【正文】 ? “ 膽紅素的腸肝循環(huán) ” ? ?mol/L/日非結(jié)合膽紅素? 非結(jié)合膽紅素 (unconjugated bilirubin，UCB) ：游離膽紅素? 脂溶性 ，不溶于水，膽汁中不存在? 需與血清白蛋白結(jié)合而運輸? 不能從腎小球濾出， 尿液中不出現(xiàn)結(jié)合膽紅素? 結(jié)合膽紅素 (conjugated bilirubin，CB)：膽紅素葡萄糖醛酸酯? 膽紅素 ?（單酯） 膽紅素 ?（雙酯）? 水溶性 ， 可從尿中排出 ，存在于 膽汁中黃疸分類? 按病因?qū)W分類：?溶血性黃疸?肝細胞性黃疸?膽汁淤積性黃疸?先天性非溶血性黃疸? 按膽紅素性質(zhì)分類：?以非結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸?以結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸?混合性黃疸溶血性黃疸? 病因 : 凡能引起紅細胞大量破壞而產(chǎn)生溶血現(xiàn)象的疾病–先天性溶血性貧血：海洋性貧血、遺傳性球形紅細胞增多癥–后天性獲得性溶血性貧血：自免溶、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血、蠶豆病、蛇毒、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿引起的溶血溶血性黃疸溶血性黃疸l 發(fā)病機制：發(fā)病機制：l大量大量 紅細胞紅細胞 破壞，形成大量破壞，形成大量 非結(jié)合非結(jié)合膽紅素膽紅素 ，超過肝細胞的處理能力。? 臨床特征：大量水瀉，糞鉀、糞碳酸氫根濃度高，因丟失引起嚴重低鉀血癥和酸中毒；低 /無胃酸；還有血鈣血糖升高和面紅。滲透性腹瀉特點? 禁食或停藥后腹瀉停止? 糞中可含有未經(jīng)消化或吸收的食物或藥物滲出性腹瀉? 黏膜炎癥、潰瘍、浸潤性病變導致血漿、黏液、膿血等滲出。l大量紅細胞破壞，造成貧血、缺氧大量紅細胞破壞，造成貧血、缺氧和紅細胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，削和紅細胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，削弱了肝細胞對膽紅素的處理能力。疾病的性質(zhì)、嚴重度均十分重要。樣？還是隱隱作痛、脹痛等。急性溶血性貧血也可出現(xiàn)腹痛與黃疸。 胰體癌患者仰臥位時疼痛明顯，而前傾位或胰體癌患者仰臥位時疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時減輕。發(fā)作時間與體位的關系、發(fā)作時間與體位的關系而急性胰腺炎發(fā)作前則有酗酒、暴飲暴食史。的典型表現(xiàn)。[臨床表現(xiàn) ]胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎， 疼痛多在中上腹部膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等 疼痛多在右上腹急性闌尾炎 痛在右下腹 Mc Burney點小腸疾病 疼痛多在臍部或臍周結(jié)腸疾病 疼痛多在左下腹部膀胱炎、盆腔炎及異位妊娠破裂 疼痛在下腹部急性彌漫性腹膜炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）、機械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、血卟啉病、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等疼痛多為彌漫性或部位不定腹痛的性質(zhì)和程度與病變性質(zhì)密切相關。其特點是：膚。 腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻 如慢性胃扭轉(zhuǎn) 。 腹膜炎癥 多由胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎。Characteristics of manifestation急性便秘常伴隨原發(fā)病的表現(xiàn)：腹痛、腹脹、惡心嘔吐、排氣停止，見于各種原因的腸梗阻。dyscinesia:massetiologies? Rectal伴眩暈、眼球震顫： 前庭障礙育齡婦女（停經(jīng)）： 應排除妊娠與服藥有時間關聯(lián)： 應想到藥物反應問診要點? 起病情況： 誘因、急緩、與進食關系、腹部手術(shù)史、育齡婦女月經(jīng)史? 發(fā)作時間 ：晨、夜、與進食、活動、體位的關系? 嘔吐物性狀、味道? 伴隨癥狀? 診療和癥狀演變情況便秘constipationWhat is Constipation?? Passage of hard, dry, lumpy stools。干嘔：胃竇部和腹壁肌肉收縮，腹壓增加，食管及咽部開放。反食：無惡心的感覺和嘔吐反射的協(xié)調(diào)動作。 ③ 結(jié)腸的轉(zhuǎn)運時間延長。disorders? Benignorparalysis）功能性便秘的羅馬 II標準? 標準癥狀的時間要求均為 1年內(nèi)累積達 12周，可以是連續(xù)的，也可以是間斷的? 功能性便秘羅馬 Ⅱ 診斷標準符合下列中的 2項以上： ① 超過 l／ 4排便需用力； ② 超過 l／ 4便為硬或塊狀便； ③ 超過 1／ 4時間有排便不凈感； ④ 超過 1／ 4排便時有肛門直腸堵塞感； ⑤ 超過 l／ 4排便需指掏等機械幫助； ⑥ 每周少于 3次便。腹 痛 （ abdominal pain） 有的疾病來勢急驟而劇烈，有的起病緩慢而疼痛輕微。 胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛 如肺梗、心絞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。 腫瘤壓迫及浸潤 以惡性腫瘤居多 ，可能 與腫瘤不斷長大，壓迫與浸潤感覺神經(jīng)有關 。牽涉痛 （ referred pain）： 臨床上不少疾病的腹痛涉及多種發(fā)生機制，如 闌尾炎 。多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。 隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛，多由胃腸張隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥引起。 腹部受暴力作用引起的劇痛并有休克者，可腹部受暴力作用引起的劇痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。為診斷的線索。而直立位時減輕。腹痛伴有發(fā)熱寒戰(zhàn)者顯示有炎癥存在，見于急腹痛伴有發(fā)熱寒戰(zhàn)者顯示有炎癥存在，見于急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫、腹腔膿腫，也可見性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫、腹腔膿腫，也可見于腹腔外疾病。 此外，腹痛伴血尿者可能為泌尿系統(tǒng)疾病（如泌尿系此外，腹痛伴血尿者可能為泌尿系統(tǒng)疾?。ㄈ缑谀蛳到y(tǒng)結(jié)石）所致。腹痛的時間、腹痛的時間 特別是與進食、活動、特別是與進食、活動、體位的關系。 病原因 復雜，引起腹痛機制各異認真了解病史作出正確的診斷聯(lián)系病理生理改變進行全面的體格檢查和必要的輔助檢查（包括化驗檢查與器械檢查）綜合分析黃 疸jaundice 定義? 血清中總 膽紅素 濃度 增高 達 ?mol/L以上 (），皮膚、鞏膜、黏膜、體液及其它組織黃染，臨床出現(xiàn)黃疸。 外周血網(wǎng)織紅細胞增多、有核紅細胞出現(xiàn)? 血清鐵、含鐵血黃素增加肝細胞性黃疸? 病因 : 能引起肝細胞廣泛損害的疾?。? 病毒性肝炎、肝硬化、敗血癥、肝癌、鉤端螺旋體病肝細胞性黃疸肝細胞性黃疸l 發(fā)病機制發(fā)病機制 :l肝細胞的損傷使它對肝細胞的損傷使它對 膽紅素的處理膽紅素的處理 功功能能 下降下降 ，因而血中，因而血中 非結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素 增加增加l未損傷的肝細胞將非結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變未損傷的肝細胞將非結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，部分經(jīng)毛細膽管從膽道為結(jié)合膽紅素，部分經(jīng)毛細膽管從膽道排泄，其余經(jīng)已損害或壞死的肝細胞、排泄，其余經(jīng)已損害或壞死的肝細胞、膽管膽管 反流入血反流入血 中；或因肝細胞腫脹、匯中；或因肝細胞腫脹、匯管區(qū)滲出性病變與水腫以及小膽管內(nèi)的管區(qū)滲出性病變與水腫以及小膽管內(nèi)的膽栓形成使膽汁排泄受阻而反流進入血膽栓形成使膽汁排泄受阻而反流進入血循環(huán)，致血中循環(huán)，致血中 結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素 增加增加肝細胞性黃疸? 發(fā)病機制：紅細胞 ? 血紅蛋白? 膽紅素 （ UCB） 肝細胞的處理能力? 血 膽紅素 （ UCB）? UCB升高出現(xiàn)黃疸肝細胞性黃疸? 血 膽紅素 （ UCB）? 肝臟 膽紅素葡萄糖醛酸酯 (CB)? 血 CB ? 尿膽原 尿膽紅素（ +） 腸道