【正文】 糖醛酸酯 (CB) 膽汁淤積性黃疸? 肝臟 膽紅素葡萄糖醛酸酯 (CB) 細(xì)膽管 ? 膽管 ? 腸道 ? 血 膽紅素葡萄糖醛酸酯 (CB) ? 腸道 尿膽原 尿膽紅素（ +） ? 腸肝循環(huán) 糞膽素 尿膽素臨床表現(xiàn)? 黃疸： 暗黃色甚至黃綠色? 心動過緩? 皮膚搔癢 （因膽鹽和其膽汁成分反流入體循環(huán)內(nèi)，刺激皮膚周圍神經(jīng)末梢所致）? 糞色淺甚至白陶土色? 尿色深實驗室檢查? 血清 TB升高，以 CB升高為主? CB/TB 5060%尿膽紅素試驗陽性? 尿膽原及糞膽素減少或缺如? 血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高三種黃疸實驗室檢查的區(qū)別三種黃疸實驗室檢查的區(qū)別l 溶血性溶血性 肝細(xì)胞性肝細(xì)胞性 膽汁淤積性膽汁淤積性l TB 增加增加 增加增加 增加增加l CB 增加增加 明顯增加明顯增加 l CB/TB 1520% 3040% 5060%l 尿膽紅素尿膽紅素 + ++l 尿膽原尿膽原 增加增加 輕度增加輕度增加 減少或消失減少或消失l 肝功能肝功能 正常正常 損傷損傷 可損傷可損傷 先天性非溶血性黃疸? 肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄有先天性缺陷Gilbert綜合征? 肝細(xì)胞攝取非結(jié)合膽紅素功能障礙? 葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足–使 非結(jié)合膽紅素 增高–肝功能正常–膽囊顯影良好–肝活組織檢查無異常CriglerNajjar綜合征綜合征l 肝細(xì)胞缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶肝細(xì)胞缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶l非結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素 明顯增多明顯增多l(xiāng) 由于血中非結(jié)合膽紅素很高，可產(chǎn)生由于血中非結(jié)合膽紅素很高，可產(chǎn)生核黃疸（核黃疸（ nuclear jaundice)，見于，見于新生兒新生兒Roter綜合征綜合征l 肝細(xì)胞攝取非結(jié)合膽紅素障礙肝細(xì)胞攝取非結(jié)合膽紅素障礙l 肝細(xì)胞排泄結(jié)合膽紅素障礙肝細(xì)胞排泄結(jié)合膽紅素障礙l非結(jié)合、結(jié)合膽紅素非結(jié)合、結(jié)合膽紅素 均增高均增高l肝活組織檢查正常肝活組織檢查正常DubinJohnson綜合征? 肝細(xì)胞對某些陰離子排泄障礙? 肝細(xì)胞對結(jié)合膽紅素排泄障礙–結(jié)合膽紅素增高–口服法膽囊造影常不顯影–肝臟外觀呈綠黑色 ，活檢見肝細(xì)胞內(nèi)有特異的棕褐色素顆粒伴隨癥狀伴隨癥狀對診斷有重要意義? 發(fā)熱? 上腹痛? 肝腫大? 膽囊腫大? 脾腫大? 腹水伴隨癥狀? 伴發(fā)熱：急性膽管炎、肝膿腫、敗血癥、急性病毒性肝炎、鉤端螺旋體病? 伴上腹劇痛：膽道結(jié)石 (Charcot)、肝膿腫、膽道蛔蟲病、原發(fā)性肝癌? 伴肝腫大：病毒性肝炎、急性膽道感染或阻塞、原發(fā)或繼發(fā)性肝癌伴隨癥狀? 伴膽囊腫大：膽總管有梗阻，見于胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌? 伴脾腫大：病毒性肝炎、敗血征、鉤端螺旋體病、瘧疾、肝硬化、溶血性貧血及淋巴瘤? 伴腹水：肝硬化、重癥肝炎、肝癌輔助檢查? B超：觀察肝膽脾胰的大小、形態(tài)，及有無占位，有無結(jié)石? X線檢查：腹部平片可發(fā)現(xiàn)膽道鈣化結(jié)石；膽道造影可發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石影、膽囊收縮功能及膽道有無擴張? ERCP（經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影）：可區(qū)分肝內(nèi)或肝外膽管阻塞部位，可直接觀察壺腹部與乳頭部有無病變及胰腺有無病變輔助檢查? PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影）：可區(qū)分肝外膽管阻塞與肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸，并對膽管阻塞部位、程度及范圍有所了解? 放射性核素檢查 :198金， 99锝， 131碘 玫瑰紅? CT：對鑒別肝、膽、胰等疾病引起的黃疸有較好的幫助? 肝穿刺活檢及腹腔鏡：對疑難黃疸病例的診斷有重要幫助? MRI（磁共振成像 ):對良性腫瘤的鑒別比CT為優(yōu)問診要點? 確定有否黃疸? 黃疸的起病? 黃疸的時間與波動情況? 黃疸伴隨癥狀? 黃疸對全身健康的影響腹 瀉Diarrhea正常 排便? 次數(shù)：一般每日一次 個別每日 23次或每 23日一次? 性狀：正常（成形、黏液等），黃色 含水分 5080%? 量：每日排出糞便的平均重量 ≤ 200克 腹 瀉? 排便次數(shù)：增加 ≥ 3次 /日? 性狀：稀薄 (含水分 80%)或 帶有黏液膿血或未消化食物? 量：總量增加 200克 /日 腸內(nèi)水平衡? 24小時進入小腸的液體和電解質(zhì) :? 食物約 2L? 唾液腺、 胃、腸、肝、胰分泌約 7L? 24小時內(nèi)排出 :糞便的水分不到? 小腸吸收大部分? 大腸吸收 腸內(nèi)水平衡分泌 吸收 吸收 分泌腹瀉產(chǎn)生的因素? 吸收? 分泌? 胃腸運動分類? 病因：病毒性、細(xì)菌性、腫瘤性、 過敏性、中毒性等? 病程：急性、慢性? 性狀：血性、膿性、水樣等發(fā)生機制? 分泌性腹瀉? 滲透性腹瀉? 滲出性腹瀉? 動力性腹瀉 ? 吸收不良性腹瀉分泌性腹瀉? 胃液分泌 胃壁細(xì)胞和主細(xì)胞? 腸道分泌 黏膜隱窩細(xì)胞? 腸道吸收 腸絨毛腔面上皮細(xì)胞? 分泌 吸收 分泌性腹瀉 分泌 。分泌性腹瀉? 藥物：蓖麻油、酚酞、蘆薈、番瀉葉 甲狀腺制劑、前列腺素類等? 毒素：霍亂弧菌、大腸桿菌、砷等? 激素：胃泌素瘤、血管活性腸肽瘤（ VIP）、 血清素、降鈣素 等? 先天性：先天性氯瀉分泌性腹瀉? VIP瘤：胰性霍亂， VernerMorrison綜合征或 WDHA（ watery diarrhea, hypokalemia, achlorhydria)綜合征。分泌性腹瀉特點：? 腸黏膜組織學(xué)基本正常? 腸液與血漿滲透壓相同? 糞呈水樣，量大，無膿血或脂肪過多? 禁食不減少或加重腹瀉滲透性腹瀉? 腸內(nèi)容物滲透壓增高（ 280320mmol/L)，血漿中水分通過腸壁進入腸腔，腸腔存留大量液體刺激腸運動而致腹瀉? 吸收 分泌：吸收 ；分泌滲透性腹瀉? 藥物：瀉藥如硫酸鎂、硫酸鈉； 制酸藥如氧化鎂、氫氧化鎂； 脫水劑如甘露醇；還有乳果糖等? 食物：碳水化合物先天性缺少水解酶 乳糖酶缺乏、葡萄糖酶缺乏等 獲得性缺少水解酶： 麩質(zhì)過敏性腸病等滲透性腹瀉? 先天性乳糖酶缺乏：飲牛奶或奶制品后，未消化的乳糖聚積在腸腔，腸腔內(nèi)滲透壓增高而吸收大量水分，引起腹瀉。如各種腸道炎癥引起的腹瀉。? 如甲亢、腸炎及胃腸功能紊亂等? 腸動力增加 動力性腹瀉動力性性腹瀉特點? 糞便稀爛或水樣，無滲出物? 腹瀉伴有腸鳴音亢進和腹痛伴隨癥狀? 發(fā)熱? 里急后重? 明顯消瘦? 皮疹或皮下出血? 關(guān)節(jié)痛或腫脹? 腹部包塊? 重度失水問診要點? 腹瀉的起病 ? 大便的形狀及臭味? 腹瀉伴隨癥狀? 同食者群集發(fā)病的歷史? 腹瀉加重、緩解的因素? 病后一般情況變化