【正文】 的運(yùn)行管理1臨床超說明書用藥的監(jiān)控和記錄管理1臨床超常用藥監(jiān)控、預(yù)警和干預(yù)管理 醫(yī)師處方簽樣的備案管理2患者自備藥品的使用管理2科室對(duì)不規(guī)范處方的干預(yù)管理2調(diào)劑處方的四查十對(duì)管理2發(fā)出藥品的用法用量和注意事項(xiàng)管理2用藥指導(dǎo)、用藥咨詢和用藥交代的管理2處方點(diǎn)評(píng)和不合理處方干預(yù)的管理2臨床藥師資質(zhì)和配備管理2藥學(xué)查房、病例討論、用藥會(huì)診和危重患者救治的管理2開展臨床用藥培訓(xùn)和患者用藥指導(dǎo)的管理十、檢驗(yàn)科室管理（參考）科室檢驗(yàn)項(xiàng)目設(shè)置和24小時(shí)服務(wù)能力管理急診檢驗(yàn)項(xiàng)目設(shè)置和報(bào)告時(shí)限管理科室危急值管理科室檢驗(yàn)儀器管理科室新項(xiàng)目審批和實(shí)施管理實(shí)驗(yàn)室安全管理和安全記錄管理實(shí)驗(yàn)室分區(qū)、安全等級(jí)標(biāo)識(shí)和門禁設(shè)施管理實(shí)驗(yàn)室人員安全防護(hù)管理實(shí)驗(yàn)室菌株和毒株的管理科室人員資質(zhì)和授權(quán)管理1科室檢驗(yàn)報(bào)告準(zhǔn)確性質(zhì)控、簽發(fā)和時(shí)限管理1科室檢驗(yàn)報(bào)告格式規(guī)范的管理1科室檢驗(yàn)試劑和校準(zhǔn)品的管理1科室檢驗(yàn)標(biāo)本采集、交接1科室室內(nèi)和室間質(zhì)控管理十一、病理管理（參考）科室人員資質(zhì)和診斷醫(yī)師資質(zhì)管理科室技術(shù)人員分級(jí)授權(quán)管理科室病理診斷管理病理報(bào)告書寫規(guī)范和時(shí)限管理病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改和遲發(fā)管理細(xì)胞學(xué)病理診斷的規(guī)范和時(shí)限管理病理會(huì)診管理臨床醫(yī)技溝通管理病理申請(qǐng)單的填寫規(guī)范管理病理標(biāo)本采集、送達(dá)、固定和交接流程的管理1病理標(biāo)本檢查、取材和質(zhì)控的管理1常規(guī)病理制片、質(zhì)控和記錄管理1術(shù)中快速冰凍診斷規(guī)范的管理1科室特殊染色操作管理1科室免疫組化染色規(guī)范的管理1科室室間質(zhì)控的管理十二、輸血管理（參考）科室輸血前核對(duì)管理科室血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的管理臨床輸血質(zhì)量監(jiān)控和效果評(píng)價(jià)管理控制輸血嚴(yán)重危害實(shí)施情況的管理科室血液保障安全性評(píng)估管理和輸血不良反應(yīng)干預(yù)及改進(jìn)管理輸血知識(shí)培訓(xùn)的管理臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理科室參與疑難輸血病例診斷、會(huì)診與治療科室用血計(jì)劃、安全儲(chǔ)血量和特殊用血管理醫(yī)師合理用血情況評(píng)價(jià)管理1醫(yī)院自體輸血的管理1醫(yī)務(wù)人員輸血管理1輸血申請(qǐng)審核登記和用血報(bào)批登記管理1科室血液庫存的管理1科室輸血相容性實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)管理1科室室內(nèi)和室間質(zhì)評(píng)管理1緊急搶救配合性輸血管理十三、影像、超聲管理、核醫(yī)學(xué)、心電、肌電、腦電管理（參考）診斷報(bào)告書寫規(guī)范和時(shí)限管理科室應(yīng)急和急救措施管理科室圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)管理科室重點(diǎn)病例和疑難病例管理科室設(shè)備場(chǎng)所檢測(cè)、放射廢物、警示標(biāo)識(shí)和環(huán)評(píng)的管理患者和工作人員防護(hù)管理科室人員資質(zhì)、授權(quán)和崗前培訓(xùn)管理實(shí)驗(yàn)室放射性核素和藥物全程管理科室放射性核素登記文件管理和給藥前的驗(yàn)證管理核醫(yī)學(xué)科室工作場(chǎng)所分區(qū)、防護(hù)，放射性物質(zhì)的儲(chǔ)存和操作防護(hù)，輻射監(jiān)測(cè)、放射性廢物處理、上級(jí)部門環(huán)評(píng)檢測(cè)管理1科室診療規(guī)范和操作常規(guī)管理十四、高壓氧管理（參考）科室制度、流程的培訓(xùn)和執(zhí)行落實(shí)的管理科室氧艙安全管理、操作、醫(yī)護(hù)常規(guī)的管理科室對(duì)進(jìn)艙人員的安全教育的管理氧濃度控制管理高壓氧治療的適應(yīng)癥、禁忌癥和醫(yī)囑執(zhí)行的管理患者心理護(hù)理工作的管理科室人員資質(zhì)管理和應(yīng)急管理科室醫(yī)用氧艙校驗(yàn)的管理醫(yī)用氧艙緊急意外情況的管理高壓氧治療質(zhì)量評(píng)價(jià)管理十五、門急診管理（參考）急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定。急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。各種搶救設(shè)施定期檢查，保持運(yùn)行狀態(tài)良好。提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，門診病人滿意度≥90%。制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案。第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案鼎城區(qū)婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)工作方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，是醫(yī)院管理的核心，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。一、指導(dǎo)思想（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。（三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。二、工作方案（一）相關(guān)組織及職責(zé)院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理相關(guān)工作，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長決策提供支持。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)及職責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)：組長：楊春花 業(yè)務(wù)副院長 副組長：魯觀喜 醫(yī)務(wù)科主任 羅 華 護(hù)理部主任成員：彭雁群 產(chǎn)科主任 覃輝娥 產(chǎn)科護(hù)士長毛陵勇 兒科主任 顏林湘 兒科護(hù)士長李望華 婦科主任 付中桂 婦科護(hù)士長曾國軍 麻醉科主任 曾紅英 手術(shù)室護(hù)士長陳尼亞 兒保門診主任 伍建芳 門診部主任李靜 醫(yī)務(wù)科質(zhì)控辦組長 主要職責(zé)：（1）在業(yè)務(wù)院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。（3）負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療質(zhì)量檢查操作程序，指導(dǎo)科室開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，促進(jìn)醫(yī)療安全。（5）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)根據(jù)實(shí)際情況每季度開一次會(huì)議，研 究需要解決的主要問題。（7）負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳教育工作。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他中級(jí)以上職稱相關(guān)人員35人組成，設(shè)科室質(zhì)量管理員一名，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理聯(lián)系、協(xié)調(diào)、反饋、記錄等具體工作。，如首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重病人討論制度、死亡病例討論制度、會(huì)診制度、病歷書寫基本規(guī)范、交接班制度等。、抗生素使用情況、病歷書寫質(zhì)量、危重病人、圍手術(shù)期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進(jìn)行自查整改，并詳細(xì)記錄。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)報(bào)告科主任并提出改進(jìn)意見。，對(duì)違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫出書面材料及時(shí)上報(bào)。臨床一線醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，臨床一線醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。（二）主要工作方法按照PDCA循環(huán)：工作計(jì)劃、執(zhí)行檢查、反饋問題、督促整改進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，循環(huán)進(jìn)行持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量。每月組織醫(yī)院專家?guī)鞂＜覍?duì)每位醫(yī)生的歸檔病歷進(jìn)行終末質(zhì)控評(píng) 比并進(jìn)行獎(jiǎng)罰。（三）、工作要求基礎(chǔ)管理的要求基礎(chǔ)管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。職工自覺履行好崗位職責(zé)。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級(jí)檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育?？浦魅?、護(hù)士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。⑴抓好行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。⑶做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑸抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。⑺做好病歷書寫和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書寫，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。⑼實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。⑾抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。⒀病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參與核對(duì)工作，杜絕病人往返跑路。（四）實(shí)施細(xì)則見《鼎城區(qū)婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)罰細(xì)則》鼎城區(qū)婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)