【正文】 實踐證明的醫(yī)療技術(shù)在該科應用。 新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重 第 16 頁 共 26 頁 病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保護。 第四篇：醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案 一、目的： 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。 二、目標： 逐步推行全面質(zhì)量管理與控制，建立任務明確，職責權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促 進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。 三、管理體系 全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。在院長及分管副院長的領導下負責全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。督促檢查醫(yī)療質(zhì)量管理工作的執(zhí)行情況。 （二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責 各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設立質(zhì)控小組。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。定期逐一檢查登記和考核上報。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。 （ 2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（ 4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。 （ 6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（ 8）按?？剖罩尾∪?。（ 2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（ 4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（ 6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。 （ 8）按規(guī)定時 間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。 （ 10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。（ 11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。（ 2）新入院的普通病人要在 48 小時內(nèi)進行首次查房。（ 3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（ 5）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄， 24 小時完成手術(shù)記錄。（ 8）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。（ 2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（ 4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應有： ① 診斷及其診斷依據(jù)； ②鑒別診斷； ③ 治療原則； ④ 有關(guān)方面的新進展。（ 6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（ 9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。各科室成立的醫(yī)療質(zhì)控小組對本科室的醫(yī)療質(zhì)量隨時指導、考核。 五、健全規(guī)章制度 ，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。 ⑴ 首診負責制度。 ⑶ 分級護理制度。 ⑸查對制度。 ⑺ 危重病人搶救制度。 ⑼ 術(shù)前病例討論制度。 ⑾醫(yī)師值班與交接班制度。 ⒀ 臨床 用血審核制度。 、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。 ，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。 新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管 理等內(nèi)容的學習。 對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務人員進行 “ 三基 ” 、“ 三嚴 ” 強化培訓，達到人人參與，人人過關(guān)。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術(shù)操作和常用急診急救設施、設 備的使用方法。 七、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系 第 22 頁 共 26 頁 ： ⑴ 各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。 ⑶分管院長應組織職能部門和相關(guān)科室負責人，進行查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。 ⑸ 各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。 ： （ 1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每季度向醫(yī)療質(zhì)控科上報科室當季的質(zhì)控工作總結(jié)。 醫(yī)務部、護理部、質(zhì)控科、院感科等有關(guān)部門應將醫(yī)療質(zhì)量檢查考核結(jié)果、存在問題分析后提出的整改意見，及時向臨床、 第 23 頁 共 26 頁 醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋。 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應定期召開會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，制定整改計劃及措施。 .⑵ 住院病歷超過 24 小時未寫及首程記錄超過 8 小時未寫各扣 30 元，超過3 天未寫各扣 50 元。 ： 入檔病案均要求甲級病案。 醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用相結(jié)合。為使醫(yī)療質(zhì)量管理落實到位，不斷持續(xù)改進。 一、科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制。在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的指導下，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進行經(jīng)常性檢查。根據(jù)檢查情況提 出獎懲意見。每月至少一次對科室醫(yī)療質(zhì)量進行分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。組織學習醫(yī)院各項規(guī)章制度、相關(guān)法律、法規(guī)、崗位職責、診療護理操作常規(guī)等，使醫(yī)護人員能夠熟知熟記，嚴格執(zhí)行；根據(jù)科室具體情況，對容易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技術(shù)項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書面文字，經(jīng)常性地組織學習；對醫(yī)療、護理工作進行隨時監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并加以改 進。環(huán)節(jié)質(zhì)量實時檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點，是預防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。 。 （二）檢查手段 。 。如手術(shù)病人應有術(shù)前討論、手術(shù)記錄、切口愈合等級、手術(shù)費等；疑難病例、死亡病例應有討論記錄等。 通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量切實加強醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理。（ 2） 嚴格審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)或項目相適應的技術(shù)力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。