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民用航空器飛行事故調(diào)查程序(專業(yè)版)

2024-09-05 01:57上一頁面

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【正文】   1.14 失火  如失火,說明失火發(fā)生的時機(jī)、起因、性質(zhì)和所用滅火設(shè)備及其效力?! .     如果需要,簡述空勤組其他成員的資歷和經(jīng)驗。如果決定不進(jìn)行重新調(diào)查或補(bǔ)充調(diào)查,應(yīng)當(dāng)盡快將否決的理由通知申請單位或個人。事故調(diào)查報告應(yīng)當(dāng)在會議召開前提前送達(dá)航空安全委員會委員,以便審查委員對報告進(jìn)行認(rèn)真詳細(xì)的閱讀?! ”徽髟円庖姷膰鴥?nèi)單位和個人應(yīng)當(dāng)在收到征詢意見通知后15天內(nèi),以書面形式將意見反饋組織事故調(diào)查的部門。小組報告作為事故調(diào)查報告的附件。  9.3 事故原因綜合分析  根據(jù)事故事件鏈中的因果關(guān)系,確定其中屬于原因性的事件,并分析和找出促使事故發(fā)生的其他因素。試驗中應(yīng)當(dāng)注意對殘骸的保護(hù)。在現(xiàn)場調(diào)查中應(yīng)當(dāng)特別注意搜集和保護(hù)這些設(shè)備。  8.2.飛行數(shù)據(jù)和艙音記錄的研究分析  首先應(yīng)當(dāng)對記錄器進(jìn)行檢查,查看記錄器的外部損壞情況,檢查接口是否完好,確定記錄器是否可以正常工作,并直接進(jìn)行數(shù)據(jù)或聲音轉(zhuǎn)錄?! .     調(diào)查有無劫機(jī)等事件發(fā)生,機(jī)組人員是否受到威脅或襲擊。與有關(guān)專業(yè)調(diào)查小組配合進(jìn)行事故原因綜合分析,編寫最終譯碼分析報告??盏赝ㄔ掍浺魪?fù)制過程不得使用任何降噪設(shè)備?! .     看到的燈光、煙霧、火焰、閃光、火球現(xiàn)象和聽到的爆炸、音爆、喘振及其他聲音。  b.     要向證人講明事故調(diào)查的目的和意義,證詞只用于查清事故原因,而不用于任何其他目的,要求證人無顧慮地說出有關(guān)事故的全部事實?! ι⒙涞碾婇T、燈泡、儀表等小件重要殘骸應(yīng)當(dāng)分別裝入包裝袋內(nèi),袋上注明它們的發(fā)現(xiàn)位置和狀況。要注意避免這類非遺失性存儲器受到強(qiáng)磁場和靜電等的干擾?! .     測量、記錄能反映發(fā)動機(jī)(包括螺旋槳)主要構(gòu)件和系統(tǒng)工作狀態(tài)的部、附件的相對位置、破壞狀況,檢查發(fā)動機(jī)操縱手柄、電門的位置和儀表指示,檢查與發(fā)動機(jī)有關(guān)的油、氣、液、電等系統(tǒng),初步判斷發(fā)動機(jī)的工作狀態(tài)。  7.4.4.2 形式  a.     極坐標(biāo)圖?! .     當(dāng)事故現(xiàn)場是在偏僻原始地帶時,要采取措施防止有害動植物的侵害。  7. 現(xiàn)場調(diào)查  7.1 事故基本情況的了解  事故調(diào)查組到達(dá)事故現(xiàn)場后,應(yīng)當(dāng)及時聽取應(yīng)急救援組織單位、事故發(fā)生單位和其他有關(guān)單位的匯報,了解事故發(fā)生的基本情況,及時與各有關(guān)部門建立聯(lián)系,取得他們對調(diào)查工作的支持。營救人員和設(shè)備撤離現(xiàn)場時必須十分小心,防止對事故現(xiàn)場的破壞?! ?.5 其他通報  經(jīng)民航總局領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后,由總局辦公廳向國務(wù)院報告事故情況;由民航總局事故調(diào)查職能部門向國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門報告事故情況?! ?. 事故信息的通知和報告  5.1 發(fā)現(xiàn)事故的報告  事故發(fā)生后,發(fā)現(xiàn)事故的任何部門和個人均有責(zé)任和義務(wù)立即通知當(dāng)?shù)氐拿裼煤娇展芾頇C(jī)構(gòu)和當(dāng)?shù)厝嗣裾??! 「鶕?jù)參加調(diào)查人員的技術(shù)力量和調(diào)查工作的需要,事故調(diào)查組組長可以合并某些小組,或者組成另外的專門小組?! ?.1.2 由地區(qū)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織的調(diào)查  地區(qū)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織調(diào)查在其所轄地區(qū)范圍內(nèi)發(fā)生的下列事故:  a.通用航空重大飛行事故和一般飛行事故;  b.運(yùn)輸飛行一般飛行事故;  c.民航總局授權(quán)地區(qū)管理機(jī)構(gòu)組織調(diào)查的其他事故。事故等級按人員傷亡總數(shù)和航空器損壞最嚴(yán)重者確定。  凡屬下列情況之一者為重大飛行事故:  a. 人員重傷,重傷人數(shù)在10人及其以上者;  b. 最大起飛重量2250kg(含)以下的航空器嚴(yán)重?fù)p壞,或迫降在無法運(yùn)出的地方;  c. 最大起飛重量225050000kg(含)的航空器一般損壞,其修復(fù)費用超過事故當(dāng)時同型或同類可比新航空器價格的10%(含)者?! ?.9 事故調(diào)查程序  民用航空器飛行事故調(diào)查按附圖一所示程序進(jìn)行。參加事故調(diào)查的人員應(yīng)當(dāng)服從事故調(diào)查組組長和專業(yè)調(diào)查小組組長的領(lǐng)導(dǎo),其調(diào)查工作只對事故調(diào)查組組長負(fù)責(zé)。該小組的任務(wù)是:  a. 助事故調(diào)查組解決交通、食宿等后勤保障問題;  b. 幫助事故調(diào)查組建立現(xiàn)場與組織事故調(diào)查部門的通信聯(lián)絡(luò),必要時作為傳遞信息的中繼站;  c. 幫助事故調(diào)查組協(xié)調(diào)與有關(guān)部門的關(guān)系,與其他能夠為調(diào)查提供幫助的部門、單位和個人取得聯(lián)系;  d. 幫助事故調(diào)查組提供、購買、租用調(diào)查所需的工具、設(shè)備、器材、文具等用品;  e. 幫助事故調(diào)查組收集和整理有關(guān)資料,提供可能的調(diào)查參考意見和建議。  5.4 事故信息的通知  民航總局航空安全主管部門在得到事故報告后,應(yīng)立即報告總局領(lǐng)導(dǎo),并迅速通知或委托總局調(diào)度室通知總局的下列職能部門:  a.     辦公廳;  b.     飛行標(biāo)準(zhǔn)司;  c.     航空器適航司;  d.     空中交通管理局;  e.     公安局;  f.      運(yùn)輸司;  g.     機(jī)場司;  h.     政策法規(guī)司;  i.      國際合作司;  j.      財務(wù)司;  k.     監(jiān)察局;  l.      政治部;  m.     工會;  n.     航空安全技術(shù)中心?! ≡诰仍^程中,任何部門和個人不得隨意移動事故航空器的殘骸及機(jī)上散落物品,不得破壞事故留下的各種痕跡,保持它們在事故發(fā)生時的狀態(tài)?! ?事故調(diào)查輔助設(shè)備  現(xiàn)場負(fù)責(zé)部門應(yīng)根據(jù)事故現(xiàn)場的具體情況和事故調(diào)查的可能需要,準(zhǔn)備殘骸挖掘、打撈、移動、分解、吊裝、運(yùn)輸?shù)裙ぞ吆驮O(shè)備,準(zhǔn)備各種液體的取樣容器,準(zhǔn)備現(xiàn)場照明、通信、防護(hù)、交通、急救等裝備?! .     加固或清理處于不穩(wěn)定狀態(tài)的航空器殘骸及其他物體,防止倒塌而造成傷害或破壞。  拍攝人員應(yīng)當(dāng)整理拍攝資料,編輯制作一份事故現(xiàn)場勘察相冊和錄像資料。  b.     檢查和判斷航空器和發(fā)動機(jī)是否有空中失火、爆炸、解體、遭遇火器射擊、雷擊、鳥撞和其他物體撞擊或吸入等破壞。待調(diào)查組到達(dá)后迅速移交。對重要殘骸應(yīng)當(dāng)采取重點保護(hù)措施。證人除了事故現(xiàn)場及附近的目擊者以外,還包括與航空器該次運(yùn)行有關(guān)的當(dāng)事人?! .     目擊者的觀察位置?! ?.7 航空醫(yī)學(xué)調(diào)查  確定事故發(fā)生與空勤組成員健康狀況的關(guān)系,以及遇險者致傷、致死的各種因素。整理艙音的時間基準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)與飛行數(shù)據(jù)記錄器、空地通話記錄的時間基準(zhǔn)協(xié)調(diào)一致?! .     調(diào)查機(jī)載貨物、郵件、行李在機(jī)上的位置及重量、配平、系留等情況,審查其是否符合有關(guān)文件規(guī)定,是否與原始記錄相符?! ?.專項試驗、驗證調(diào)查  各專業(yè)調(diào)查小組在整理、分析現(xiàn)場獲得的信息、資料、證詞、證據(jù)的基礎(chǔ)上,為解決疑難問題,需要進(jìn)行專項試驗、驗證工作,為事故原因綜合分析提供依據(jù)??梢岳糜嬎銠C(jī)軟件進(jìn)行飛行監(jiān)控、故障檢查、性能計算、飛行航跡計算、座艙儀表顯示、空氣動力計算等,來幫助調(diào)查員處理大量復(fù)雜的計算分析工作,并且可以以直觀的表格、圖形、圖象的形式輸出結(jié)果。分解發(fā)動機(jī)的附件前,應(yīng)先進(jìn)行外觀分解并拍照和攝影。事故的事件鏈應(yīng)當(dāng)排列到最終導(dǎo)致航空器損壞或人員傷亡的事件發(fā)生為止?! ∈鹿收{(diào)查報告應(yīng)當(dāng)包括:調(diào)查發(fā)現(xiàn)的所有事實,研究分析的結(jié)果,確定的事故原因,提出的安全建議,以及調(diào)查中運(yùn)用的新技術(shù)?! ∈鹿收{(diào)查報告應(yīng)當(dāng)包括下列基本內(nèi)容:  a.     調(diào)查中查明的各種事實;  b.     事故原因分析及主要依據(jù);  c.     事故結(jié)論;  d.     安全建議;  e.     各種必要的附件;  f.      調(diào)查中尚未解決的問題。最終審查是對事故調(diào)查報告草案進(jìn)行權(quán)威的、全面的、結(jié)論性的審查,也是對事故調(diào)查工作的全面檢查?! ?3.2調(diào)查結(jié)束后的重新調(diào)查和補(bǔ)充調(diào)查  事故調(diào)查結(jié)束后,發(fā)現(xiàn)新的證據(jù),或者發(fā)現(xiàn)原來的證據(jù)存在重大差錯,可能需要推翻原結(jié)論或者可能需要對原結(jié)論進(jìn)行重大修改的,經(jīng)批準(zhǔn)機(jī)關(guān)同意,可以進(jìn)行重新調(diào)查或者補(bǔ)充調(diào)查?! ?.2 人員傷亡情況  用數(shù)字填寫下表:  傷亡情況   空勤組   旅客   其他  死亡  重傷  輕傷/未傷  1.3 航空器損壞情況  簡述航空器因事故而受損壞的情況(機(jī)毀、嚴(yán)重?fù)p壞、輕微損壞、未損壞)??稍诒静糠只蚋戒洸糠种懈揭詧D、表和照片。  1.17 其他資料  上述各項以外的、需要加以說明的其他與事故有關(guān)的資料?! .     如果需要,簡述航空器性能情況,獲取與事故有關(guān)的飛行階段中重量和重心位置情況(如果重量和重心位置不在規(guī)定范圍內(nèi),并且與事故有關(guān)系,則應(yīng)當(dāng)詳細(xì)說明)?! 「健′洝 ∈鹿收{(diào)查報告格式和內(nèi)容(樣本)  目的  此附錄的目的是為了規(guī)范事故調(diào)查報告的編寫格式和內(nèi)容,以方便和統(tǒng)一的方式呈交事故調(diào)查報告。由地區(qū)管理機(jī)構(gòu)組織的事故調(diào)查應(yīng)當(dāng)由地區(qū)管理機(jī)構(gòu)在事故發(fā)生后90天內(nèi)向民航總局提交事故調(diào)查報告;由民航總局組織的事故調(diào)查應(yīng)當(dāng)在事故發(fā)生后120天內(nèi)由民航總局向國務(wù)院或者國務(wù)院事故調(diào)查主管部門提交事故調(diào)查報告。超過60天期限提出的意見原則上不予接收?! ⌒〗M報告的草案應(yīng)當(dāng)送給小組中的每位成員審閱,并由所有成員簽名?! ?0.事故結(jié)論  事故結(jié)論是對事故調(diào)查結(jié)果和在調(diào)查中確定的各種原因的陳述?! ?.8 證人證詞分析  應(yīng)當(dāng)對證人證詞的可信程度進(jìn)行分析。試驗應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照事先擬定的試驗方案和有關(guān)的操作規(guī)程進(jìn)行,并注意用攝像機(jī)詳細(xì)記錄試驗過程。如果記錄介質(zhì)已經(jīng)進(jìn)水、污染和破壞,應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行清潔、干燥和盡可能的修復(fù)?! .     調(diào)查接觸航空器的所有人員情況,包括空勤組、機(jī)務(wù)及其他各類地面保障人員的工作情況、政審情況和現(xiàn)實表現(xiàn)?! ?.11.1 機(jī)場設(shè)施調(diào)查  調(diào)查和確定供該航空器使用的機(jī)場設(shè)施、設(shè)備的工作情況,包括:機(jī)場場道、目視助航設(shè)備及其他照明系統(tǒng)、特種車輛、地面專用設(shè)備、應(yīng)當(dāng)急救援設(shè)備等。整理記錄資料的時間基準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)采用與艙音記錄器、飛行數(shù)據(jù)記錄器相同的時間基準(zhǔn)?! .     航空器上脫落的物體情況?! .     與證人談話時要讓證人本人敘述其看到和聽到的情況,除非離題太遠(yuǎn),否則,不要打斷他的講述,并給他停頓思考的時間。大件殘骸可以分解后運(yùn)輸,但分解時要選擇與事故原因無關(guān)部位,并盡可能少改變其原始狀態(tài)?! ?.4.12 油液采樣  及時采集機(jī)上有關(guān)系統(tǒng)的油液樣品?! .     確定重點搜集和保護(hù)的殘骸和痕跡?! .     直角坐標(biāo)圖?! ?.4 事故現(xiàn)場的調(diào)查  7.4.1 一般性勘察  盡快對事故現(xiàn)場進(jìn)行一般性勘察,建立事故現(xiàn)場環(huán)境的總體印象?! ?.2 事故現(xiàn)場的接管  a.     事故調(diào)查組抵達(dá)事故現(xiàn)場后,按照《民用航空器事故調(diào)查規(guī)定》接收并負(fù)責(zé)對事故現(xiàn)場的監(jiān)管;協(xié)調(diào)與參加現(xiàn)場工作的各方之間的工作關(guān)系;建立事故現(xiàn)場與組織事故調(diào)查部門和后方支援保證組的聯(lián)系。   幸存機(jī)組人員行為  幸存機(jī)組人員應(yīng)當(dāng)保持駕駛艙操縱手柄、電門、儀表等設(shè)備處于事故后原始狀態(tài),并在援救人員到達(dá)之前盡可能保護(hù)事故現(xiàn)場?! ?.7 封存通知  與發(fā)生事故的航空器的運(yùn)行及保障有關(guān)的飛行、維修、空管、油料、運(yùn)輸、機(jī)場等單位收到事故信息后,應(yīng)當(dāng)立即封存并妥善保管與此次飛行有關(guān)的下列文件、樣品、工具、設(shè)備、設(shè)施:  a. 飛行日志、飛行計劃、通信、導(dǎo)航、氣象、空中交通管制、雷達(dá)等有關(guān)資料;  b. 飛行人員的技術(shù)、訓(xùn)練、檢查記錄,飛行時間統(tǒng)計;  c. 航醫(yī)工作記錄、飛行人員體檢記錄和登記表、門診記錄、飛行前體檢記錄和出勤健康證明書;  d. 航空器履歷、有關(guān)維護(hù)工具和維護(hù)記錄等;  e. 為航空器添加各種油料、氣體的車輛、設(shè)備以及有關(guān)化驗結(jié)果的記錄和樣品;  f.  航空器地面電源和氣源設(shè)備;  g. 旅客貨物艙單、載重平衡表、貨物監(jiān)裝記錄、貨物收運(yùn)存放記錄、危險品裝載記錄、旅客名單、艙位圖和人身意外保險單據(jù)等;  h. 旅客、行李安全檢查記錄,監(jiān)控記錄,其他需要封存的資料?! ?.2 事故信息報告  發(fā)生事故的單位和事故發(fā)生所在地的民用航空管理機(jī)構(gòu),應(yīng)當(dāng)在事故發(fā)生后十二小時內(nèi)以書面形式報告民航總局?! ?.3.2 事故調(diào)查組的權(quán)力  事故調(diào)查組具有下列權(quán)力:  a.決定封存、啟封和使用與發(fā)生事故的航空器運(yùn)行和保障有關(guān)的一切文件、資料、物品、設(shè)備和設(shè)施;  b.要求發(fā)生事故的民用航空器的經(jīng)營、保障、設(shè)計、制造、維修等單位提供情況和資料;  c.決定實施和解除對現(xiàn)場的監(jiān)管;  d.對發(fā)生事故的民用航空器及其殘骸的移動、保存、檢查、拆卸、組裝、取樣、驗證等有決定權(quán),對其中有研究和保存價值的部件有最終處置權(quán);  e.對事故有關(guān)人員及目擊者進(jìn)行詢問、錄音,并可以要求其寫出書面材料;  f.要求對現(xiàn)場進(jìn)行過拍照和錄象的單位和個人提供照片、膠卷、磁帶等影像資料?! ?.1.3 涉及軍、民航的事故調(diào)查  由負(fù)責(zé)組織事故調(diào)查的部門與軍方協(xié)商進(jìn)行?! ?.4 事故調(diào)查人員  參加事故調(diào)查的人員應(yīng)是具有事故調(diào)查員資格,或是具備事故調(diào)查所需的專業(yè)知識和技能、被臨時聘任或委派協(xié)助事故調(diào)查的人員?! ?.2 適用范圍  本程序適用于在中華人民共和國境內(nèi)民用航空器發(fā)生的飛行事故的調(diào)查?! ?.3 事故等級的確定  在查明飛行事故的人員傷亡情況和航空器的損壞情況后,根據(jù)《民用航空器飛行事故等級》(GB14648-93)的規(guī)定,最終確定事故等級?! ?.7 事故信息的發(fā)布  有關(guān)飛行事故的一切信息由組織事故調(diào)查的部門新聞發(fā)言人或者由組織事故調(diào)查的部門指定的人員統(tǒng)一負(fù)責(zé)發(fā)布,其他任何部門和個人不得以任何形式發(fā)布或透露有關(guān)事故的信息。重大及重大以上飛行事故的事故調(diào)查組組長由主任事故調(diào)查員擔(dān)任;一般飛行事故的事故調(diào)查組組長可以由主任事故調(diào)查員或者事故調(diào)查員擔(dān)任?! ?運(yùn)輸小組職責(zé)  a.     審查航空器經(jīng)營者的資格、經(jīng)營項目和范圍;  b.     調(diào)查航空器的配載和裝載情況;  c.     調(diào)查旅客的情況;  d.  
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