【正文】 目的 掌握心臟驟停表現(xiàn) 掌握心肺腦復(fù)蘇中基礎(chǔ)生命支持的方法。 熟悉心肺腦復(fù)蘇中進(jìn)一步生命支持、持續(xù)生命支持的方法及復(fù)蘇后的監(jiān)測及護(hù)理。 教學(xué)難點(diǎn) 復(fù)蘇后監(jiān)測及護(hù)理 教學(xué)方法 引導(dǎo)式教學(xué) 課前提問 搶救心臟驟停的最佳時間是 A 4分鐘 B 8 分鐘 C 10 分鐘 D 12 分鐘 E 30 分鐘 判斷心臟驟停，下列哪項(xiàng)輔助檢查最可靠 A 測血壓 B 心電圖 C X線檢查 D 腦電圖 E 超聲心動圖 最簡單實(shí)用的重建呼吸的方法是 A 口對口呼吸 B 口對鼻呼吸 C 口對口鼻呼吸 D 口對口咽管呼吸 E 機(jī)械呼吸 復(fù)蘇的首要步驟是 A 呼救 B 判斷心臟是否停搏 C 開放氣道，保持呼吸道通暢 D 口對口人工呼 吸 E 胸外心臟按壓 對疑有頸部損傷者開放氣道常用的方法 A 仰頭抬頸法 B 仰面舉頦法 C 托下頜法 D 僅清除口中異物 E 只松解病人衣領(lǐng) 教學(xué)后記 第五章 心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇 第一節(jié) 心臟驟停的病因、類型及表現(xiàn) 心臟驟停是指心臟突然停止跳動而不能排出血液 。 如及時采取正確有效的復(fù)蘇措施，有可能恢復(fù)，否則可導(dǎo)致死亡。 n WHO 規(guī)定：從發(fā)病到死亡不超過 6 小時。 一、 心臟驟停的病因 （一）心源性原因 n ：是成人心 臟 驟停的主要病因。 n 冠心病猝死 10％死于發(fā)病后 15 分鐘內(nèi)； 30％死于發(fā)病后 15分鐘至 2小時。 n ：主動脈瘤破裂、夾層動脈瘤、主動脈發(fā)育 異常，如馬凡氏綜合征、主動脈瓣狹窄。 嚴(yán)重高血鎂也可引起心臟停搏。 二、心 臟 驟停的類型 按心臟活動情況和心電圖表現(xiàn)可分三種類型： （一）心室顫動 （二）心室靜止 （三） 心 電 機(jī)械分離 （一）心室顫動 又稱室顫， 占心搏驟停的 80%。 心電圖表現(xiàn) QRS波群消失，代以連續(xù)而快慢不規(guī)則、振幅不一的心室顫動波，頻率為 200～ 400次 /分。 （二）心室靜止 心電圖：完全無心室活動波，呈平線或僅見房性 P波。 三、心臟驟停的 臨床表現(xiàn) 心臟驟停是臨床死亡的標(biāo)志，常突然起病，絕大多數(shù)無先兆癥狀。 2. 脈搏捫不到，血壓測不出。 ，呈嘆息樣，后即停止，多發(fā)生在心搏驟停后 30 秒內(nèi)。 。當(dāng)然對專業(yè)人士仍要求檢查脈搏，以確認(rèn)循環(huán)狀況。 肝細(xì)胞：可以支持無氧缺血狀態(tài)約 1～ 2 小時。 第二節(jié) 心肺腦復(fù)蘇 一、心肺腦復(fù)蘇概念的形成 復(fù)蘇術(shù)：對危重患者處于瀕死階段的搶救性醫(yī)療措施 。 1958 年美國 Peter Safar 發(fā)明了口對口人工呼吸法。開創(chuàng)了以胸外心臟按壓為基礎(chǔ)的 心肺復(fù)蘇術(shù)（ CPR）。故引起了人們對保護(hù)腦、腦復(fù)蘇的重視。 完整的 CPCR 包括三階段。（現(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù)， CPR 技術(shù)） A?Airway，開放氣道 B?Breathing，呼吸支持 C?Circulation，循環(huán)支持 (ALS) 也稱高級生命支持。 D?drug，給藥 E?Electrocardiograph，心電圖 F?Fibrillation treatment，除顫 （ PLS） 也稱持續(xù)生命支持，是指長期復(fù)蘇的復(fù)蘇后強(qiáng)化護(hù)理。 （二） CAB 順序 在 三階段九步驟法的基礎(chǔ)上，有人提出將 ABC 改為 CAB，即 主張對于心搏驟停患者，復(fù)蘇時首先進(jìn)行循環(huán)支持。概括為四個快速： ① 快速求救： “第一目擊者 ”具有識別心搏驟停的基本知識并及時求救。 實(shí)驗(yàn)及臨床研究表明，四個早期環(huán)節(jié)中 最為重要的一環(huán)是早期除顫。 ④ 快速高級生命支持 ：盡早提供呼吸支持、血管活性藥物使用及生命監(jiān)護(hù)等醫(yī)療支持。 所謂 A－ B－ C－ D 是明確搶救中有序的程序。 初次 A－ B－ C－ D A?airway A1 評估意識 A2 打開呼吸道，評估呼吸，用 3L。 listen?聽呼吸氣體聲音 feel?感覺呼吸氣流 B?Breathing，給予正壓呼吸 C?Circulation，胸外心臟按壓 Defibrillation??電擊除顫 再次 A－ B－ C－ D A?airway，盡快給予呼吸道器材。 C?Circulation，建立靜脈通路，確認(rèn)心律失常的種類及心電監(jiān)護(hù)，給予合適的治療。 第三節(jié) CPCR 的一般程序和方法 一、 基本生命支持 在患者發(fā)病現(xiàn)場進(jìn)行的徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)。 主要目的：是向心、腦及全身重要器官供氧，延長機(jī)體耐受臨床死亡時間 BLS 基本步驟 判斷 呼救 體位 A D C B 斷 意識喪失 大動脈搏動消失 意識喪失 搖動病人肩部，并大聲呼叫。 大動脈搏動消失－頸動脈 頸動脈位置： 喉結(jié)平面、 胸鎖乳突肌 前緣的 凹陷處 。 復(fù)蘇五不要 ： 對可疑病例不要猶豫，不要等專家指導(dǎo)或請求心電。 不要依賴瞳孔做判斷依據(jù)。 不要隨意中 斷心臟按壓。 一旦判定患者意識喪失，無論能否肯定有無循環(huán)，急救人員都應(yīng)立即實(shí)施心肺復(fù)蘇。 呼喊附近的人參與急救或幫助撥打當(dāng)?shù)氐募本入娫挕? 如果患者面朝下時，應(yīng)將患者整體翻轉(zhuǎn)，即頭、肩、軀干同時轉(zhuǎn)動 。如患者繼續(xù)取仰臥位，患者的舌體、粘液、嘔吐物有可能梗阻氣道，采取側(cè)臥位。 急救者位置 一個急救者：位于患者一側(cè)，肩頸水平。 一人位于頭部水平負(fù) 責(zé)人工通氣； 一人位于胸部水平負(fù)責(zé)胸外按壓。 解除舌后綴。 頭部后仰程度：下頜角與耳垂連線和地面垂直?？矗河^察胸部有無起伏動作。聽：將耳朵貼近患者的口 鼻附近聽有無氣流呼出的聲音。感覺：有無氣息。 （二） .B—— 人工呼吸 概念：是用人工方法（手法或機(jī)械）借外力來推動肺、膈肌或胸廓的活動，使氣體被動進(jìn)入或排出肺臟，以保證機(jī)體氧的供給和二氧化碳排出。 急救者用口唇把患者的口全罩住，呈密封狀，緩慢吹氣， 每次吹氣應(yīng)持續(xù) 2 秒以上 ， 確保呼吸時胸廓起伏 ， 通氣頻率：成人 10～ 12 次 /min。 每次吹氣 量： 700～ 1000ml/次 搶救嬰幼兒可用口對鼻呼吸。 （三） C—— 重建循環(huán)（ .心前區(qū)捶擊 、胸外心臟按壓） .心前區(qū)捶擊 方法：右手松握空心拳，小魚際肌側(cè)朝向患者胸壁 距離和部位： 2025cm，垂直向下捶擊心前區(qū)，即胸骨下段。 觀察心電圖變化，如無變化，應(yīng)立即行胸外心臟按壓和人工呼吸 。 （ 2） .捶擊時 用力不宜過猛。 胸外按壓是復(fù)蘇術(shù)最基本的、首選的方法，必須盡早進(jìn)行。 按壓原理： 心泵學(xué)說 胸泵學(xué)說 確定按壓部位的方法 劍突切跡上二橫指。將另一手 (B)的示指緊靠 A手示指，用 A手的掌根（與患者胸骨長軸一致）緊靠 B 手 的示指放在患者胸骨上，該處即為胸骨中、下 1/3 交界處。 雙肩位于雙手的正上方 肘關(guān)節(jié)伸直 注意事項(xiàng) 按壓部位要準(zhǔn)確。 按壓姿勢要正確。 在氣道建立前，無論是單人或是雙人 CPR， 按壓 與呼吸的比例成人都是 30:2。 胸外心臟按壓有效的指標(biāo) 每當(dāng)按壓時可摸到頸動脈搏動。 （ 60mmHg） － Defibrillation 電極板位置： 胸骨右緣鎖骨下方， 左乳頭的外側(cè) 能量： 成人首 次 200J，最高 360J。 注意事項(xiàng) 電極板涂好導(dǎo)電膏或包上澆有生理鹽水的紗布。 電擊時，任何人不得接觸患者及病床，以免觸電。 ” 反復(fù)多次除顫可引起局部皮膚灼傷，可局部涂用藍(lán)油精。 肱動脈：上臂內(nèi)側(cè)，肘 和肩之間 口對口鼻人工呼吸法。 按壓部位：兩乳頭連線與胸骨正中線交點(diǎn)下一橫指處 按壓深度： 2cm 左右。 頻率： 100 次 /分 . 按壓和呼吸比例： 15： 2 二、高級生命支持 ALS 主要是在 BLS 基礎(chǔ)上， 應(yīng)用輔助設(shè)備及特殊技術(shù) ，建立和維持有效的通氣和血液循環(huán)，識別及治療心律失常，建立有效的靜脈通路，改善并保持心肺功能及治療原發(fā)疾病。 （一）用輔助設(shè)備控制氣道－ A 口咽氣道、鼻咽氣道?？捎每諝饣蚩諝夂脱鯕庾鏖g歇正壓人工呼吸和輔助呼吸。 （三）心臟循環(huán)支持－ C 電擊除顫 心電監(jiān)護(hù) 建立靜脈通路 藥物治療 藥物治療 腎上腺素仍是首選藥物 。如不成功則 2～ 5mg/次 或 1－ 3－ 5mg遞增。 給藥途徑 靜脈給藥：首選建立周圍靜脈 (肘前或頸外靜脈 )通道，或經(jīng)肘靜脈插管到中心靜脈。藥液必須稀釋成 10ml/次。 6－ H hypovolemia(低血容量 ) hypoxia(低氧血癥 )、 hypo/hyperthermia(低 /高溫 )、 hypo/hyper electrolytes(電解質(zhì)升高 /降低 )、 hypo/hyper glycemia(低 /高糖血癥 )、 Hydrogenion－ acidosis(酸中毒 )； 6－ T trauma(創(chuàng)傷 ) tension pneumothorax(張力性氣胸 )、 thrombosis lungs(肺栓塞 )、 thrombosis heart (心臟栓塞 )、 tamponade cardiac(心包填塞 )、 tablets(藥物過量 )。 嚴(yán)密監(jiān)測心、肺、肝、腎、凝血及消化器官的功能，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即采取有針對性的治療。 呼吸管理：及早加壓給氧，以糾正低氧血癥。因此降溫時間越早越好，爭取在搶救開始后 5 分鐘內(nèi)用冰帽降溫。為了防止復(fù)溫后腦水腫反復(fù)和腦耗氧量增加而加重腦損害， 故降溫持續(xù)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)皮層功能開始恢復(fù)，即以聽覺恢復(fù)為指標(biāo)，然后逐步停止降溫，讓體溫自動緩慢上升，絕不能復(fù)溫過快 ，一般每24 小時體溫提升 1～ 2℃ 為宜。必須在頭部放置冰帽。 物理降溫必須和藥物降溫同時進(jìn)行。 ③ 持續(xù)時間要長 ④ 降溫過程要平穩(wěn) ⑤ 逐漸升溫：先自下而上撤冰袋，保持每 24h 體溫上升 12℃ 為宜。 選用冬眠 Ⅰ 號（哌替啶 100mg、非那根 50mg、冬眠靈 50mg） Ⅳ 號（哌替啶 100mg、非那根 50mg、乙酰普馬嗪 20mg）分次肌注或靜滴。 20%甘露醇 250 ml靜脈注射或快速靜滴， 30 分鐘滴完； 速尿 20 mg 靜脈注射，視病情重復(fù)使用。 ： ATP 可供應(yīng)腦細(xì)胞能量，恢復(fù)鈉泵功能，有利于減輕腦水腫。此外輔酶 A、細(xì)胞 色素 C、多種維生素等與腦代謝有關(guān)的藥物均可應(yīng)用。在復(fù)蘇后期，由于 HBO 有增強(qiáng)組織活力及生命合成功能，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的開放和重建，對神經(jīng)細(xì)胞的恢復(fù)及腦循環(huán)的重建有治療作用。 CPCR 病人，主要心率 60 次 /分以上，血壓能以升壓藥維持，即使呼吸未恢復(fù)，也應(yīng)及時進(jìn)行 HBO 治療。 ① 患者開始掙 扎 ② 肌張力增加 ③ 吞咽動作出現(xiàn) ④ 自主呼吸恢復(fù) ：自主心跳恢復(fù)。 終止心肺復(fù)蘇的指征 （一）復(fù)蘇成功，轉(zhuǎn)入下一階段治療。 目前尚無明確的 “腦死亡 ”診斷標(biāo)準(zhǔn)，故需慎重執(zhí)行，以避免不必要的醫(yī)療糾紛。 關(guān)于腦死亡 指以腦干或腦干以上中樞神經(jīng)系統(tǒng)永久性地喪失功能為參照系而宣布死亡的標(biāo)準(zhǔn)。 中國以往臨床經(jīng)驗(yàn)判斷死亡的標(biāo)準(zhǔn)是心 臟停止跳動，自主呼吸消失，血壓為零。但是如果腦干發(fā)生結(jié)構(gòu)性損傷破壞，無論采取何種醫(yī)療手段最終發(fā)展為心臟死亡。 第三節(jié) 復(fù)蘇后的監(jiān)測及護(hù)理 主要內(nèi)容有： 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) 注意氣道是否通暢及肺部有無感染等； 氣管切開或使用呼吸機(jī)者，要防止感染。 糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂 密切觀察意識、瞳孔、神經(jīng)反射、避免和糾正腦缺氧等