【正文】 脈或者股靜脈 DVT，存在因靜脈阻塞繼發(fā)肢體壞疽的危險(xiǎn)時(shí)，建議選擇靜脈血栓切除術(shù)治療 （證據(jù)級(jí)別： IIＣ） 4. 導(dǎo)管取拴、碎拴或者外科血栓切除術(shù)治療 DVT 深靜脈血栓形成（ DVT）治療指南 DVT ? 對(duì)于大部分 DVT患者，不推薦在抗凝治療基礎(chǔ)上常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器 （證據(jù)級(jí)別： 1Ａ） ? 推薦抗凝治療禁忌，抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥，或者雖然給予充分抗凝治療仍復(fù)發(fā)血栓栓塞的患者接受下腔靜脈濾器置入治療 （證據(jù)級(jí)別： IIＣ） 深靜脈血栓形成（ DVT）治療指南 ? 對(duì)于可逆因素或者是暫時(shí)性的因素導(dǎo)致的首次發(fā)作的DVT，推薦應(yīng)用華發(fā)林進(jìn)行 3個(gè)月的抗凝治療 (證據(jù)級(jí)別： 1A) ? 對(duì)于不明原因的初發(fā) DVT患者，至少需要華法林抗凝治療 612個(gè)月 （證據(jù)級(jí)別： 1A） DVT的長(zhǎng)期治療 深靜脈血栓形成（ DVT）治療指南 ? 推薦華發(fā)林抗凝的 INR目標(biāo)值為 () (證據(jù)級(jí)別： 1A)； ? 不推薦大劑量（ INR ）和較小的劑量（ INR ）華發(fā)林抗凝治療 (證據(jù)級(jí)別： 1A) DVT的長(zhǎng)期治療 深靜脈血栓形成（ DVT）治療指南 ? 由可逆性因素導(dǎo)致的初發(fā)肺栓塞，推薦至少應(yīng)用華法林治療 3個(gè)月（證據(jù)級(jí)別： 1A） ? 對(duì)于不明原因的初發(fā)肺栓塞，推薦至少應(yīng)用華法林抗凝治療 612個(gè)月（證據(jù)級(jí)別： 1A） 急性肺栓塞（ PE）治療指南 6. 急性肺栓塞的長(zhǎng)期治療 ? 華法林抗凝治療劑量根據(jù) INR進(jìn)行調(diào)整， INR目標(biāo)值為 () （證據(jù)級(jí)別： 1A） 急性肺栓塞（ PE）治療指南 6. 急性肺栓塞的長(zhǎng)期治療 （二）長(zhǎng)期抗凝及二級(jí)預(yù)防 ? PE患者長(zhǎng)期抗凝治療的目的是預(yù)防致命性及非致命性再發(fā)的 VTE事件。應(yīng)用維生素 K拮抗劑應(yīng)使 INR維持在 （ ）。 ? 另有證據(jù)顯示，發(fā)生近端 DVT后，予低劑量普通肝素替代維生素 K拮抗劑缺乏療效。 不同抗凝治療時(shí)程比較 ? 相比較的治療持續(xù)時(shí)間大致可分為三類： – ①短程治療與中程治療比較； – ②不同中程治療比較； – ③長(zhǎng)期治療與中程治療比較。 ? 通常維生素 K拮抗劑治療能很好地預(yù)防 VTE的再發(fā)，但是不能消除治療中斷后隨之的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。 另一因素是應(yīng)用維生素 K拮抗劑使 INR維持在 ，包括需要監(jiān)測(cè)的不便。 ? 抗凝治療期間出現(xiàn)大出血的危險(xiǎn)因素中，以下因素似乎與臨床有關(guān)： – ①高齡，尤其 75歲以上； – ②既往胃腸道出血，尤其不具有可逆原因的； – ③既往非心源性卒中，慢性腎臟或肝臟疾??； – ④同時(shí)抗血小板治療（若有可能盡量避免）； – ⑤其他嚴(yán)重的急慢性疾??； – ⑥抗凝控制欠佳； – ⑦抗凝監(jiān)測(cè)不理想。所有患者均需評(píng)價(jià)無(wú)限期抗凝的風(fēng)險(xiǎn) /收益比。 ? 對(duì)于 大部分再次發(fā)生的不明原因的 PE患者推薦無(wú)限期抗凝。因此該治療方法不宜普遍使用，僅保留用于經(jīng)選擇的病例。 ? 維生素 K拮抗劑華法林是最常用的口服抗凝藥，臨床使用超過(guò) 50年，但存在的問(wèn)題有： ?起效延緩，安全窗窄 ?受飲食影響 ?頻繁的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值（ INR）監(jiān)測(cè)及劑量調(diào)節(jié) ?與多種藥物之間存在相互作用 ?大出血不少見(jiàn) 新型抗凝藥 ? 隨著對(duì)凝血分子機(jī)制的深入了解、重組 DNA技術(shù)的進(jìn)步、抗凝蛋白質(zhì)的分離和鑒定技術(shù)，以及以結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)藥物設(shè)計(jì)的進(jìn)展，加速了新型抗凝藥研發(fā)的步伐。 新型抗凝藥物主要特點(diǎn) ? 針對(duì)單個(gè)凝血因子的抑制作用， ? 有良好的生物利用度， ? 不存在與食物或藥物的交叉反應(yīng)， ? 藥物起效快， ? 抗凝效果可預(yù)測(cè)， ? 毒副反應(yīng)低。 ?直接凝血酶抑制劑主要是抑制纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，同時(shí)抑制活化因子 V(F V a)、活化因子 Ⅷ(FNa) 、活化因子Ⅸ(F IX a) 、活化因子 XⅢ(F XⅢa) 以及血小板激酶活化受體。 直接凝血酶抑制劑 水蛭素 ?醫(yī)用水蛭的唾液腺中分離出來(lái)的一種含有 65個(gè)氨基酸的多肽，目前以重組形式獲得。 ?主要經(jīng)腎臟清除，腎功能不全患者應(yīng)注意調(diào)整用藥劑量。 直接凝血酶抑制劑 重組水蛭素 （來(lái)匹盧定） ?能與凝血酶以 1： 1比例形成高親和力、不可逆的復(fù)合物，從而使凝血酶失去凝血活性。 ?用藥安全劑量范圍狹窄，必須進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，使 APTT維持在正常值的 ～ 。 直接凝血酶抑制劑 比伐盧定 (bivalirudin) ?比伐盧定是水蛭素的類似物，是一種含有 2O個(gè)氨基酸的合成多肽。 ?同水蛭素一樣，比伐盧定與凝血酶形成 1： 1復(fù)合物。這種現(xiàn)象可能使比伐盧定變得比水蛭素更安全。 ?美國(guó) FDA在 2023年批準(zhǔn)應(yīng)用臨床，作為普通肝素和血小板糖蛋白 II b／ IlI a受體拮抗劑的替代藥物應(yīng)用于非高?；颊叩慕?jīng)皮冠脈介入治療。 ?靜脈注射給藥后血漿半衰期為 30～ 45 min，需根據(jù) APTT值 (維持在正常值的 ～ ）進(jìn)行用藥劑量調(diào)整。 ?適應(yīng)證：嚴(yán)重腎功能不全和 HIT患者抗凝治療。 ?Xim經(jīng)分解為美拉加群 (melagatran， Mel)發(fā)揮抗凝血作用。 Mel可迅速、可逆性和競(jìng)爭(zhēng)性與凝血酶結(jié)合而發(fā)揮抗凝作用。 ?希美拉加群的抗凝效果可以預(yù)測(cè)，而且很少與其他食物或藥物發(fā)生交叉反應(yīng)，所以不需要進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)。 ?但臨床試驗(yàn)表明本藥肝功能損害發(fā)生率較高，嚴(yán)重者可致急性肝功能衰竭而死亡，目前該藥已退出市場(chǎng)。 ?達(dá)比加群酯自身沒(méi)有抗凝血酶活性。達(dá)比加群酯被制成膠囊劑，以保證在胃 pH值升高時(shí)，仍能被充分吸收。 ?根據(jù)以前或正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)，使用達(dá)比加群酯，每天 300mg（ 150mg bid）是最佳劑量。由于 FX是凝血共同途徑的起始因子，所以高選擇性的 FXa抑制劑能有效地抑制凝血而降低出血風(fēng)險(xiǎn)。因此抑制位于凝血系統(tǒng)上游的凝血因子如 FXa，其抗凝效果較直接抑制凝血酶為好。 ? 這種結(jié)合能使抗凝血酶的構(gòu)象發(fā)生變化，從而使其與 FXa的親和力大大提高。 IIa II 纖維蛋白原 纖維血凝塊 外源性凝血途徑 內(nèi)源性凝血途徑 AT Xa AT AT 磺達(dá)肝癸鈉 Xa 抗凝血酶 磺達(dá)肝癸鈉作用機(jī)制 Adapted with permission from Turpie AGG et al. N Engl J Med. 2023。 ?磺達(dá)肝癸鈉一般不引起肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（ HIT)。 ?魚精蛋白不能中和磺達(dá)肝癸鈉。 ?今年 9月國(guó)內(nèi)上市， Glaxo Welle 公司研發(fā)，商品名：安卓 174。明年將增加急性冠脈綜合征的適應(yīng)證。 間接 FXa抑制劑 — 依達(dá) 肝素 （ Idraparinux) 生物素化依達(dá)肝素（ biotinylated Idraparinux （賽諾菲公司） ?依達(dá)肝素是磺達(dá)肝癸鈉的衍生物 ， 由于 與 抗凝血酶有極高的親和力，使得它的血漿半衰期長(zhǎng)達(dá) 130小時(shí)。 ?由于依達(dá) 肝素 半衰期太長(zhǎng)，存在出血風(fēng)險(xiǎn)較大，因此研發(fā)人員將依達(dá)肝素與生物素整合起來(lái)，開(kāi)發(fā)出 生物素化依達(dá)肝素 ，后者可被親合素中和而中和抗凝作用。 ?它是活化 X因子（因子 Xa）的選擇性抑制劑，通過(guò)與抗凝血酶 III（ AT）結(jié)合而發(fā)揮抗凝作用。 ?目前正在進(jìn)行的 van Gogh多中心臨床試驗(yàn)將研究生物素化依達(dá)肝素用于治療和預(yù)防靜脈血栓栓塞的有效性和安全性。 直接 FXa抑制劑 艾吡希班 (Apixaban 輝瑞） 近期公布了艾吡希班 Ⅱ 期臨床試驗(yàn)的結(jié)果，給予固定口服劑量的艾吡希班與傳統(tǒng)的低分子量肝素及華法林治療相比，有相似的療效和安全性，而不必進(jìn)行抗凝活性監(jiān)測(cè)，更大規(guī)模的 Ⅲ 期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。 ? 入選了 2531例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者。 ? 有臨床癥狀的靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)減少了 64％ 。 ? 該試驗(yàn)結(jié)果使得利伐沙班成為第一個(gè)進(jìn)入臨床應(yīng)用而不需要抗凝監(jiān)測(cè)的口服抗凝藥物。 ?半衰期 912個(gè)小時(shí)。 ?不易受其他藥物或食物的影響。 ?該藥今年 10月已相繼在加拿大、英國(guó)和德國(guó)上市。 其他新型抗凝藥物 凝血啟動(dòng)抑制劑 以因子 Ⅶa ／組織因子復(fù)合物為靶目標(biāo)的藥物可以抑制凝血反應(yīng)的啟動(dòng)。 其他新型抗凝藥物 內(nèi)源性纖維蛋白溶解活性的調(diào)節(jié) ? 這些抗凝藥物主要包括： ?纖溶酶原激活抑制劑 1(PAI一 1)抑制劑 ?活化的凝血酶激活的纖溶抑制劑 (TAFIa)抑制劑 ?因子 XIIIa抑制劑 ? 目前這些藥物尚處于開(kāi)發(fā)的早期階段。 , January 31, 2023 雨中黃葉樹(shù)，燈下白頭人。 :57:3423:57Jan2331Jan23 1故人江海別，幾度隔山川。 :57:3423:57:34January 31, 2023 1他鄉(xiāng)生白發(fā)，舊國(guó)見(jiàn)青山。 2023年 1月 下午 11時(shí) 57分 :57January 31, 2023 1行動(dòng)出成果，工作出財(cái)富。 下午 11時(shí) 57分 34秒 下午 11時(shí) 57分 23:57: 沒(méi)有失敗，只有暫時(shí)停止成功！。 23:57:3423:57:3423:571/31/2023 11:57:34 PM 1成功就是日復(fù)一日那一點(diǎn)點(diǎn)小小努力的積累。 23:57:3423:57:3423:57Tuesday, January 31, 2023 1不知香積寺，數(shù)里入云峰。 2023年 1月 31日星期二 下午 11時(shí) 57分 34秒 23:57: 1楚塞三湘接，荊門九派通。 2023年 1月 31日星期二 11時(shí) 57分 34秒 23:57:3431 January 2023 1空山新雨后，天氣晚來(lái)秋。 , January 31, 2023 閱讀一切好書如同和過(guò)去最杰出的人談話。 :57:3423:57Jan2331Jan23 1越是無(wú)能的人，越喜歡挑剔別人的錯(cuò)兒。勝人者有力，自勝者強(qiáng)。 2023年 1月 31日星期二 下午 11時(shí) 57分 34秒 23:57: 1最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過(guò)于提升自我。 2023年 1月 31日星期二 11時(shí) 57分 34秒 23:57:3431 January 2023 1一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自