醫(yī)院手術(shù)室麻醉科(文件)
【正文】 √表述方式評(píng)審要點(diǎn)√/備注意?！獭荆痢糠稀埃隆保?患者對(duì)知情同意內(nèi)容充分理解?！荆谩? 1．按照規(guī)定，執(zhí)行手術(shù)安全核查?！炭剖颐吭掠卸ㄆ跈z查、反饋，主管部門檢查、反饋的少2．主管部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施?！荆谩? 1．有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程?！?．麻醉醫(yī)師對(duì)規(guī)范和流程的知曉率100%。主管部門反饋的少，沒有定期分析、整改?！荆谩? 有麻醉效果評(píng)定的規(guī)范與流程。 4．7．5．1麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位?！獭荆隆糠稀埃谩?，并1．對(duì)麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。（★重點(diǎn)）【Ｃ】 1．有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。5．準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時(shí)間。4．7．6建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。3．麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認(rèn)真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果正確評(píng)價(jià)，有記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進(jìn)有成效?！搪樽砜婆c手術(shù)科室、輸血科有溝通制度，但執(zhí)行不力。2．有麻醉科與輸血科溝通的流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．麻醉科與手術(shù)室科和輸血科等人員能有效溝通，保障術(shù)中輸血及時(shí)、合理、安全。4．7．8科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理制度、規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確保患者麻醉安全，定期評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。3．有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。使用鎮(zhèn)痛泵隨訪做得較好?！蹋?）麻醉藥品管理制度?！荆谩?．依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，制定本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施?！獭荆痢糠稀埃隆?，并培訓(xùn)覆蓋率高，培訓(xùn)效果明顯。2．運(yùn)用適宜的評(píng)價(jià)方式與工具。√【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)有成效，質(zhì)量有提高。（1）麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。√【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．定期分析指標(biāo)的數(shù)據(jù)變化趨勢(shì)和原因，有年度麻醉質(zhì)量安全報(bào)告。2013年上、下半年“三基”考試有試卷，但沒有成績(jī)。②因病人死亡或缺血癥狀改善而不需要再輸注，而血袋內(nèi)仍有殘余血時(shí)，沒有輸完的血液不能由科室自行處理，必須由輸血科申請(qǐng)報(bào)廢，麻醉師或臨床醫(yī)師、科室護(hù)士填寫報(bào)廢單（黃色單）并簽字，將報(bào)廢單與血袋一并送回輸血科，再由輸血科上交衛(wèi)生局。接臺(tái)手術(shù)的流程有問題，需要改進(jìn)。③發(fā)生輸血反應(yīng)需填輸血不良反應(yīng)報(bào)告單。危重病歷討論記錄格式需要改進(jìn)?！荆痢糠稀埃隆?，并通過運(yùn)用監(jiān)控指標(biāo)分析，有效落實(shí)各項(xiàng)針對(duì)性的改進(jìn)措施，麻醉質(zhì)量與安全水平提高。√評(píng)審要點(diǎn)√/備注（2）嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ 評(píng)分≥4 分的例數(shù)等。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)【Ｃ】 1．建立麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)?！?．定期評(píng)價(jià) “手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度”的執(zhí)行情況。【Ｃ】1．定期開展麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià)。√【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對(duì)質(zhì)量與安全管理制度、診療規(guī)范、操作常規(guī)、等進(jìn)行檢查落實(shí)。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。主管部門監(jiān)管少，無評(píng)價(jià)、分析、反饋（2）麻醉不良事件無責(zé)上報(bào)制度。（1）術(shù)后隨訪制度?！瘫硎龇绞劫|(zhì)量安全管理小組有成員，有成員資質(zhì)，應(yīng)該增加手術(shù)室人員，與麻醉科合為一體2．有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)。3．主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問題，及時(shí)整改。4．有手術(shù)用血前評(píng)估和用血療效評(píng)估。術(shù)中輸血，尤其是沒有輸完的血的處置不規(guī)范，應(yīng)辦理報(bào)廢手續(xù)（沒有輸完的血寫出原因，將黃色單紙?zhí)詈盟突剌斞疲儆奢斞粕蠄?bào)衛(wèi)生局）。4．7．7．1建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室定期自查、分析、整改?！荆谩? 1．有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。√患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄完整率達(dá)不到100%2．主管部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。3．轉(zhuǎn)出的患者有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ 評(píng)分），評(píng)價(jià)結(jié)果記錄在病歷中。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。麻醉復(fù)蘇室缺以下資料：應(yīng)急預(yù)案、消毒隔離制度、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、麻醉醫(yī)師職責(zé)2．麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師。 【Ａ】符合“Ｂ”，并麻醉效果優(yōu)良率高。有效預(yù)防麻醉意外與并發(fā)癥，持續(xù)改進(jìn)有成效?！?
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