【正文】 有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度。2．向患者、近親屬或授權(quán)委托人說(shuō)明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)、益處和其他可供選擇的方案?！獭荆隆糠稀埃谩保? 針對(duì)不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。2．知情同意書(shū)內(nèi)容完整性100%。4．7．4．1執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過(guò)程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)?！淌中g(shù)安全核查執(zhí)行三方核查（手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)護(hù)士），但需統(tǒng)一制定核查的時(shí)間及方式2．按規(guī)定內(nèi)容書(shū)寫(xiě)麻醉單?！獭荆隆糠稀埃谩?，并1．科室有專(zhuān)門(mén)質(zhì)控人員負(fù)責(zé)定期檢查、反饋?！荆痢糠稀埃隆?，并1．麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達(dá)100%。√4．7．4．2有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。（1）有及時(shí)報(bào)告的流程。√（3）處理過(guò)程記錄于病歷/麻醉單中?！?．各項(xiàng)麻醉意外與并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。對(duì)麻醉意外和并發(fā)癥專(zhuān)題討論，定期自查、分析、整改?！荆痢糠稀埃隆?，并。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)√√/表述方式備注4．7．4．3有麻醉效果評(píng)定。麻醉效果評(píng)定？【Ｂ】符合“Ｃ”，并科室能定期對(duì)麻醉效果資料進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)，有改進(jìn)措施。4．7．5有麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。★重點(diǎn)）【Ｃ】 1．麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺(tái)不低于1：3?！?．復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無(wú)創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。麻醉復(fù)蘇室護(hù)士有培訓(xùn)，但缺麻醉師培訓(xùn)2．對(duì)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)。4．7．5．2有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程?！袒颊咴趶?fù)蘇室的各項(xiàng)監(jiān)護(hù)結(jié)果、評(píng)分記錄不完整，對(duì)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)造成難度2．患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。4．有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定?！獭荆隆糠稀埃谩?，并1．科室定期自查、分析、整改?！荆痢糠稀埃隆保⒒颊叩谋O(jiān)護(hù)和處理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率100%。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)√/表述方式備注4．7．6．1建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。√疼痛治療不規(guī)范，正在完善2．對(duì)參與疼痛治療的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核?！?．相關(guān)器材與藥品使用合理。2．主管部門(mén)進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。4．7．7建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開(kāi)展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。【Ｃ】 1．有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指征。輸血前、后評(píng)估的檢查結(jié)果記錄不太完善。沒(méi)有麻醉手術(shù)期間所有病人輸血的臺(tái)帳記錄?！?．積極開(kāi)展自體輸血。√5．相關(guān)人員知曉術(shù)中用血的制度與流程。2．科室定期對(duì)術(shù)中用血進(jìn)行總結(jié)、分析、整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并符合條件的自體輸血率不斷提高，術(shù)中合理用血率達(dá)≥95%。4．7．8．1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)【Ｃ】 1．由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理。√評(píng)審要點(diǎn)√/備注理小組，開(kāi)展質(zhì)量與安全管理?！獭荆隆糠稀埃谩?，并1．質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期對(duì)制度進(jìn)行自查、評(píng)估、分析，有整改措施?！绦g(shù)后隨訪有制度規(guī)范，有記錄，但盡量做到真實(shí)記錄。不良事件上報(bào)的少，病例討論少，多數(shù)為應(yīng)付差事；經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)內(nèi)容少，不太全。（3）手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度?！?．主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析、反饋。4．7．8．2開(kāi)展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)?！?．相關(guān)人員知曉培訓(xùn)內(nèi)容，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)并嚴(yán)格遵循?！?．對(duì)質(zhì)量與安全管理的培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行考核。4．7．8．3定期開(kāi)展麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià)?！炭剖颐吭乱淮温樽碣|(zhì)量質(zhì)控活動(dòng)，有評(píng)價(jià)，有分析，有總結(jié)，也能基本達(dá)到持續(xù)改進(jìn)，但應(yīng)用評(píng)價(jià)工具少。3．將麻醉并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室質(zhì)量與安全管理與評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。√【Ｂ】符合“Ｃ”，并根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，進(jìn)行分析、總結(jié)，針對(duì)存在的問(wèn)題采取改進(jìn)措施?！?．7．8．4建立麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù)?！瘫硎龇绞铰樽頂?shù)據(jù)有，但定期分析少，應(yīng)多做數(shù)據(jù)變化趨勢(shì)，分析原因，以提高麻醉質(zhì)量2．麻醉質(zhì)量與安全相關(guān)的數(shù)據(jù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等?！蹋?）各類(lèi)術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（ＰＣＡ）。2．根據(jù)分析結(jié)果，及時(shí)制定提高麻醉質(zhì)量的各項(xiàng)措施。其它反饋問(wèn)題:術(shù)中需要輸血時(shí)由誰(shuí)去取血？緊急輸血需要采血驗(yàn)血紅蛋白，血紅蛋白類(lèi)指標(biāo)如何測(cè)定？ 因此現(xiàn)有的輸血流程需要修改。醫(yī)師交班本簽字不全。輸血的注意事項(xiàng)：①首先要重視時(shí)效性，輸血需在4h內(nèi)輸完，輸血完成后2h內(nèi)將血袋送回輸血科。否則會(huì)引起申請(qǐng)輸血量與實(shí)際輸血量不一致，差額的部分則無(wú)從查找。麻醉科、手術(shù)室與手術(shù)科室、輸血科建立有效的溝通制度，并將溝通作為記錄本上重點(diǎn)考核的內(nèi)容。