【正文】 指征的傷員來說 ， 起到扭轉逆境的積極治療作用； 對有強烈手術指征 、 需要手術治療的傷員來說 ， 起到改善內環(huán)境 、 打好基礎 、 為手術創(chuàng)造良好條件的輔助作用 ， 雖非治 “ 本 ” 之舉但是必不可少 。 因為輸入液體中 2/3沒有參加到有效循環(huán)中而是進入第三間隙 ， 改變 “ 丟什么 ，補什么 ” ， “ 丟多少 ， 補多少 ” 的觀念 ， 改為 “ 需什么 ， 補什么 ” ， “ 要多少 ， 補多少 ” 。 但是在以后的大量醫(yī)療實踐中 ， 人們發(fā)現(xiàn) ，快速大量補液仍有一些缺陷 ， 尤其是有活動性出血休克病人徹底手術止血以前 ， 效果有時并不理想 ， 常因大出血而死亡 。 為什么大量快速補液在有活動性出血性休克傷員的前期治療中效果不太理想呢？ 傳統(tǒng)補液方法效果不理想的原因 在徹底止血前 ， 按超常補液會造成血壓升高 ， 加重出血；血液過度稀釋 ， 不易形成新的凝血塊或者使已形成的凝血塊脫落 ，易引發(fā)再出血；會造成肺水腫 、 肺間質水腫 ， 不利于氧的彌散；血液過度稀釋 ， 血色素降低 ， 不利于氧的攜帶和運送等 。 限制性液體復蘇時應注意的幾個問題 ① 限制性液體復蘇是有側重點和慎用點的 。 快速的大量補液極有可能因心內壓增高和使胸部已經(jīng)凝聚的血塊脫落造成危及生命的再次大出血 ， 斷送手術時機 。 但是對嚴重腦外傷來說 ， 就要具體問題具體分析：合并顱腦傷的嚴重多發(fā)傷病人 ， 多有休克和低血壓情況 ， 當務之急是立即手術清創(chuàng) ， 徹底止血 。 休克一旦糾正 ， 就可過渡為限制性補液 。 以 MAP50~60mmHg為標準指導補液量和速度，適應于絕大多數(shù)較年輕的有活動性出血的休克病人，但不適應于所有的人。 例如，有部分病人傷前患有高血壓（ MAP 107mmHg以上），長期的生活，已適應了這種高血壓的狀況。我們知道，正常健康成年人， Map多為 75~105mmHg,換言之，其血壓在110/60mmHg(77mmHg)~140/90mmHg（ 107mmHg）的范圍。 從組織生長發(fā)育角度看 ， 腦皮層的細胞在腦生發(fā)程中是最晚出現(xiàn)的 ， 對缺氧最不耐受 ，一旦腦的血供氧供低于 “ 警戒線 ” ， 就會造成腦組織的不可逆的損失 ， 甚至是永久性的 。 對于老年人來說，使用限制性液體復蘇也要慎重，因為隨著年齡增長，血管硬化程度的不斷加重，血壓也有增高的趨勢， 尤其是合并心腎腦肺疾病時是不適宜較長時間的低血壓低灌注的，而是強調“ 適度 ”。 仍具有評定復蘇效果的可信性 。 尿量 。 如果在實施限制性液體復蘇治療中 ，出現(xiàn)了少尿或無尿 ， 則提示補液不足 ， 血壓過低 ， 腎灌注不良 ， 或者是發(fā)生了腎衰 ， 說明補液的速度和量不夠 ， 需要重新認識和處理 。 丙酮酸是糖代謝中間產(chǎn)物 。 乳酸正常值 ≤ 2mmol/L。 鹼基 。 正常值為 3~3 mmol/L。鹼基嚴重缺失 ， 說明存在有代謝性酸中毒；鹼基多 ， 說明有代謝性鹼中毒的情況 。 故應積極進行徹底的手術止血 ， 減輕和縮短休克的程度和時間 ， 使機體盡快恢復到正常的生理狀態(tài) 。 在徹底的止血之后 ， 如果因容量不足 ， 休克不能糾正 ， 仍可以快速補液 。 創(chuàng)傷后到手術止血期間約 8h， 病理特點是以急性失血和失液為主 ，補液以平衡鹽水和濃縮紅細胞為主 ， 比例為:1。 理由：雖能增加血容量和提高血壓 ， 但是以回收組織間液和細胞內液為代價的；不宜過多輸入全血和膠體液 ， 是防止一些小分子蛋白質進入到組織間 ， 引起過多的血管外液體的滯留 ， 對后期恢復不利 ， 但Hb≤ 8g%、 白蛋白 ≤ 3g%時仍可以用 。 傷后 1~2d時，全身毛細血管通透性增強，大量血管內液進入組織間隙，全身水腫。 傷后 3d或休克完全糾正后，機體功能逐漸恢復，是以大量組織間液回流入血管為特點，其治療原則是減慢補液速度，減少輸液量，在心肺功能監(jiān)護下使用利尿劑。 因為 過量的 NaHCO3與代酸中的乳酸中和產(chǎn)生大量的 CO2， CO2進入腦血管 →擴張血管 →顱內壓 ↑→腦灌注壓 ↓→不利于腦復蘇 。 過量應用 →PH↑→氧離曲線左移 →氧合血紅蛋白分離減少 ， 不利于氧的釋放 。 這樣 ， 會產(chǎn)生嚴重的副效應 ，如急性腎功能衰竭 （ 一方面是低灌注 ， 另一方面是不合理應用升壓藥 ， 加重腎血管的收縮痙攣 ） ， 另外 ， 在補足血容量后應果斷應用 6542等血管擴張藥改善微循環(huán) ， 糾正酸中毒 。 禁食不禁水，人可生存 15天以上；禁食又禁水，人只可以生存 7天，如果完全中斷供氣，人僅能生存 3分鐘 。 肺是重要的氧合器官，由于肺本身的創(chuàng)傷、輸入的大量庫存血中的破碎組織和釋放的毒素的侵蝕等綜合因素的影響，使肺成為創(chuàng)傷中最早受損的靶器官之一，而肺功能的異常又直接影響到氧供。 氧 輸 送 公 式 根據(jù) DO2= Hb CO SaO2(氧輸送=血色素心排出量動脈血氧飽和度 )，可在提高 Hb、 CO、 SaO2上下功夫， 如 通過有效止血和輸血糾正貧血（提高 Hb） ， 通過保持良好的輸液通道，及時擴容補液、應用正性肌力藥增強心肌收縮力、應用血管活性藥物舒張血管以提高心排血量，（ CO與增強心肌收縮力、提高前負荷呈正相關、與降低后負荷呈負相關） ， 通過改善肺的通氣氧合環(huán)境提高SaO2。 行呼吸機支持 ， 以容量控制為好 ， 潮氣量8~12ml/kg， 通氣頻率 12~14次 /min， 呼：吸 =1： 2， 吸入氧濃度不超過 45%， 通氣模式 IMV， PeeP≤8cmH2O， 過高不利于 V回流 ，也不利于腦灌注 。 它涉及多個臟器功能、引起全身的應激反應、神經(jīng)內分泌代謝障礙等，因此必須利用 ICU先進的設備對各重要臟器實行全方位監(jiān)控和治療。在維護、協(xié)調循環(huán)呼吸、內環(huán)境穩(wěn)定、水電解質糾正、嚴重感染的控制和營養(yǎng)支持等方面，可在最短時間內高質量高效率完成任務。 其三 ， ICU對危及生命的異常情況動手能力強 ，如人工氣道的建立 、 呼吸機的使用 、 深靜脈導管的置入 ， 快速擴容抗休克 、 釬支鏡的應用 、 CRRT的開展 、 能有效地支持和維護受損傷的各個臟器等 。 并能盡快創(chuàng)造條件支持相關科室處理原發(fā)傷 。 創(chuàng)傷醫(yī)學是一門內容非常豐富、涉及面非常廣泛的科學 [8]，對創(chuàng)傷本身的處理只是創(chuàng)傷醫(yī)學的的一小部分，但對于危及生命的嚴重創(chuàng)傷病人來說，到 ICU實施全方位的監(jiān)護和救治應是個明智的選擇。 有些病人因自身的基礎疾病，如 COPD、心功能不全、頑固性高血壓、糖尿病等，使原本并不十分嚴重的創(chuàng)傷演變得非常復雜兇險。由此可見，將傷情非常嚴重的和需要進一步監(jiān)測和強化治療的傷員送到 ICU是個順理成章的事。 有研究表明 ， 胃腸血供非常脆弱 ， 休克時 ， 其低灌注狀態(tài)和缺血缺氧在胃腸道的損害發(fā)生最早最嚴重 。 同時 ， 創(chuàng)傷的破壞 、 能量的消耗 、 再度修復的需要 ， 對胃腸道功能的恢復和使用提出更高的要求 。 胃腸道對營養(yǎng)的吸收和利用是最合理的 。 值得注意的是應積極利用現(xiàn)代檢查手段 （ B超 、CT、 X光片等 ） 及時尋找病灶 ， 實行病灶清除和充分引流 。