表》并報告。發(fā)生護(hù)理不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。護(hù)士長應(yīng)負(fù)責(zé)組織對本單元發(fā)生的不良事件進(jìn)行調(diào)查，組織科內(nèi)討論，進(jìn)行根本原因分析，制定改進(jìn)措施及時改進(jìn)。醫(yī)院建立主動上報不良事件獎懲制度，發(fā)生不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重給予相應(yīng)處理。護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴，認(rèn)真傾聽投訴者意見，使病人有機(jī)會陳訴自己的觀點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。護(hù)理部設(shè)有護(hù)理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析和處理經(jīng)過及整改措施?？苾?nèi)應(yīng)認(rèn)真分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗，接受教訓(xùn)，提出整改措施。護(hù)理部每月在全院護(hù)士長會上總結(jié)、分析，并制定相應(yīng)措施。告知的形式以書面或口頭為主。告知對象：在本院住院的患者及其相關(guān)人員(監(jiān)護(hù)人、法定或委托代理人、近親屬、關(guān)系人等)。相關(guān)護(hù)理內(nèi)容由護(hù)士在執(zhí)行之前告知住院患者，并取得住院患者同意后方可實施相關(guān)的護(hù)理內(nèi)容。住院患者所有的知情同意書應(yīng)妥善保存在病歷中。根據(jù)醫(yī)院承擔(dān)的教學(xué)任務(wù)及臨床教學(xué)能力，接收護(hù)理專業(yè)臨床實習(xí)學(xué)生，建立實習(xí)生檔案。 定期檢查臨床護(hù)理教學(xué)質(zhì)量，落實考核制度，有記錄。護(hù)理部定期組織帶教老師培訓(xùn)，進(jìn)行教學(xué)能力評估，保證臨床護(hù)理教學(xué)質(zhì)量。 （2）護(hù)理部組織對不同級別護(hù)理人員的“三基”及中醫(yī)?？谱o(hù)理知識與技能培訓(xùn)。 （4）護(hù)理部、科室應(yīng)建立繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育的登記、考核機(jī)制，詳細(xì)記錄學(xué)習(xí)、考核結(jié)果，并妥善保管。 （2）根據(jù)本院各臨床?？瓢l(fā)展，制定?？谱o(hù)理理論和技能培訓(xùn)計劃，有落實、有考核、有記錄。 中醫(yī)護(hù)理理論技術(shù)培訓(xùn)與考核 （1）護(hù)理部應(yīng)對西醫(yī)院校畢業(yè)的護(hù)士制定中醫(yī)知識培訓(xùn)計劃，3年內(nèi)累計達(dá)到lOO學(xué)時，并進(jìn)行考核。 （3）各科室根據(jù)本科室收治?？萍膊。贫ū緦？频闹嗅t(yī)護(hù)理理論與技術(shù)培訓(xùn)計劃，定期考核，保留考核原始記錄。 （二十八）進(jìn)修護(hù)士管理制度 護(hù)理部應(yīng)對進(jìn)修護(hù)士的資格進(jìn)行審核。 進(jìn)修結(jié)束，護(hù)理部、科室負(fù)責(zé)對進(jìn)修護(hù)士的學(xué)習(xí)、工作情況進(jìn)行評價、考核，完成進(jìn)修鑒定并出具進(jìn)修證明。按技術(shù)職稱為護(hù)士提供每年外出學(xué)習(xí)的時間，鼓勵護(hù)士外出參觀學(xué)習(xí)及參加各種形式的學(xué)術(shù)交流，并做到學(xué)習(xí)前有任務(wù)交代，學(xué)習(xí)結(jié)束兩周后將學(xué)習(xí)心得上交護(hù)理部，并匯報講課或推廣運用總結(jié)報告。護(hù)士長應(yīng)對本病區(qū)外出學(xué)習(xí)人員統(tǒng)籌安排，必須保證正常的護(hù)理工作不受影響。各?？七x送護(hù)長或護(hù)士外出學(xué)習(xí)、進(jìn)修時，護(hù)長或護(hù)士須向其上級申報。 （三十）健康教育 患者的健康教育工作應(yīng)貫穿入院、住院及出院全過程。 健康教育方式： （1）個體指導(dǎo)：包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生、常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防治知識，簡單的急救知識等。 （2）集體講解：科室應(yīng)根據(jù)工作情況與患者作息制度選定時間進(jìn)行集體講解，結(jié)合示范動作，配合多媒體等形式，以加深印象。 （4）宣傳展覽：科室可利用圖片、實物、模型展覽，進(jìn)行衛(wèi)生宣傳教育。（三十一）夜班護(hù)士準(zhǔn)入制度非注冊護(hù)士不得獨立從事夜班工作。在醫(yī)院護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)士培訓(xùn)與科研管理委員會制定夜班護(hù)士培訓(xùn)計劃、內(nèi)容、方式、學(xué)時數(shù)等，并組織實施。新畢業(yè)護(hù)士輪科考核：每個專科輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，進(jìn)行理論考試與技能考試。調(diào)科護(hù)士根據(jù)個人能力在?？谱o(hù)士的指導(dǎo)下跟班，夜班帶教不少于1次。值班前綜合測評：由科護(hù)士長，區(qū)護(hù)士長，帶教老師組成測評小組，對從事夜班護(hù)士進(jìn)行理論考試、技能操作考核，并對其他的臨床能力進(jìn)行評估（主要由?？茙Ы汤蠋煂ψo(hù)士進(jìn)行評估，評估內(nèi)容側(cè)重于工作環(huán)境、工作制度、綜合能力、中醫(yī)護(hù)理、護(hù)理基礎(chǔ)、護(hù)理搶救技能、?？谱o(hù)理、交流溝通技巧。從事夜班工作，可享受夜班護(hù)士的有關(guān)待遇；遵照執(zhí)行衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定的其它條件。二、各科室管理制度（一）急診科護(hù)理工作制度護(hù)士要堅守崗位，24小時應(yīng)診。做好就診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診登記和交接班。急重癥患者到急診室后根據(jù)病情，可先診治后掛號。不宜挪動的危重患者要就地?fù)尵取? 需急診手術(shù)者根據(jù)醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備，通知手術(shù)室，詳細(xì)交班。 準(zhǔn)確記錄危重患者到達(dá)時間、搶救時間及住院或死亡時間。 定期組織訓(xùn)練、考核急救的基本技術(shù)和搶救儀器的使用。 建立搶救工作流程并有效實施。1遇有大批外傷、中毒、傳染病等群死群傷事件時，除組織搶救外，立即按組織系統(tǒng)上報。 1按醫(yī)院和地方醫(yī)療行政部門要求，常備便攜式搶救物品和藥品并經(jīng)常檢查，隨時聽從調(diào)譴。 護(hù)理人員上崗要做到：佩帶胸牌，衣帽整齊、儀表端莊，語言規(guī)范，堅守崗位。 （三）手術(shù)室護(hù)理工作制度 嚴(yán)格執(zhí)行各項操作規(guī)程、護(hù)理常規(guī)和有關(guān)工作制度。 無菌手術(shù)與有菌手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行，如無條件時，先做無菌手術(shù)，后做有菌手術(shù)。 接到手術(shù)通知單后，提前做好手術(shù)準(zhǔn)備，疑難、復(fù)雜手術(shù)須與麻醉科共同討論。 訪視術(shù)前、術(shù)后患者并記錄。 接手術(shù)患者時，注意查對，進(jìn)入手術(shù)室后再次核對無誤后方可手術(shù)。 術(shù)中隨時了解患者情況，要做好清醒患者的心理安慰。嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)中器械查對制度，認(rèn)真填寫手術(shù)護(hù)理記錄單。 實行24小時值班制度，以便隨時進(jìn)行各種急診手術(shù)。 1準(zhǔn)確收集各種資料，定期分析上報。 1定期終末消毒，做細(xì)菌學(xué)監(jiān)測。 1正確保存和及時送檢術(shù)中采集的標(biāo)本。 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離的有關(guān)規(guī)定。 嚴(yán)格執(zhí)行各項操作規(guī)程和有關(guān)工作制度。 嚴(yán)格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)和無菌區(qū)，各類物品分開放置，應(yīng)有明顯標(biāo)志。 定期終末消毒，定期做細(xì)菌學(xué)監(jiān)測。 一次性物品發(fā)放、回收、處置嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不得重復(fù)使用。 無菌室制度 ⑴進(jìn)入無菌室工作人員嚴(yán)格按要求著裝。 拿取無菌物品時洗凈雙手。 ⑶滅菌前要檢查包裝規(guī)格，不可過大，以免影響滅菌效果。 ⑸根據(jù)物品性質(zhì)采用適當(dāng)?shù)臏缇椒?，?yán)格掌握滅菌程序和時間。 ⑺定期做化學(xué)指示劑和生物指示劑監(jiān)測，并記錄。 ⑵根據(jù)物品性質(zhì)及污染程度，選擇合適、有效的清潔方法。 ⑷各種器械包，須經(jīng)兩人核對后標(biāo)明名稱、消毒日期和責(zé)任者代號。 ⑵下收下送時，做到雙人雙車，潔污分開。 ⑷臨床各科用過的物品，須經(jīng)初步消毒處理后再與供應(yīng)室交換。嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。 護(hù)理人員須有2年以上臨床工作經(jīng)驗，半年以上透析室培訓(xùn)經(jīng)歷。 入透析室須穿專用服裝，操作時戴口罩。 健全各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)程，并嚴(yán)格落實。 保持各工作間整潔、安靜、安全、有序。 患者透析期間護(hù)士不得離開透析間。 設(shè)置必要搶救儀器和急救藥品，專人管理、定點放置、定時清點、定時保養(yǎng)。 執(zhí)行消毒隔離制度，重點環(huán)節(jié)有監(jiān)測記錄。 對可能發(fā)生的意外事件（如停電等）有應(yīng)急預(yù)案，并能落實。 搶救時執(zhí)行搶救制度。 護(hù)士須24小時值班。 對可能發(fā)生的意外事件（如停電等）有應(yīng)急預(yù)案，并能落實。 （2）急救物品設(shè)有專人管理，建立操作流程圖，定期清點、登記，保證物品完好、齊全、處于備用狀態(tài)。 （4）治療車、輪椅、擔(dān)架推車每次用后消毒處理，定期保養(yǎng)，防止腐蝕，保證使用。 （2）科室應(yīng)及時更換或補(bǔ)充物資數(shù)量，保證使用數(shù)量。 （2）搶救藥品管理：搶救藥品必須放置在搶救車內(nèi)，定量、定位放置，標(biāo)簽清楚，定期檢查并登記簽名，保證齊全、完好、隨時急用；搶救藥品使用后，應(yīng)于24小時內(nèi)補(bǔ)齊。器材管理 （1）設(shè)備器材應(yīng)建立臺帳和使用、維修登記本。貴重儀器要建立使用登記卡，定期檢查、清點。 護(hù)理人員有責(zé)任保持病房整潔、舒適、安全，避免噪音，布局有序，注意通風(fēng)。 按醫(yī)院規(guī)定的探視時間探視。 醫(yī)囑允許留院陪住的陪住人員應(yīng)聽從醫(yī)護(hù)人員的管理。（三）入院、出院制度 入院制度 （1）病區(qū)護(hù)士接到患者住院通知后，根據(jù)病情，準(zhǔn)備床單位和用物。 （3）告知住院及病房有關(guān)制度、作息時間、膳食制度等。 （5）測量體溫、脈搏、血壓、體重并記錄，了解患者病情、心理狀態(tài)、生活習(xí)慣等，完成護(hù)理記錄。 （2）責(zé)任護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士做好出院宣教，內(nèi)容包括：飲食、康復(fù)、用藥、復(fù)查以及日常生活注意事項等。 （4）領(lǐng)取、發(fā)放出院帶藥，并做好用藥指導(dǎo)。（6）清點床單位，做好終末消毒。并整理病歷、藥品、核對收費，撤去患者各種卡片等。保證轉(zhuǎn)運工具功能完好，確?；颊咴谵D(zhuǎn)運過程中安全，根據(jù)病情備帶相應(yīng)急救物品及藥品?；颊呷肟坪?，護(hù)士應(yīng)主動迎接，核對患者姓名、姓別、年齡等身份資料，并妥善安置患者。認(rèn)真評估患者，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室護(hù)士必須做好六方面的交接。轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室護(hù)士分別在“病人轉(zhuǎn)入登記本”、 “病人轉(zhuǎn)出登記本”的相應(yīng)欄上簽名。（五）危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運制度 用“危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運記錄單”對患者轉(zhuǎn)出前狀態(tài)進(jìn)行評估，并根據(jù)病情的需要作相應(yīng)的醫(yī)療儀器及人員的準(zhǔn)備。(2)轉(zhuǎn)運工具及物品的準(zhǔn)備：根據(jù)患者的病情準(zhǔn)備合適的轉(zhuǎn)運工具及所需要的醫(yī)療儀器，包括轉(zhuǎn)運箱、血壓監(jiān)護(hù)儀(或袖帶式測壓計) 、便攜式心電監(jiān)護(hù)儀、除顫器及便攜式呼吸機(jī)等，并準(zhǔn)備足夠的蓄電量。② 檢查各種管道是否通暢，各連接是否緊密，防止?fàn)坷?。?協(xié)助患者翻身、拍背后咳痰或吸痰，對已建立人工氣道者充分吸痰，檢查吸氧管是否通暢。⑤ 裂開的手術(shù)切口應(yīng)用無菌敷料包扎 ，外傷患者的傷口及骨折部位需經(jīng)處理后再轉(zhuǎn)運。(5)通知相關(guān)接收科室，并交待需要的特殊醫(yī)療儀器的準(zhǔn)備，如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、吸痰器等，要確保接收患者的科室做好各方面的充分準(zhǔn)備。(2)嚴(yán)密觀察患者意識、瞳孔、脈搏、血壓等指標(biāo)的變化，并特別要重視患者的主訴。(4)注意呼吸道的情況。(5)衣服注意要舒適不能過緊，特別是頸和胸部。~30176。(8)對于有管道的患者，要保持管道的通暢，特別是靜脈通道和氣管插管。(10)注意觀察各種檢測儀器的檢測顯示數(shù)據(jù)。（12）對于意識清醒的患者要注意及時的心理安慰和指導(dǎo)，了解患者的病情和需要。②患者生命體征情況。（2）交接班：①交班內(nèi)容：診斷、主要病情變化、注意事項、補(bǔ)液、特殊用藥、各種管道、當(dāng)日治療完成的情況。③清點病歷。⑤“危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運記錄單”隨病歷歸檔保存，并一同排列于“?？谱o(hù)理單”類別。醫(yī)生開出醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時通知營養(yǎng)科，按規(guī)定做好飲食標(biāo)志，并向病人宣傳治療膳食的臨床意義。開飯前停止一般治療，對生活不能自理的病人要予以協(xié)助。因病情需要禁忌或限制食物的病人，其家屬送來的食物須經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意后方可食用。（七）住院病人安全轉(zhuǎn)運制度出、入院病人的護(hù)送（1）住院登記處應(yīng)派專人陪送新入院病人到科室，對行動不便或病情較重的病人，使用安全的方法，如輪椅、車床等送至病房，必要時由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。（3）病人康復(fù)出院時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)送病人至電梯口，病情需要時應(yīng)送至醫(yī)院大門口。不能行走及給予麻醉前用藥的手術(shù)病人，應(yīng)用平車接送，重危病人須有經(jīng)（主）治醫(yī)師陪送。（3）病人（特別是小兒）臥在手術(shù)臺上等待手術(shù)或手術(shù)完畢等待送回病房時，巡回護(hù)士應(yīng)在旁照顧，防止墜床摔傷。（5）經(jīng)常檢查平車、擔(dān)架有無損壞，防止接送時