【文章內容簡介】 、護理會診目的解決復雜、疑難、跨專業(yè)的護理問題或護理操作技術，保證護理安全，提高中醫(yī)護理質量。護理會診的類型與程序（1）院內護理會診：由要求會診科室的高級責任護士或護士長提出，填寫護理會診申請單，送到邀請科室的?？谱o士。被邀請科室接到通知12小時內完成（急會診2小時內完成），并在會診單上書寫會診意見。（2）院外護理會診：由需要會診的科室護長在院內網常用表格欄下載會診邀請函，按要求填寫好會診邀請函，一式四份，簽名護士長手寫簽名，并送護理部主任手寫簽名，和病人商量好會診費用問題，將會診邀請函送至醫(yī)務處審核蓋章，三份交回科室及前來會診的專家，醫(yī)務處將邀請函傳真到對方醫(yī)務科確認會診的護理專家，會診邀請函留一份在醫(yī)務處備案并做好登記。（3）外院邀請我院護理專家會診：醫(yī)務處收到外院傳真過來的會診邀請函，按要求填寫好應邀會診函，一式四份，蓋章后留一份在醫(yī)務科備案并做好登記，按要求填寫好應邀會診函，一式四份，蓋章后留一份在醫(yī)務處備案并做好登記，通知會診的?？谱o士，?？谱o士持三份應邀會診函和一份《外出會診回執(zhí)》按時前往會診，?？谱o士在會診結束返回我院后2個工作日內將會診的有關情況報告所在科室和醫(yī)務科，并將《外出會診回執(zhí)》交回醫(yī)務處。注：院外會診邀請函一式四份，邀請單位、應邀單位及會診專家各執(zhí)一份，一份附在患者住院病歷中；會診邀請函須據實準確完整填寫。3 、會診人員主持會診人員原則上應具備?？谱o士或副主任護師以上資格，或由邀請科室護士長指派專科護士參加。會診要求（1） 高級責任護士以上人員具備申請會診和參與會診資質，申請會診需要填寫“護理會診單”。（2）參加會診人員應根據會診需要解決的問題，進行認真準備，由申請科室管床護士負責介紹并解答有關病情，診斷、辯證護理措施等問題，組長、護士長或?？谱o士補充，參加人對病情、護理問題、中醫(yī)護理措施等進行充分討論，并提出會診意見和建議。（3）會診結束后，由主持會診的高級責任護士或專科護士在“護理會診單”上填寫會診意見，并簽名。（4）進行會診先做好準備，負責科室應將有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，并預先發(fā)給參加會診的人員，做好發(fā)言準備。（5）會診結束后時由?？谱o士或科室護士長總結，對會診過程、結果進行記錄并組織臨床實施有中醫(yī)特色的中醫(yī)辯證施護措施，觀察護理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。（6）會診結束后，由主持會診的高級責任護士或專科護士在“護理會診單”上填寫會診意見，并有簽名。附：外出會診回執(zhí)廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院： 茲有貴院＿＿＿＿＿＿專家于 年 月 日 已參與我院患者＿＿＿＿＿＿的會診， 特此證明！ ＿＿＿＿＿＿＿＿醫(yī)院（蓋章） 200 年 月 日 （十七）患者佩戴腕帶管理制度腕帶是通過特殊設計，將標有病人重要資料信息的標識帶系在病人手腕上的貼身標識物品，為加強護理安全管理，提高患者身份識別的準確性，現制定患者佩戴腕帶的管理制度，請各級護理人員遵照執(zhí)行。 急診科臨觀患者及所有住院患者都必須給予佩戴腕帶。 腕帶內容包括：科室、床號、姓名、性別、年齡、血型。腕帶內容需用工整的字體寫上，并由兩名護士核對后給患者佩戴上。 佩戴腕帶時注意松緊適宜，防止腕帶過松脫落或過緊發(fā)生患者勒傷、血液循環(huán)障礙、患者感覺不適等意外事件。 若發(fā)現患者腕帶上字跡模糊需及時給予更換，并注意檢查腕帶的完好性。尤其是查對時，若發(fā)現有損壞，則不能作為查對患者身份的依據，應立即查找相關原因，并及時予以糾正，防止不良后果發(fā)生。 患者若需轉至其他科室，應在患者轉至他科以后，由接收科室護士負責剪下(以便核實患者的身份)，然后再更換新的腕帶，重新填寫患者信息。 患者手腕處有感染性傷口或嚴重損傷的患者應選擇健側肢體佩戴，上肢殘缺的患者可佩戴在腳腕部。 愛嬰區(qū)及新生兒病區(qū)為新生兒沐浴后應認真核對腕帶，避免滑脫。 凡需要佩戴腕帶的患者，在進行護理操作時除核對患者床頭卡及姓名外，尚需核對腕帶內容。 使用過程中做好患者及家屬的宣教，向其講解使用腕帶的目的意義及相關注意事項。患者佩戴過程中不能自行剪下腕帶，出院時由護士負責取下，取下時需用剪刀剪斷，不可強行拉扯，以免損傷患者。（十八）請示報告制度凡有下列情況，必須及時向護理部、有關部門或院領導請示報告：收治甲類傳染病或衛(wèi)生行政主管部門指定上報的傳染病，發(fā)生群傷如重大交通事故、中毒、嚴重工傷等，需要緊急調動護理人員搶救病人時。收治有自殺跡象及涉及法律、政治問題的病人。發(fā)生醫(yī)療糾紛、護理意外事件、嚴重的護理差錯、輸液輸血反應、院內發(fā)生壓瘡、暴發(fā)院內感染以及其他潛在的嚴重影響病人安全的問題。貴重器材或毒、麻、精神藥品損壞、丟失，以及發(fā)現成批藥品、醫(yī)療用品質量問題等。申購較貴重的護理儀器、用具及侵入性的護理用品；首次開展護理新技術和創(chuàng)新護理用具首次在臨床應用；增補、修改護理規(guī)章制度、技術操作常規(guī)。護士因公出差、院外進修、學習等，科室接受非常規(guī)來院進修、參觀的護理人員等。護士發(fā)生職業(yè)暴露或其他護理工作方面的重大問題。(十九)“危險值”報告制度危急值”通常指某種檢驗、檢查結果出現時，表明患者可能已處于危險邊緣。此時，如果臨床醫(yī)師能及時得到檢查信息，迅速給予有效的干預措施或治療，可能挽救患者生命；否則就有可能出現嚴重后果，危及患者安全甚至生命。建立臨床“危急值”報告制度，是落實以病人為中心服務理念的體現，尤其是對危重患者的服務質量。在全院各病區(qū)實行危急值報告制度。臨床科室“危急值”報告程序（1）臨床科室護士接到醫(yī)技科室“危急值”電話通知時，復述一遍確認結果無誤后，認真記錄病人床號、姓名、住院號、檢驗項目及危急值、接電話報告時間、接電話護士姓名、報告人員姓名、電話，并在《危急值報告登記本》上詳細記錄。（2）護士在接到“危急值”報告后必須即刻報告主管或值班醫(yī)生，并請醫(yī)生在《危急值報告登記本》上簽字。（3）醫(yī)生復核、確認危急值報告并進行相應的處理，護士應協助醫(yī)生做好相應處理，密切觀察病情變化、做好護理記錄、認真交班。對于人為原因引起的危急值（如在輸液側肢體抽血、用錯試管等），導致結果與病情不符者，應盡快找出原因，報告醫(yī)生及檢驗科相關人員，重新留取正確標本送檢。護理部定期檢查、總結危急值報告工作的執(zhí)行情況，提出“危急值”報告持續(xù)改進的措施。附：我院危急值項目表項目名稱單位低值高值備注白細胞計數109/L（ 體檢）30（20 體檢）靜脈血末梢血血小板計數109/L50（30一腫）600（500體檢）靜脈血末梢血血紅蛋白g/L70（80體檢）250靜脈血末梢血PT秒830靜脈血漿APTT秒2080靜脈血漿3P陽性靜脈血漿血糖mmol/L330（15體檢）血清鉀離子mmol/L6( ICU)血清鈉離子mmol/L120160血清二氧化碳結合力mmol/L1235血清肌紅蛋白ug/L220血清肌鈣蛋白ug/L血清II號菌培養(yǎng)陽性血培養(yǎng)有細菌生長腦脊液培養(yǎng)有細菌生長B型尿鈉肽pg/ml400血漿找瘧原蟲找到備注：PLT、WBC、Hb血液病結果第一次穩(wěn)定以后除外。（二十）輸血、輸液反應的處理報告制度輸液反應的處理報告制度 當輸液病人可疑或發(fā)生輸液反應時，及時報告當值醫(yī)師、積極配合對癥治療，如寒戰(zhàn)者給予保暖，高熱者給予冰敷，必要時吸氧，并按醫(yī)囑予藥物處理，同時做好下列檢查工作：（1）立即停止輸液，啟用新的輸液器，改用靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路，并通知值班醫(yī)生。（2）配合值班醫(yī)師，對癥治療、搶救。（3）留取標本及抽血培養(yǎng)。（4）檢查液體質量，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松脫；記下藥液、輸液器及使用的注射器的名稱、劑量、廠家、批號，用消毒巾、膠袋把輸液瓶（袋）連輸液器包好放冰箱保存，與藥劑科、檢驗科聯系，填寫藥物不良反應報告單。藥品由藥劑科轉交相關部門抽樣檢查，輸液器等用具應由檢驗科細菌室做相關的細菌學檢驗。（5）上述各項均應填寫輸液反應報告表，24h內上報護理部，并做好護理記錄及交班工作。（6）準確記錄病情變化及處理措施。輸血反應的報告處理制度 輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸液速度，并嚴格觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理。（1）減慢或停止輸血，用新的輸液管靜脈注射生理鹽水維持靜脈通道。（2）立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，報告醫(yī)務處、護理部，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。（3）疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，啟用新的滴注靜脈，注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：① 核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄② 盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白，如懷疑細菌污染，除上述處理外，應做血液細菌培養(yǎng)。③ 將血袋連輸血管包好送血庫做細菌檢驗。④ 準確做好護理記錄。 (二十一) 壓瘡風險評估及報告制度壓瘡風險評估對患者發(fā)生壓瘡的危險因素用壓瘡（Braden評分法）評分表進行評分。詳見“Braden壓瘡風險護理單”。壓瘡上報方法⑴、根據壓瘡風險分類上報①、Braden評分1518分，為輕度危險者，在本班時間內向護理組長報告；②、Braden評分1314分，為中度危險者，在24小時內向病區(qū)護士長報告；③、Braden評分≤12分，為高度危險或極限危險者，上報要求：a 24小時內上報護理部；b“壓瘡風險護理單”以郵件方式網上報告護理部，即以郵件方式發(fā)造口、慢性傷口護理小組，郵箱（壓瘡小組）：ycxz，為轉科病人時則需注明轉出科室；c由科內?？谱o理聯絡員跟進壓瘡高危病例的進展情況；d病區(qū)護長全面掌握壓瘡高危病例的進展情況，并能隨時向護理部匯報預防效果。⑵、壓瘡病人上報①、對象：新入院病人帶入壓瘡（即：院外）、轉科病人帶入壓瘡（含：院外、院內）、科內病人發(fā)生壓瘡（即：院內）。如為轉科病人，則于轉入2小時內向轉出科室確認壓瘡情況，并注明轉出科室。②、上報時限及方式：a院內、外壓瘡：“壓瘡風險護理單”、“ 壓瘡報告單”二表在24小時內均以郵件方式網上報告護理部，即以郵件方式發(fā)造口、慢性傷口護理小組，郵箱（壓瘡小組）：ycxz。b院內壓瘡：發(fā)生院內壓瘡的科室（確認為難免壓瘡除外）需組織科內護士進行討論、分析，提出整改措施，并在壓瘡發(fā)生的一周內將填寫完整的“護理不良事件報告單”的電子版發(fā)至院內郵箱（壓瘡小組）：ycxz，其紙質版上交護理部。壓瘡病人護理會診要求：⑴、對象：院內發(fā)生壓瘡Ⅱ期或以上；院外帶入壓瘡Ⅲ期以上?；蛐枳o理會診的病例。⑵、會診方式：填寫“護理會診單”，并交會診單的紙質版于造口、慢性傷口護理小組的“壓瘡專科護理分小組”，其人員名單見附件1。上交護理部資料⑴、上交電子表格要求：①Braden評分≤12分的壓瘡高危病人分科填寫電子表格“壓瘡高危病人預報表”，表格見附件2，并每月累加填寫；②壓瘡病人分科填寫電子表格“壓瘡報告表”，表格見附件3，并每月累加填寫；③上述二表于每月五日前發(fā)至“ycxz” 壓瘡小組郵箱。⑵、上交紙質版表格要求：①、所有的壓瘡在病人：于病人痊愈、出院或死亡后，上交填寫完整的“壓瘡風險護理單”、“壓瘡（傷口）護理單”及“壓瘡報告單”紙質版。三表均為一式兩份，一份上交護理部，一份科室存檔，存檔時限3年。②、Braden評分≤12分的壓瘡高危病人：于病人出院、轉科或死亡后無出現壓瘡的，于病人出院、轉科或死亡后，上交填寫完整的“壓瘡風險護理單” 紙質版。轉科病人：壓瘡病人轉科時，交接的雙方科室要認真做好交接班工作，“壓瘡風險護理單”、“壓瘡（傷口）護理單” 及“壓瘡報告單”隨病人轉交給轉入科室，轉入科室繼續(xù)做好壓瘡護理，并按要求完成“壓瘡風險護理單”和“壓瘡（傷口）護理單”的書寫工作，再依上述規(guī)定進行上交、存檔。壓瘡報告制度⑴、對壓瘡高危病人及院內、外壓瘡病人均要做到及時上報、及時預防、及時治療。⑵、盡量做到可預防性壓瘡發(fā)生率為0%，壓瘡漏報率為0%。⑶、在預先申請報告，并經確認為難免壓瘡高危病人者，并采取了有效的預防措施后，仍發(fā)生壓瘡的，可定義為“難免壓瘡”，并按“難免壓瘡報告處理制度”進行管理。⑷、發(fā)生院內壓瘡而未及時上報者，一經查實將追究當事人和護士長的責任。⑸、末按規(guī)定及時上報壓瘡資料者，按相關護理質量標準扣分。上交壓瘡資料全部雙面打印，手工簽名。難免壓瘡報告處理制度詳見專題相關管理文件。護理部定期討論制度：護理部每月對院內發(fā)生的壓瘡事件進行匯總，組織全體護長及護理骨干進行原因分析，及時總結經驗及教訓，提出整改措施，健全管理制度。（二十二）難免壓瘡報告處理制度按照有關難免壓瘡的管理要求：難免壓瘡實行三級報告制度。為此，就我院難免壓瘡的管理現作出進一步的管理要求，具體管理制度如下。申報條件根據《護理管理工作規(guī)范（第4版）》的要求，申報條件為：以強迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴重，醫(yī)囑嚴格限制翻身為基本條件,并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項可申報難免壓瘡。申報程序（1）責任護士采用壓瘡風險護理單（Braden）對患者進行全面評估，對評分≤12分的高危人群進行難免壓瘡患者篩查與確認。（2）責任護士在本班內上報病區(qū)護士長審核確認。（3）科室于24小時內將“難免壓瘡申報表”電子版以郵件方式發(fā)至壓瘡小組的院內郵箱ycxz，上報護理部與壓瘡小組審核確認。（4）科室于48小時內將“難免壓瘡申報表”紙質版一式2份交壓瘡小組，節(jié)假日交值班護長。（5）護理部與壓瘡小組在收到難免壓瘡申報表的48小時內確認與審批。節(jié)假日由當天值班的2名護長于交接班期間共同進行確認與審批，確認后的“難免壓瘡申報表”交護理部及壓瘡小組各1份。