【正文】 3．化學(xué)療法，抗癌藥物如環(huán)磷酰胺（CTX）800mg/m2，靜注，每周一次，6周為一療程，也可采取聯(lián)合化療。 5．手術(shù)治療： （1） 手術(shù)指征： 1） 局限于前列腺包膜內(nèi)的A和B期病人。 3） 膀胱出口梗阻明顯的晚期病人可作姑息性手術(shù)。 2） 經(jīng)恥骨后根治性前列腺切除術(shù)。 4） 姑息性前列腺切除，經(jīng)尿道電切、經(jīng)尿道激光、冷凍治療、雙側(cè)睪丸切除術(shù)。 【 體格檢查 】 1．體溫升高，脈博增快，呈急性痛苦病容。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1．血常規(guī)，尿常規(guī)； 2．尿道分泌物涂片； 3．尿液細(xì)菌培養(yǎng) + 藥敏。 【 鑒別診斷 】 1．急性尿道膀胱炎； 2．急性精囊、輸精管炎。慢性前列腺炎 【 病史采集 】 1．全身癥狀：易疲倦乏力，腰背疼痛，關(guān)節(jié)疼痛； 2．排尿刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛、夜尿增多； 3．腹股溝、下腹部、陰囊、大腿內(nèi)側(cè)及睪丸、尿道內(nèi)不適或疼痛； 4．偶有射精痛，血精、早泄和陽(yáng)萎。鈣化者可觸及硬結(jié)。 【 特殊檢查 】 1. 前列腺B超：其內(nèi)大小不等、部位各異的斑狀回聲； 2. 骨盆X光照片可發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)石。 【 治療原則 】 1．加強(qiáng)身體鍛煉，忌酒和刺激性食物； 2．抗菌藥物；復(fù)方新若明（TMPSMD）2片，一日2次，一月為一療程。 【 治愈標(biāo)準(zhǔn) 】 1．臨床癥狀消失； 2．尿三杯試驗(yàn)正常； 3．EPS中的白細(xì)胞每高倍視野10個(gè)以內(nèi)； 4．EPS培養(yǎng)或涂片檢查為陰性。上述癥狀在部分腎癌患者出現(xiàn)； 5．轉(zhuǎn)移灶癥狀； 6．體檢做B超或CT等影像學(xué)檢查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)腎臟有實(shí)質(zhì)性占位性病變。 【 輔助檢查 】 1．B超：腎臟內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位性病變； 2．CT：腎臟內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位性病變； 3．X線：尿路平片示腎影增大，可出現(xiàn)環(huán)狀鈣征。 【 診 斷】 腎癌癥狀多變，亦可以無(wú)癥狀。腎癌的診斷主要依據(jù)B超及CT示腎臟內(nèi)有實(shí)質(zhì)性占位性病變，因腎臟的實(shí)質(zhì)性占位性病變絕大多數(shù)是腎癌。 【 鑒別診斷 】 1．腎囊腫：主要靠B超與腎癌鑒別； 2．錯(cuò)構(gòu)瘤：B超局部強(qiáng)回聲光團(tuán)，CT示腫塊的CT值為負(fù)值； 3．其它：如球旁細(xì)胞瘤、炎性腫塊等。放療、化療、免疫治療等效果不理想。目前有人主張對(duì)腎癌直經(jīng) 3cm并位于腎邊緣未浸及腎盂者，或雙腎癌、或孤立腎癌、或?qū)?cè)腎功不全者做腎部分切除或腎腫瘤剜出術(shù)，稱保留腎組織手術(shù)。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．近愈標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤切除，未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶?；蚪?jīng)化療、放療后，腫瘤縮小，癥狀好轉(zhuǎn)。腎 盂 癌 【 病史采集 】 1．全程間歇性肉眼血尿； 2．腰痛； 3．腫瘤轉(zhuǎn)移癥狀。 【 輔助檢查 】 1．尿常規(guī)：血尿； 2．尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查：可找到癌細(xì)胞； 3．B超：腎盂、腎盞內(nèi)占位性病變； 4．靜脈尿路造影：腎盂、腎盞內(nèi)充盈缺損； 5．CT：腎盂、腎盞內(nèi)有占位性病變； 6．MRI：腎盂、腎盞內(nèi)有占位性病變； 7．膀胱鏡檢查：了解膀胱是否有腫瘤； 8．輸尿管鏡檢：技術(shù)要求較高，可以直視腫瘤，并取活檢。診斷依據(jù)B超、CT及靜脈尿路造影等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腎盂腎盞內(nèi)有占位性病變，如果尿中查到瘤細(xì)胞則可進(jìn)一步確診。 【 鑒別診斷 】 1．腎結(jié)石：B超可作鑒別； 2．腎盞內(nèi)血塊：如果當(dāng)時(shí)鑒別困難，血塊多在一周后溶化，以資鑒別； 3．息肉：鑒別較困難，息肉多發(fā)生在45歲以下；病程長(zhǎng)，尿中無(wú)瘤細(xì)胞，息肉在尿路造影上邊緣光滑；如果鑒別困難則做輸尿管鏡檢取活檢，但技術(shù)上要求高。 【 治療原則 】 腎盂癌治療以手術(shù)治療為主。 1．手術(shù)治療：腎盂腫瘤根治性切除是唯一有效的治療方法； 2．手術(shù)適應(yīng)證：全身情況允許，腫瘤能切除，均做手術(shù)治療； 3．術(shù)式選擇：腎盂腫瘤根治性切除術(shù)切除范圍包括患側(cè)腎、腎周脂肪、筋膜及腎門淋巴結(jié)、輸尿管全段、輸尿管膀胱開(kāi)口作袖口狀切除部分膀胱壁。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 手術(shù)傷口愈合即可出院。 【 體格檢查 】 腰部壓痛及叩擊痛。 【 診 斷 】 對(duì)任何全程性肉眼血尿的病人均應(yīng)考慮有輸尿管腫瘤的可能性。尿中找到瘤細(xì)胞可進(jìn)一步明確診斷。腫瘤確診后應(yīng)分期。 2．息肉：輸尿管腫瘤與息肉鑒別困難，息肉發(fā)病年齡低，惡性腫瘤多在50歲以上發(fā)??；惡性腫瘤尿脫落細(xì)胞陽(yáng)性率高，而息肉陰性；腎盂造影惡性腫瘤的充盈缺損界限不清，形態(tài)不規(guī)則，邊緣不光滑；而息肉邊緣光滑，界限清，呈梭形；如果鑒別不清則手術(shù)探查，惡性者輸尿管壁受浸潤(rùn)，而良性者無(wú)。 【 治療原則 】 手術(shù)是輸尿管腫瘤的主要治療方法，放療、化療、免疫效果不理想。良性腫瘤視具體情況采用后幾種手術(shù)方式。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．近愈標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)切除后，切口愈合；良性腫瘤行單純腫瘤切除，輸尿管無(wú)梗阻。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 手術(shù)傷口愈合即可出院。 【 體格檢查 】 只有腫瘤體積較大時(shí)，雙合診檢查可觸及腫塊，一般情況下體檢為陰性。 【 診 斷 】 對(duì)40歲以上無(wú)痛性肉眼血尿的患者應(yīng)考慮到膀胱腫瘤。在此基礎(chǔ)上做膀胱鏡檢，加取活檢是確診最可靠的方法。依細(xì)胞分化程度將膀胱腫瘤細(xì)胞分成三級(jí)，級(jí)別越高分化越差，惡性程度越高，膀胱腫瘤分期如下。 【 鑒別診斷 】 膀胱腫瘤的主要癥狀是血尿，鑒別診斷是對(duì)血尿的鑒別，對(duì)血尿先了解出血的部位，膀胱和上尿路出血為全程血尿，尿道的出血是終未血尿或初血尿，并可做尿三杯試驗(yàn)，對(duì)血尿做初步定位。 與膀胱腫瘤常見(jiàn)鑒別的疾病有：上尿路腫瘤、非特異性膀胱炎、腺性膀胱炎、腎結(jié)核、尿石癥、放射性膀胱炎、前列腺增生等。表淺性膀胱腫瘤行保留膀胱手術(shù)，浸潤(rùn)性膀胱腫瘤做全膀胱切除術(shù)；晚期腫瘤用化療、放療、免疫治療等綜合治療。亦有將BCLT與白細(xì)胞介素Ⅱ聯(lián)合應(yīng)用； （2） 化療； （3） 放療；多在晚期膀胱癌做； （4） 免疫治療：膀胱特異性轉(zhuǎn)稱因子，白細(xì)胞介素Ⅱ、腫瘤壞死因子，轉(zhuǎn)基因治療等。 3．術(shù)式選擇； （1） 表淺性膀胱腫瘤可選用TURBT，激光治療、光動(dòng)力學(xué)治療； （2） 浸潤(rùn)性膀胱腫瘤選用根治性膀胱全切術(shù)，膀胱替代術(shù)視術(shù)者掌握的程度選用可控膀胱術(shù)或非可控膀胱術(shù)； （3） 對(duì)距膀胱頸3cm以上的單發(fā)的浸潤(rùn)性膀胱腫瘤，TUR切不到的膀胱腫瘤做膀胱部分切除，對(duì)復(fù)發(fā)、多發(fā)、原位癌，做過(guò)膀胱放療，膀胱容量過(guò)小，位于膀胱頸的浸潤(rùn)癌禁做膀胱部分切除術(shù)。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 手術(shù)傷口愈合。 【 體格檢查 】 1．陰莖潰瘍或菜花狀腫物伴出血，分泌物及臭味； 2．感染或轉(zhuǎn)移者，腹股溝淋巴結(jié)腫大、質(zhì)硬、壓痛。 【 診 斷 】 陰莖頭及包皮出現(xiàn)硬變的潰瘍或菜花狀，腫物伴分泌物和臭味，要考慮到陰莖癌可能性，做活檢以明確診斷。 【 鑒別診斷 】 與陰莖的良性潰瘍或良性腫物鑒別，如果鑒別有困難，做活檢以明確診斷。 1．非手術(shù)治療：有放療、化療、免疫治療等。 2．手術(shù)治療：陰莖部分切除，陰莖全切術(shù)二種。 4．術(shù)式選擇：腫瘤局限于陰莖頭可作陰莖部分切除術(shù)，切斷面距腫瘤緣2cm↑。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．近愈標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤切除，腹股溝淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移，切口愈合； 2．好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)腫瘤切除不徹底，腹股溝淋巴已有轉(zhuǎn)移，切口未愈合，或非手術(shù)治療者用化療、放療后，局部體征有好轉(zhuǎn)。睪丸腫瘤 【 病史采集 】 1．多發(fā)生在青壯年男性； 2．睪丸有沉重和下墜感； 3．部分病人出現(xiàn)發(fā)熱、陰囊局部紅腫痛，呈急性睪丸炎表現(xiàn)； 4．轉(zhuǎn)移癥狀。 【 輔助檢查 】 1．瘤標(biāo)：血HCG升高，絨癌者100%增高；胚胎癌40%升高；純精粒原細(xì)胞癌5～10%升高。 【 診 斷 】 對(duì)睪丸腫大、沉重、質(zhì)硬者要考慮睪丸腫瘤、瘤標(biāo)出現(xiàn)或B超示睪丸有腫物更支持診斷。診斷的同時(shí)應(yīng)做腫瘤分期、腫瘤分期如下：睪丸癌的臨床分期Ⅰ期：無(wú)轉(zhuǎn)移 ⅠA：腫瘤局限于睪丸及附睪（相當(dāng)于TNM分期的T1T2T3）ⅠB：腫瘤侵及精索（T4a）或腫瘤發(fā)生于未下降的睪丸ⅠC：腫瘤侵及陰囊壁（T4b）或腹股溝及陰囊手術(shù)后發(fā)現(xiàn)ⅠX：原發(fā)腫瘤的侵犯范圍不能確定Ⅱ期僅有膈以下的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ⅡA：轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)均＜2cm ⅡB：至少一個(gè)淋巴結(jié)在于2～5cm之間 ⅡC：腹膜后淋巴結(jié)＞5cm ⅡD：腹部可捫及腫塊或腹股溝淋巴結(jié)固定（N3）病理分期：確定手術(shù)病人淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目和部位；確定是否有包膜外侵犯及靜脈瘤栓Ⅲ期：縱隔和鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 ⅢA：有縱隔或/和鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（N4） ⅢB：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移僅限于肺 “少量肺轉(zhuǎn)移”：每側(cè)肺轉(zhuǎn)移的數(shù)目＜5，病灶直徑＜2cm “晚期肺轉(zhuǎn)移”：每側(cè)肺轉(zhuǎn)移的數(shù)目＜5或病灶直徑＜2cm或有胸腔積液 病理分期：確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的程度 ⅢC：任何肺以外的血行轉(zhuǎn)移 ⅢD：根治性手術(shù)后，無(wú)明確的殘存病灶，但腫瘤標(biāo)記物陽(yáng)性注：Ⅰ期、ⅡA和ⅡB為早期；ⅡC、ⅡD、Ⅲ期為晚期。 2．鞘膜積液、精液囊腫：腫物有囊性感，透光試驗(yàn)陰性，B超示腫物為囊性或位于睪丸外的腫塊。 4．附睪結(jié)核：腫物位附睪尾，輸精管串珠狀結(jié)節(jié)，腫物與陰囊皮膚粘連，抗結(jié)核治療有效。 6. 睪丸血腫：有睪丸外傷史，睪丸腫大多隨時(shí)間延長(zhǎng)吸收而變小。 7. 睪丸梅毒：有梅毒病史、睪丸較小、質(zhì)硬、光滑、無(wú)沉重感、睪丸感覺(jué)消失、梅毒血清學(xué)檢查陽(yáng)性。 1. 非手術(shù)治療： （1） 放療：精原細(xì)胞癌對(duì)放療敏感，故睪丸根治術(shù)后做腹膜后淋巴結(jié)放療。 （2） 化療：對(duì)精原細(xì)胞瘤效果好，對(duì)胚胎癌或絨癌也有效，對(duì)畸胎癌效果差，多主張聯(lián)合放療。 2. 手術(shù)治療：睪丸根治性切除術(shù)，腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。 4. 術(shù)式選擇：任何睪丸腫瘤均應(yīng)做睪丸根治性切除術(shù)，在內(nèi)環(huán)水平將精索連同睪丸切除。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1. 近愈標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤根治術(shù)，切口愈合，未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，測(cè)定瘤標(biāo)水平下降。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 手術(shù)切愈合，腫瘤切除。 【 體格檢查 】 因皮質(zhì)腺瘤常較小，常不能觸及腫塊。 2. 診斷性試驗(yàn)： （1） 低鈉試驗(yàn)：病人每日固定低鈉飲食（10～20mmol），共六日，最后兩日測(cè)血鉀、鈉和24小時(shí)尿鉀、尿鈉。 （2） 高鈉試驗(yàn)：高鈉飲食（每日240mmol/L以上）4～6日，測(cè)血鉀、鈉及24小時(shí)尿鉀、鈉。 （3） 安體舒通試驗(yàn)：原醛病人服安體舒通（每次300mg，每日3次）一周后，尿鉀減少，血鉀上升至正常范圍，肌無(wú)力及麻木感改善。增生型原醛顯示腎上腺?gòu)浡栽龃蠡蛘＃? （3） 放射性碘化膽固醇腎上腺掃描：準(zhǔn)確率高，但不能與其他皮質(zhì)疾病鑒別。臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)與原發(fā)性高血壓，周期性麻痹等疾病鑒別。安體舒通60mg，每日三次，癥狀改善后改維持量20mg，每日三次。如為腎上腺次全切除，術(shù)后尚需補(bǔ)充皮質(zhì)激素； 3. 手術(shù)適應(yīng)證：皮質(zhì)腺瘤所致原醛手術(shù)效果好，皮質(zhì)增生或皮質(zhì)癌未發(fā)生轉(zhuǎn)移也應(yīng)手術(shù)治療； 4. 術(shù)式選擇：皮質(zhì)腺瘤者行腫瘤摘除術(shù)，皮質(zhì)癌應(yīng)行根治術(shù)，一側(cè)皮質(zhì)增生應(yīng)行單側(cè)腎上腺切除，雙側(cè)增生者應(yīng)行腎上腺次全切除術(shù)。 2. 好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)： （1） 血壓下降、癥狀好轉(zhuǎn)； （2） 血漿醛固酮水平下降，尿醛固酮含量減少。嗜鉻細(xì)胞瘤 【 病史采集 】 1. 陣發(fā)性高血壓型；常因體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)等誘發(fā)，突然起病，出現(xiàn)劇烈心慌、氣促、大汗、頭痛等，（200mmHg）以上，發(fā)作持續(xù)15分鐘或數(shù)小時(shí)，緩解后病人極度疲勞衰弱。 3. 基礎(chǔ)代謝增高，表現(xiàn)為發(fā)熱、出汗、消瘦、甲狀腺功能亢進(jìn)，高血糖或糖耐量降低。 【 輔助檢查 】 1. 實(shí)驗(yàn)室檢查： （1） 尿兒茶酚胺及代謝產(chǎn)物測(cè)定：發(fā)作時(shí)測(cè)定尿兒茶酚胺或甲氧基腎上腺素，香草扁桃酸（VMA）升高； （2） 血兒茶酚胺測(cè)定：有診斷價(jià)值； （3） 血糖升高或糖耐量降低?！?，如血壓升高60/40mmHg為陽(yáng)性； （2） 阻滯試驗(yàn)：適用血壓在170/110mmHg以上者，靜注5mg芐胺唑啉，如血壓下降超過(guò)35/25mmHg為陽(yáng)性。 【 診 斷 】 有典型陣發(fā)性高血壓發(fā)作或持續(xù)性高血壓，年齡較輕、合并代謝方法改變都應(yīng)考慮本病。 膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤典型癥狀是排尿時(shí)出現(xiàn)頭痛、出汗、面色蒼白和血壓升高。 【 治 療 】 1. 非手術(shù)療法：對(duì)有嚴(yán)重并發(fā)癥不能耐受手術(shù)或惡性腫瘤有轉(zhuǎn)移者，可口服酚芐明和心得安控制血壓和心率； 2. 手術(shù)治療：嗜鉻細(xì)胞瘤均需手術(shù)治療，但手術(shù)有一定危險(xiǎn)，術(shù)前準(zhǔn)備至關(guān)重要，可糾正外周血管痙攣和低血容量狀態(tài)。術(shù)前3天每日補(bǔ)充復(fù)方電解質(zhì)葡萄糖溶液，必要時(shí)輸血。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1. 治愈標(biāo)準(zhǔn)：癥狀消失，血壓穩(wěn)定于正常范圍，尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物含量正常； 2. 好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：癥狀減輕，血壓下降，發(fā)作減輕，尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物含量下降。如血壓未降至正常，也可出院服