【正文】 有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。2．對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%。評審要點(diǎn)√/表述方式備注【Ａ】符合“Ｂ”，并手術(shù)預(yù)防性抗菌藥使用符合相關(guān)規(guī)范。4．6．6．1 按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。2．參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時完成術(shù)后首次病程記錄。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。4．6．6．2 手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。2．手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行?！荆隆糠稀埃谩保?．對病理報(bào)告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。3．腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%。4．6．7做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。評審標(biāo)準(zhǔn)【C】1．有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。表述方式（2）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。（4）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。4．6．7．2 手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)防措施到位。2．手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位?！荆隆糠稀埃谩?，并主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。4．6．8 科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響圍術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素,有“非計(jì)劃再次手術(shù)” 與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。 【Ｃ】1．由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。3．有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。5．將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評價的重點(diǎn)內(nèi)容。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估、分析，有整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。（★重點(diǎn)）【C】1．醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。2．定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平?！荆痢糠稀埃隆保⒏黜?xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢。（★重點(diǎn)）【C】1．有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。3．把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)?！荆隆糠稀埃谩?，并主管部門對“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)(10月15日查)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)√/表述方式備注4．7．1實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。【Ｃ】1．有麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。√3．獨(dú)立實(shí)施麻醉的醫(yī)師須具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門對授權(quán)情況實(shí)施動態(tài)管理。主管部門有監(jiān)管，但反饋的少，處理的少【Ａ】符合“Ｂ”，并麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理執(zhí)行良好，無超權(quán)限操作情況?！荆谩? 1．有定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)的制度，并落實(shí)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)的檔案資料。4．7．1．3麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成繼續(xù)教育?！逃袑I(yè)理論及部分技能操作考試，考試均合格。各類資料記錄較完整。跟蹤最新指南，及時更新心肺復(fù)蘇流程?！獭荆痢糠稀埃隆?，并麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率≥90%。評審標(biāo)準(zhǔn)【Ｃ】 1．人員配置合理，基本滿足臨床需要?！獭荆隆糠稀埃谩?，并1．麻醉科主任具有副高級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格?！獭荆痢糠稀埃隆保?．麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺比例應(yīng)不低于2∶1。護(hù)士:手術(shù)臺數(shù)=48:353．每張手術(shù)臺配備一名麻醉住院醫(yī)師及一名主治及以上的麻醉醫(yī)師。4．7．2．1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。√有病情評估制度和術(shù)前討論制度，但大多流于形式，術(shù)前討論的少（2）手術(shù)風(fēng)險評估?！蹋?）對臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險、利弊進(jìn)行綜合評估?！獭荆隆糠稀埃谩?，并主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有監(jiān)管檢查、反饋、改進(jìn)措施。4．7．2．2由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險評估，制定麻醉計(jì)劃?！绦枰兏樽矸绞?、手術(shù)方式的，原因分析有，但沒有單獨(dú)的知情同意，在溝通上不夠充分?！?．根據(jù)麻醉計(jì)劃進(jìn)行麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備?！荆隆糠稀埃谩保?．科室對變更麻醉方案的病例進(jìn)行定期回顧、總結(jié)、分析?！荆痢糠稀埃隆保Υ胧┞鋵?shí)情況進(jìn)行追蹤評價，有持續(xù)改進(jìn)。4．7．3．1履行麻醉知情同評審標(biāo)準(zhǔn)【Ｃ】 1．