【正文】 。術(shù)后放射治療是根據(jù)手術(shù)后病理決定，具有不良預(yù)后影響因素：如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣陽性、宮旁浸潤、深肌層浸潤、宮頸局部腫瘤體積大以及脈管瘤栓等，可行術(shù)后放射治療，減少局部復(fù)發(fā)，提高療效，但兩種治療并用也增加了治療并發(fā)癥。放射源直接放入腫瘤組織間進(jìn)行照射為組織間照射，二者統(tǒng)稱為近距離照射。①體內(nèi)照射的放射源放射源鐳226鈷60銫137銥192放射比度(Ci/cm3)—19009000半衰期（年）l59033(74天)②傳統(tǒng)的腔內(nèi)照射法斯德哥爾摩法、巴黎法、曼徹斯特法和北京法等，多使用的是鐳、銫放射源，目前已較少使用。后裝腔內(nèi)治療機(jī)根據(jù)其對“A”點(diǎn)放射劑量率的高低可分為三類：低劑量率（~）、中劑量率（~20cGY/min）、高劑量率（在20cGY/min以上）。后裝腔內(nèi)治療的方法很多，一般情況下每周12次，每周“A”點(diǎn)劑量在510GY，“A”點(diǎn)總劑量在3545GY，整個(gè)療程體外加腔內(nèi)放療劑量因臨床分期、腫瘤大小的不同而異，一般總劑量在75GY90GY。由于每次治療時(shí)放射源的位置不可能完全相同，腫瘤體積亦經(jīng)常在變化。只用一點(diǎn)的劑量來表示也同樣不能反映出腫瘤的真正受量，三維后裝腔內(nèi)治療機(jī)的計(jì)劃系統(tǒng)可以設(shè)計(jì)出較理想的、立體的放射治療劑量曲線，這比“A”點(diǎn)參考劑量更有意義。F1etcher于1980年提出了淋巴區(qū)梯形定位法：從恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶骨1~2之間連線，在此線中點(diǎn)與第4腰椎前連成一線，在此線中點(diǎn)平行向兩側(cè)延伸6cm，此點(diǎn)為髂外淋巴區(qū)域。髂外區(qū)與腹主動脈旁區(qū)聯(lián)線的中點(diǎn)為髂總淋巴區(qū)。②常規(guī)放療在模擬機(jī)或CT模擬機(jī)下定位。IIIa期病人包括全部陰道。采用四野箱式照射或等中心前后對穿照射。界限：上界：L5上緣水平；下界：閉孔下緣（IIIa期病人除外）, 其端點(diǎn)與設(shè)野最寬處的連線約通過股骨內(nèi)三分之一；外界：；前界：恥骨聯(lián)合前緣（據(jù)不同腫瘤而定）；后界：全部骶骨在照射野內(nèi)（據(jù)不同腫瘤而定）。劑量：采用常規(guī)分割照射，~，5次/周。③三維適形放療及調(diào)強(qiáng)適形放療根據(jù)婦科檢查以及影像學(xué)情況確定腫瘤靶區(qū)（GTV），以宮頸癌直接擴(kuò)散和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑確定臨床靶區(qū)（CTV），一般包括子宮（未行手術(shù)者）、宮頸、上1/2陰道（陰道浸潤達(dá)下1/3，進(jìn)行全陰道照射）、宮旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總淋巴結(jié)。放療劑量：50Gy/，靶區(qū)內(nèi)劑量均勻性在177。（4）腔內(nèi)照射與體外照射的組合 除極少數(shù)早期子宮頸癌只行腔內(nèi)照射外，均需腔內(nèi)及體外聯(lián)合照射，在子宮頸癌的靶區(qū)內(nèi)組成劑量分布較均勻的有效治療。放射治療工作者一方面要了解放射治療并發(fā)癥，另一方面要熟悉腹、盆腔器官對放射線的耐受劑量，以減少放射治療的并發(fā)癥。②晚期并發(fā)癥：常見的有：放射性直腸炎、放射性膀胱炎、皮膚及皮下組織的改變、生殖器官的改變、放射性小腸炎等。 3．化學(xué)治療化療在子宮頸癌治療中的作用越來引起重視，主要應(yīng)于用放療病人的化療增敏（同步放化療）、新輔助化療以及晚期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)患者的姑息治療等。（1）增敏化療目前NCCN治療指南推薦的在放療期間增敏化療的方案是：DDP：5070mg/m2 + 5FU：4g/m2（96小時(shí)持續(xù)靜脈滴入），放療第1和29天。（2）新輔助化療新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy，NAC)是指患者在手術(shù)前行2～3個(gè)療程的化療，目的在于：縮小腫瘤體積，消滅微轉(zhuǎn)移灶和亞臨床病灶，使原來不能手術(shù)的患者獲得手術(shù)機(jī)會。目前主要用于局部腫瘤大的早期患者。給藥途徑：靜脈全身化療或動脈插管介入化療，幾種療效相近。FIGO(2006)推薦NAC化療方案：順鉑 50 mg/m2 IV，d1+VCR 1mg/m2 IV，d1+BLM15mg，IV，d13每10天重復(fù)，共3次。2009年NCCN子宮頸癌治療指南推薦的用于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移癌的一線化療方案有：卡鉑/紫杉醇、順鉑/紫杉醇、順鉑/拓樸替康和順鉑/吉西他濱。二線化療藥物有：多西紫杉醇、表阿霉素、5－氟尿嘧啶、異環(huán)磷腺胺、伊立替康、絲裂霉素等。1．宮頸早期間質(zhì)浸潤癌 宮頸早期間質(zhì)浸潤癌即IA期，由于IA期腫瘤的判定依據(jù)顯微鏡下測量，活檢標(biāo)本不能包含全部病變，無法進(jìn)行病變范圍的測量，故正確診斷需行錐切活檢。IA1期病變，沒有生育要求者可行筋膜外全子宮切除術(shù)（Ｉ型擴(kuò)大子宮切除手術(shù)）。因IA1期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率 1%，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為IA1期患者無需行淋巴結(jié)切除術(shù)。IA2期子宮頸癌有潛在的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，約為3%5%，可行次廣泛子宮切除術(shù)（II型擴(kuò)大子宮切除術(shù)）加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。2．宮頸浸潤癌（1）IB1, IIA（4cm）期采用手術(shù)或放療, 預(yù)后均良好。術(shù)后有復(fù)發(fā)高危因素（宮旁受侵、深肌層浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）應(yīng)該采用同步放化療（5FU＋順鉑或單用順鉑），可以減少盆腔復(fù)發(fā)、改善生存率。（2）IBIIA（4cm）期可選擇的治療方法有如下幾種：（1）同步放化療；（2）廣泛子宮切除和盆腔淋巴清掃、腹主動脈淋巴結(jié)取樣、術(shù)后個(gè)體化輔助治療；（3）新輔助化療后廣泛子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除及腹主動脈淋巴結(jié)取樣術(shù)、術(shù)后個(gè)體化治療。對早期初治子宮頸癌患者選擇治療方法時(shí)，應(yīng)考慮到有高危因素的患者可能選擇放化療更為有利。（3）IIB及IIB期以上同步放化療（具體方案詳上述放射治療及增敏化療）十、隨訪對于新發(fā)子宮頸癌患者應(yīng)建立完整病案和相關(guān)資料檔案，治療后定期隨訪監(jiān)測。胸片每年1次。建議放療后使用陰道擴(kuò)張器。 附錄A病人狀況評分 Karnofsky評分(KPS，百分法)。 —— 部分緩解(PR)，腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達(dá)50%，其他病變無增大，持續(xù)超過1個(gè)月。—— 病變進(jìn)展(PD)，病變兩徑乘積增大超過25%?！?部分緩解（PR），靶病灶最長徑之和與基線狀態(tài)比較，至少減少30%?！?病變穩(wěn)定（SD），介于部分緩解和疾病進(jìn)展之間?！?未完全緩解/穩(wěn)定（IR/SD），存在一個(gè)或多個(gè)非靶病灶和/或腫瘤標(biāo)志物持續(xù)高于正常值。 最佳總療效的評價(jià)最佳總療效的評價(jià)是指從治療開始到疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)之間所測量到的最小值。附錄C子宮頸癌的基本情況子宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一, 發(fā)病率在我國女性惡性腫瘤中居第二位, 位于乳腺癌之后。我國每年約有新發(fā)病例13萬, 占世界子宮頸癌新發(fā)病例總數(shù)的28%。子宮頸癌發(fā)病率分布有地區(qū)差異，農(nóng)村高于城市，山區(qū)高于平原，發(fā)展中國家高于發(fā)達(dá)國家。另一方面，子宮頸癌的發(fā)生可通過對癌前病變的檢查和處理得以有效控制。為了降低我國子宮頸癌的發(fā)病率，做到子宮頸癌的早診早治，本指南補(bǔ)充了子宮頸癌前病變的診治原則，希望能降低宮頸病變對廣大婦女的危害，同時(shí)減少國家對子宮頸癌的診治支