【正文】 其遠(yuǎn)端血管不顯影。 5.3.8肺動脈造影 是最直接、可靠方法，為金標(biāo)準(zhǔn)，能直接見到血管腔內(nèi)的充盈缺損，肺動脈分支阻塞，肺野無血流灌注，肺動脈分支充盈和排空延遲等，但為創(chuàng)傷性檢查，有0.01%~0.5%死亡率，尤其重癥患者(hu224。,第二十九頁，共四十七頁。x236。ngm224。①一側(cè)小腿或大腿周徑比另一側(cè)長1cm即有診斷價(jià)值，在小腿為腘靜脈阻塞，在大腿為髂靜脈阻塞。②放射性核素靜脈造影可與肺部檢查同時(shí)做，與靜脈造影90%符合。常為首選方法。,第三十頁，共四十七頁。x236。zhī)腫脹、疼痛者。,急性(j237。ng)肺動脈栓塞,診斷肺栓塞后應(yīng)考慮患者血栓形成的危險(xiǎn)因素及栓子來源，還需檢查有無基礎(chǔ)性疾病，如腫瘤、慢性心肺疾病等。,第三十二頁，共四十七頁。x236。也有提出：血壓下降者應(yīng)及時(shí)溶栓，血壓正常有右心功能不全者應(yīng)溶栓（雖有爭議，但研究顯示溶栓可改善預(yù)后）。我國學(xué)者認(rèn)為可能存在血栓的動態(tài)形成過程，對溶栓的時(shí)間窗不作嚴(yán)格規(guī)定，因此需根據(jù)臨床類型采取相應(yīng)措施。ng)、80%死于發(fā)病后2小時(shí)內(nèi)，故掌握時(shí)間至關(guān)重要。,急性(j237。ng)肺動脈栓塞,具體措施； 7.1 入監(jiān)護(hù)病房，密切監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電及血?dú)?。開通靜脈輸液，胸痛(xiōnɡ t242。g/kg/分或多巴胺5~10181。如有支氣管痙攣可應(yīng)用氨茶堿0.25g加于少量葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注并酌用粘液溶解劑，已有心功能不全時(shí)可以應(yīng)用強(qiáng)心劑、利尿劑。保持大便通暢。,急性(j237。ng)肺動脈栓塞,7.2 藥物治療 7.2.1溶栓：可迅速溶解血栓，恢復(fù)肺組織再灌流，逆轉(zhuǎn)右心衰，增加肺毛細(xì)血管血容量及降低(ji224。 適應(yīng)癥：大塊肺栓塞，肺栓塞伴休克，原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭者，年齡≦70歲，70歲以上慎重選擇，出現(xiàn)呼吸困難，胸悶、暈厥癥狀不超過3周，2周內(nèi)無活動性出血及外傷史。 絕對禁忌癥：活動性內(nèi)出血，2個(gè)月內(nèi)的自發(fā)性顱內(nèi)出血。,急性(j237。ng)肺動脈栓塞,相對(xiāngdu236。溶栓治療前應(yīng)檢查血型、血紅蛋白、血小板及凝血功能。,第三十六頁，共四十七頁。x236。n)（草案，2001年）用量：尿激酶負(fù)荷量4400IU/kg（成人為25萬單位——編者注），靜脈注射10min，隨后以2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12小時(shí)，也可以20000 IU/kg持續(xù)靜滴2小時(shí)。 如用rtPA可50~100mg，2小時(shí)靜脈滴注，對病情嚴(yán)重者選擇100mg rtPA 2小時(shí)內(nèi)靜脈內(nèi)注射，可較快改善血流動力學(xué)狀態(tài)，對有相對禁忌癥的患者用50mg較安全。 也可應(yīng)用鏈激酶，但尿激酶無抗原性及相關(guān)毒性反應(yīng)，為目前臨床最多應(yīng)用者。,急性(j237。ng)肺動脈栓塞,用溶栓藥物后，不僅局部血栓被溶解，且增加一些凝血因子及抗凝血酶的分解，減少血小板凝聚力，可導(dǎo)致全身性出血；易誘發(fā)出血的因素可有因溶栓劑量較大、滴注時(shí)間較長、患者年齡較大或未控制的高血壓等。ng)淤斑不作為并發(fā)癥），重度出血為大量咯血或消化道大出血、腹膜后出血導(dǎo)致血壓下降、顱內(nèi)、脊髓、縱隔內(nèi)或心包內(nèi)出血，雖少見但會危及生命。重癥者應(yīng)輸新鮮血或血漿。,第三十八頁，共四十七頁。x236。對血流動力學(xué)穩(wěn)定者可直接抗凝，先測定基礎(chǔ)活化部分凝血激酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）及血常規(guī)，如無抗凝禁忌（活動性出血、凝血功能障礙、血小板減少、未控制的嚴(yán)重高血壓及大手術(shù)后12~24小時(shí)等。），對成人(ch233。n)可先靜脈注射普通肝素2000~5000IU，以后每小時(shí)靜滴700~1000 IU，靜注后24小時(shí)內(nèi)每46小時(shí)測APTT，根據(jù)APTT，調(diào)整劑量使其維持在正常對照的1.52.0倍，達(dá)穩(wěn)定治療水平后改為每天上午測定1次APTT。通常應(yīng)用肝素710天。,急性(j237。ng)肺動脈栓塞,使用尿激酶、鏈激酶溶栓期間不同時(shí)用肝素，于溶栓后每4~6小時(shí)測定APTT待恢復(fù)到正常值的1.52.0倍時(shí)（通常在尿激酶溶栓后612小時(shí)），給上述肝素用量。y242。除伴有低血壓、休克和右心功能不全的大塊肺栓塞外，低分子肝素可代替肝素，其半衰期長，每日二次，腹部皮下注射，每次0.4CC(4000~5000IU)，其優(yōu)點(diǎn)為一般不需要血液學(xué)監(jiān)測，目前尿激酶加低分子肝素在我國應(yīng)用最多。,第四十頁，共四十七頁。x236。jiān)延長到正常的1.5~2.5倍（約1620秒），INR在2.0~2.5之間，INR達(dá)到治療水平前，每天需測定1次，治療的前2周，每周監(jiān)測2次，以后每周監(jiān)測1次，長期治療時(shí)每4周監(jiān)測1次。因負(fù)荷量的華法林并不比維持量能更快達(dá)目標(biāo)INR，故不必使用負(fù)荷量。停用華法林時(shí)宜逐漸減量以免反跳。,急性(j237。ng)肺動脈栓塞,目前已明確靜脈溶栓加抗凝治療對急性肺栓塞療效優(yōu)于單獨(dú)溶栓及單獨(dú)抗凝療法，合用可減少肺栓塞復(fù)發(fā)率及病死率。 sh237。,第四十二頁，共四十七頁。,急性(j237。ng)肺動脈栓塞,7.4手術(shù)治療 外科手術(shù)作肺動脈血栓摘除術(shù)，用于一些大塊急性肺栓塞伴休克，具溶栓禁忌癥或?qū)θ芩敖?jīng)過充分的內(nèi)科治療病情仍迅速惡化的病人，主要用于肺動脈主干或主要分支次全閉塞，且不合并固定性肺動脈高壓者。手術(shù)取栓對致命的急性肺栓塞有一定療效(li225。o)，有學(xué)者認(rèn)為如為大塊肺栓塞在術(shù)前用經(jīng)食道造聲或螺旋CT確診，可不必行肺動脈造影檢查。,第四十四頁，共四十七頁。x236。)，緩解下肢深靜脈血栓形成，積極治療基礎(chǔ)疾病。,Thank you,第四十六頁，共四十七頁。ir243。年齡越大發(fā)病率越高，發(fā)病率隨人群老化而增加。ngxiǎn)優(yōu)于MRI。Thank you,第四十七頁，共四十七