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民用航空器飛行事故調查程序-閱讀頁

2024-08-18 01:57本頁面
  

【正文】 以及空勤組成員間的心理相容性;  b.    空勤組成員最近一次大體檢的時間、結論,患有何種疾病及治療情況,既往病史,體質、飛行耐力和航空生理訓練等;  c.    事故前24小時內空勤組成員的健康狀況,出勤前的體檢和觀察結果,是否符合飛行條件;  d.    事故前72小時內空勤組成員的生活起居(飲食、睡眠、鍛煉、作息、疾病、吸煙、飲酒、服藥等)情況,精神狀況,以確定其健康狀況和飛行能力;  e.    空勤組成員在事故發(fā)生、發(fā)展過程中的生理、心理表現(xiàn),是否發(fā)生疾病、疲勞等不良反應當,是否有失能現(xiàn)象;  f.     檢查和分析空勤組成員的傷亡原因,對采集到的人體組織、體液等醫(yī)學標本進行病理、毒理和生化檢查,必要時進行尸體解剖,儀查明有無藥物、酒精作用,或潛在疾??;  g.    根據(jù)機上或其他人員遺體上的傷痕和衣物上的痕跡,進行傷亡原因機理分析和航空器發(fā)生事故時的受力分析,判斷航空器發(fā)生事故時飛行人員的操縱動作和航空器的飛行狀態(tài)??盏赝ㄔ掍浺魪椭七^程不得使用任何降噪設備。整理文字工作應當在事故調查員監(jiān)督下進行,必要時請空管人員協(xié)助?! 「鶕?jù)雷達錄像繪制航空器的地面航跡圖,注明記錄中所有代號的意義及整理的時間、地點和人員,內容應當包括:  a.     時間、航空器航跡顯示;  b.     發(fā)話人或發(fā)話人代號;  c.     讀出的記錄資料;  d.     有疑問或難以理解的記錄資料;  e.     整理人員的附注?! ?.8.2 值班管制員的調查  調查所有參與本次飛行活動的空中交通管制人員是否具備上崗資格、相應的上崗證書及證件的有效性,身體健康狀況,以及本次飛行中空中交通管制的實施情況?! ?.8.4 航行資料的調查  調查空中交通管理有關單位的各種值班記錄以及與本次飛行有關的航行資料和一、二級航行通告、資料檔案等。  7.9 適航性調查  調查航空器的設計、制造、使用、維護、資料等情況,確定航空器在事故發(fā)生之前的適航性?! ?.10 飛行記錄器調查  a.     對駕駛艙話音記錄器的記錄進行轉錄和復制,由有關專業(yè)調查小組的專家進行辨聽,整理艙音記錄信息的文字記錄,并與空地通話記錄的內容核對?! .     轉錄飛行數(shù)據(jù)記錄器的記錄信息,使用適配的數(shù)據(jù)庫進行譯碼,檢查校驗數(shù)據(jù)的可靠性。與有關專業(yè)調查小組配合進行事故原因綜合分析,編寫最終譯碼分析報告。  7.11 勤務保障調查  調查各項飛行保障工作情況,包括機場設施、設備、車輛、油料、航材、供氣、供電等?! ?.11.2 油料調查  調查航空器所添加的油料(燃油、滑油、液壓油、精密潤滑油)的最近一次的化驗結果,檢查最后一次添加油料的數(shù)量和手續(xù),確定起飛前機載各種油料的實際數(shù)量,事故發(fā)生時的剩余數(shù)量。  7.11.3 供氣供電調查  調查航空器所充氣體(冷氣、氮氣、氧氣)的制備日期、純度和填充情況,以及該機的起動電源車和電源設備情況?! ?.11.5 其他調查  調查客運、貨運、食品、客艙清潔等保障工作情況,以及機場的鳥類活動的情況,確定這些工作是否對事故的發(fā)生發(fā)展有影響?! .     審查本次飛行營運人員的上崗資格及在本次飛行營運中的情況。確定事故后每位乘員在事故現(xiàn)場的位置及傷亡情況。調查機載貨物、郵件、行李在事故現(xiàn)場的散落情況。  b.     調查有無劫機等事件發(fā)生,機組人員是否受到威脅或襲擊?! .     調查地面安全檢查情況,包括旅客和手提行李、交運行李、貨物、郵件等的安全檢查情況,以及航空器警衛(wèi)情況。  f.      調查旅客中是否有故意破壞航空器的可疑對象?! .     調查事故發(fā)生后撤離行動的實施情況,如應急出口的使用,應急設備的使用,撤離時人員造成的傷害,旅客提供的幫助,撤離的時機和時間,撤離時所遇到的困難,水上迫降情況等。  b.     調查待命的各類工具、設備、車輛和人員情況?! .     調查救援單位到達的時間和救援工作完成的時間。  f.      調查事故現(xiàn)場的保護情況?! ?.1 注意事項  專項試驗、驗證一般包括試驗科目確定、試驗件選取、試驗件運輸、試驗實施、實驗結果分析、試驗報告等階段?! ?.2.飛行數(shù)據(jù)和艙音記錄的研究分析  首先應當對記錄器進行檢查,查看記錄器的外部損壞情況,檢查接口是否完好,確定記錄器是否可以正常工作,并直接進行數(shù)據(jù)或聲音轉錄?! σ呀?jīng)破損的記錄器要進行分解檢查,確定內部記錄介質是否可用。整個處理過程應當用攝像機真實記錄,特別是有破損時,一定要詳細記錄破損情況。復制時應當采用內錄方式,不得使用任何降噪、混響等裝置,以免破壞或損失信號。  進行飛行數(shù)據(jù)譯碼前,要取得該航空器的譯碼數(shù)據(jù)庫文件,建立并驗證準確的譯碼數(shù)據(jù)庫?! ∮涗浶畔⒌木C合分析應當由記錄器小組與其他有關專業(yè)調查小組共同進行。飛行信息還可以提供給計算機和模擬機,進行各種模擬、仿真等分析工作。  8.3 非遺失性存儲器試驗分析  非遺失性存儲器試驗分析是通過提取機載計算機中非遺失性存儲器上的記憶信息,分析確定機載設備和航空器系統(tǒng)的工作狀況或故障情況,它特別適合于分析確定機載設備和系統(tǒng)內部的狀況。在現(xiàn)場調查中應當特別注意搜集和保護這些設備。非遺失性存儲器試驗需要在該設備的制造廠或有相應維修資格的維修廠的測試臺上進行。  8.4 機體殘骸試驗分析  對航空器機體殘骸進行分析,確定航空器損壞形式。對某些涉及動力裝置或系統(tǒng)的事故,也應當進行局部殘骸拼湊?! 斢檬Х治黾夹g對初始破壞件進行斷口和材料質量分析,確定其破壞機理,最后綜合其他調查結果得出破壞原因?! ∵M行發(fā)動機殘骸拼湊,排除二次破壞件、墜毀損壞件、燒傷件等,找出初始破壞件分析破壞原因。  對發(fā)動機進行分解檢查,確定故障部位或初始破壞件。對發(fā)動機附件系統(tǒng)進行實驗和檢查。試驗中應當注意對殘骸的保護?! 「鶕?jù)調查獲得的航空器起飛重量、重心數(shù)據(jù),結合航空器飛行時間、發(fā)動機燃油消耗量、油箱使用順序等數(shù)據(jù),計算航空器的重量和重心變化情況,確定重量和重心是否出現(xiàn)偏差,分析其對飛機性能的影響以及與本次事故的關系,查明重量和重心位置出現(xiàn)偏差的原因。分析應當從獲取證詞的時間,證人的職業(yè)、文化程度、經(jīng)歷、品德和素質,證人證詞的連續(xù)性、復雜性和相關性,證人證詞之間的差異和類同等方面進行?! ?.9 模擬試驗分析  對分析結果不能在真實條件下試驗驗證時,應當盡可能通過模擬試驗、計算機仿真、飛行模擬等手段進行驗證和分析,以便再現(xiàn)事故過程、演示系統(tǒng)失效后果、比較實際飛行與正常飛行的差異、了解機組對異常情況的反應當和采取應當急措施的可能性等,并以直觀的圖形、圖象等方式給出試驗結果?! ?.10 其他研究和試驗  根據(jù)事故調查的需要,進行其他項目的研究與試驗分析?! ?.2 排列事故事件鏈  應當對現(xiàn)場調查和試驗分析結果進行綜合分析。事件之間應當有邏輯上的聯(lián)系。如果事故的應急處置過程中出現(xiàn)傷亡事件,也應當將這些事件按照因果關系另行排列事件鏈?! ?.3 事故原因綜合分析  根據(jù)事故事件鏈中的因果關系,確定其中屬于原因性的事件,并分析和找出促使事故發(fā)生的其他因素。查找事故原因的分析工作應當進行到可以提出明確可行的防止類似事故再次發(fā)生的安全措施為止。  對事故調查結論的陳述應當是鑒定性的,不必敘述證據(jù)?! ?1.安全建議  為了預防同類事故的再次發(fā)生,應當對調查中確定的各種事故原因和影響飛行安全的所有因素,向相關部門提出改進安全的建議。安全建議是事故調查報告的組成部分。建議中一般只提出落實建議的部門和改進要求,建議采取的行動應當是原則性的,不必提出改進行動的具體措施?! ?2.事故調查報告  事故調查報告應當由事故調查組組長負責組織完成。事故調查報告的表述應當完整、準確、清晰。小組報告作為事故調查報告的附件。  小組報告的內容應當包括:  a.     本小組負責人和成員的姓名、職務、所屬部門及具體負責的調查工作;  b.     本小組調查活動的主要過程;  c.     進行調查所獲得的所有事實,不能因認為與事故無關而舍棄某些事實;  d.     所進行的各種檢查、鑒定、試驗及其正式報告;  e.     分析各種事實與事故的關系;  f.      影響飛行安全的其他因素;  g.     調查中尚未解決的問題;  h.     調查中采用的新的、有效的調查技術;  i.      安全建議。  在小組調查中如果存在不同意見,應當將該意見和提出者的姓名、聯(lián)系方法等一并作為小組報告的附件上報,由調查組組長召集有關部門和人員協(xié)商解決。技術復審會的目的是在編寫事故調查報告前,審查專業(yè)調查小組職責內的所有工作是否都已完成,審查小組報告的的全面性和準確性,解決專業(yè)小組調查中存在的不同意見?! ≌{查組組長可以在技術復審會上組織對事故發(fā)生原因進行討論分析,并征詢對事故調查報告的意見和建議。  事故調查報告草案應當由事故調查組組長、各專業(yè)調查小組組長簽署?! ∈鹿收{查報告草案完成后,由事故調查組組長提交給組織事故調查的部門。  事故調查報告的內容和格式見附錄?! ”徽髟円庖姷膰鴥葐挝缓蛡€人應當在收到征詢意見通知后15天內,以書面形式將意見反饋組織事故調查的部門?! ?2.4.2國外征詢意見  根據(jù)國際民用航空公約附件13《航空器事故和事故征候調查》或者國際間雙邊協(xié)議的規(guī)定,組織事故調查的部門應當將一份完整的報告草案副本提供給參與事故調查的各國代表,征詢他們對報告的意見,并說明:對報告的任何意見應當在發(fā)出報告之日起的60天內,以書面形式通知組織事故調查的部門,否則,將被視為對報告沒有意見。提出的意見應當是重要的、原則性的、有嚴重分歧的?! ?2.4.3反饋意見處理  組織事故調查的部門應當將收到的征詢反饋意見交給事故調查組研究。事故調查報告草案及其修改草案、征詢意見及其采納情況應當一并提交組織事故調查部門的航空安全委員會審議。提出意見的部門可通過獲取最終的事故調查報告,了解意見的采納情況?! ?2.5 最終審查  12.5.1最終審查  上述工作完成后,組織事故調查部門的航空安全委員會負責對事故調查報告草案進行最終審查?! ∽罱K審查會可以采用答辯的方式進行,由事故調查組組長負責說明和解釋事故調查報告草案的內容和調查工作的進行過程,并回答有關問題。事故調查報告應當在會議召開前提前送達航空安全委員會委員,以便審查委員對報告進行認真詳細的閱讀?! ?2.5.2報告期限  事故調查報告應當盡早完成。不能按期提交事故調查報告的,應當向接受報告的部門提交書面的情況說明。  由民航總局或者地區(qū)管理機構組織的事故調查,事故調查報告由民航總局批準,并負責統(tǒng)一發(fā)布?!妒鹿食醪綀蟾妗窇斪允鹿拾l(fā)生之日起30天內,送交國際民航組織和有關參加事故調查的國家?! ?3.重新調查和補充調查  事故調查報告經(jīng)國務院或者民航總局批準,或者由民航總局轉發(fā)后,事故調查即告結束?! ∶窈娇偩謱Φ貐^(qū)管理機構提交的事故調查報告審查后,可以要求組織事故調查的地區(qū)管理機構進行補充調查,也可以由民航總局重新組織調查?! √岢鲋匦抡{查或補充調查的單位或個人,應當首先向民航總局事故調查職能部門提出申請,陳述進行重新調查或補充調查的理由,并附上說明發(fā)現(xiàn)新證據(jù)或重大差錯的有關資料。如果決定不進行重新調查或補充調查,應當盡快將否決的理由通知申請單位或個人。  14.事故調查的結尾工作  事故調查結束后,組織事故調查的部門應當對事故調查工作進行及時的總結,對事故調查的文件、資料、證據(jù)等清理歸檔并永久保存,整理事故調查裝備,清退臨時管轄或租借的設備、工具、資料,保管重要殘骸,深入研究事故調查中的新技術、新方法,進一步分析尚未解決的遺留問題。  格式  事故調查報告由標題、概述、正文和附錄四部分組成?! ?.概述  在標題之后編寫概述部分,扼要介紹以下各項資料:  a.     事故通知,事故調查部門和授權代表的名稱,調查的組織,發(fā)布報告的部門和日期。  3.正文  正文由下列各部分組成:  a.     事實情況;  b.     分析;  c.     結論;  d.     安全建議?! ≌膬热荨 ?.事實情況  1.1 飛行經(jīng)過  對以下資料作簡要敘述:  a.     航班號,飛行性質,最后起飛地點和時間,預定著陸地點?! .     事故位置(經(jīng)、緯度,標高),相對于鄰近機場或城鎮(zhèn)、村莊的方位和距離,事故發(fā)生的時間?! ?.4 其他損壞  簡述航空器以外的其他物體因事故所受損壞的情況?! .     如果需要,簡述空勤組其他成員的資歷和經(jīng)驗?! ?.6 航空器情況  a.     簡述航空器的適航情況及維修情況(包括飛行前或飛行中已知的與事故有關的故障現(xiàn)象)?! .     所用燃料種類和品質情況?! .     事故時的自然光照條件(日光、月光、曙光、暮光)?! ?.9 通信  航空移動和固定通信服務及其工作效能的有關資料?! ?.11 飛行記錄器  飛行記錄器在航空器內的安裝位置,回收時的狀況,處理和譯碼情況,及其提供的資料和分析結果。除非是為了說明航空器解體發(fā)生在碰撞之前,一般不需詳細說明碎片的狀態(tài)和位置。  1.13 醫(yī)療和病理資料  簡述航空醫(yī)學調查結果及其有關數(shù)據(jù)?! ?.14 失火  如失火,說明失火發(fā)生的時機、起因、性質和所用滅火設備及其效力?! ?.16 試驗及研究  簡述有關試驗和研究的結果。  1.18 新的、有效的調查技術  如在調查中采用了新的、有效的技術,簡述采用這些技術的理由和主要特點,同時在報告中相應的部分說明其結果?! ?.結論  陳述調查結果和在調查中確定的原因。29 / 29
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