【正文】 循環(huán)監(jiān)控制度。（四）按照計劃進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查。院質(zhì)控組：護(hù)理文書書寫組、急救物品組每月檢查一次，整體護(hù)理、特一級護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、消毒隔離、病房管理、護(hù)理技術(shù)操作、門急診組每季度檢查一次，發(fā)現(xiàn)問題及時提出，督導(dǎo)科室分析、整改。 （五）對質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，院質(zhì)控組應(yīng)認(rèn)真填寫質(zhì)量反饋表，病區(qū)護(hù)士長須在三天之內(nèi)將改進(jìn)結(jié)果上報護(hù)理部。四、護(hù)理質(zhì)量考評制度（一）醫(yī)院由分管院長、護(hù)理部主任、護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定，并對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。（三）護(hù)理質(zhì)量管理委員會每月對查出的問題及時反饋，科室及時整改，達(dá)到護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（五）護(hù)士長每天對危重、大手術(shù)、一級護(hù)理、新入院患者的護(hù)理進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。（七）護(hù)理部隨時向分管院長匯報全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會，每年進(jìn)行護(hù)理工作總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報。（二）建立健全護(hù)理質(zhì)量管理可追溯機(jī)制，護(hù)理質(zhì)量管理委員會每季度定期對上一季度護(hù)理質(zhì)量檢查中出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析、評價，對質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中不適宜的條款進(jìn)行修訂，以達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。（四）各質(zhì)控組定時檢查，并將檢查結(jié)果及時匯總、分析，將存在的問題以書面形式及時反饋到科室，督促科室護(hù)理工作的不斷改進(jìn)。（六）護(hù)理部質(zhì)控組在各科整改后，及時進(jìn)行質(zhì)量復(fù)查評價，做到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（八）護(hù)理質(zhì)量可追溯程序：護(hù)理部質(zhì)量控制組在質(zhì)量檢查結(jié)束后的24小時內(nèi)，及時將存在的問題反饋給科室，科室應(yīng)立即組織本科質(zhì)控人員及全體護(hù)理人員進(jìn)行討論、分析，查找原因，制定整改措施，積極改進(jìn)，并進(jìn)行效果評價。 （二） 各種記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整，項(xiàng)目齊全、字跡工整、清晰，無錯別字，格式正確，標(biāo)點(diǎn)符號正確，無漏項(xiàng)。 護(hù)理部組織院質(zhì)控組成員每月對各護(hù)理單元環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查，不定期抽查終末病歷。檢查結(jié)果有記錄、評價、分析和反饋意見。 七、護(hù)理風(fēng)險防范措施 (一) 對全體護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量安全教育，樹立愛崗敬業(yè)精神，加強(qiáng)工作責(zé)任心。(三) 認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，不斷更新專業(yè)知識，熟練掌握高新儀器的使用，努力提高專業(yè)技術(shù)水平。(五) 工作時間嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，堅(jiān)守崗位，不隨意脫崗。(七) 病房各類藥品放置有序，加強(qiáng)安全管理，確保患者用藥安全。(八) 按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。(十) 如出現(xiàn)護(hù)理差錯或護(hù)理投訴，及時上報科室領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理部，不得隱瞞，保存好病歷。 八、差錯事故防范措施(一) 嚴(yán)格執(zhí)行國家法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，杜絕無證上崗。(二) 樹立以人為本，以病人為中心的思想，加強(qiáng)工作責(zé)任心。(三查：操作前、中、后查。)做各種各項(xiàng)護(hù)理操作時，切記“五個不可”：即不可隨意簡化操作規(guī)程、不可忽視每一查每一對、三查九對要字字查清、不可憑主觀經(jīng)驗(yàn)估計行事、不可忽視操作中的病情變化。三接：(病情交接、治療情況交接、搶救器械使用交接)。認(rèn)真執(zhí)行“九不交接”規(guī)定。(五) 搶救車內(nèi)的藥品及搶救器械應(yīng)做到“五定”，(定物品種類、定點(diǎn)放置、定量保存、定人管理、定期消毒滅菌)三及時(及時檢查、及時維修、及時補(bǔ)充)，保持性能完好。對不治之癥及精神病患者，加強(qiáng)心理護(hù)理，以免發(fā)生意外。(七) 護(hù)理文書書寫，嚴(yán)格按照《山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》要求執(zhí)行。為準(zhǔn)確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的內(nèi)涵，減少差錯或事故這種命名給護(hù)理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對待護(hù)理缺陷，所以現(xiàn)以護(hù)理不良事件來進(jìn)行表述。瀕臨事件上報：有些事件雖然當(dāng)時并未成傷害，但根據(jù)護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，再次發(fā)生同類事件的時候，可能會造成患者傷害，也需要上報。24小時內(nèi)填報《護(hù)理不良事件上報表》，護(hù)士長簽字后3日內(nèi)上報護(hù)理部。當(dāng)事科室應(yīng)在8小時內(nèi)填報《護(hù)理不良事件上報表》。（四）結(jié)果分析不良事件上報后，由護(hù)理部組織護(hù)理質(zhì)量委員會成員每月對上報的資料進(jìn)行分析討論，制定整改措施，并組織全院護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格實(shí)施，消除護(hù)理隱患及缺陷。對不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個人給予獎勵。十、鼓勵報告給藥錯誤制度（一）營造不責(zé)備、無處罰的工作環(huán)境，從而鼓勵醫(yī)護(hù)人員自愿報告給藥錯誤。（三）對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行意外事件報告流程的培訓(xùn)：醫(yī)院為護(hù)理人員提供培訓(xùn)，明確給藥錯誤的定義，告知給藥錯誤報告制度和流程并建立反饋系統(tǒng)。（五）建立一支能發(fā)現(xiàn)和分析復(fù)雜問題的護(hù)理管理團(tuán)隊(duì)，對潛在的和實(shí)際發(fā)生的給藥錯誤進(jìn)行分析，減少給藥錯誤及其給醫(yī)患雙方帶來的損失。 (二)護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴，認(rèn)真傾聽投訴者意見，耐心做好安撫解釋工作并做好投訴記錄。 (四) 護(hù)理部接到投訴后，積極反饋，并調(diào)查核實(shí)，告知有關(guān)科室的護(hù)士長。 (五) 投訴經(jīng)核實(shí)后，護(hù)理部可根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，給予科室及當(dāng)事人相應(yīng)的處理。 當(dāng)事人認(rèn)真做好檢查，并將書面檢查在護(hù)理部、護(hù)士長處備案。 科室提出處理意見，根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰，護(hù)士長負(fù)連帶責(zé)任。十二、患者病情評估管理制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定患者評估管理制度（一）對患者進(jìn)行評估工作需由注冊護(hù)士實(shí)施。（三）病人入院后，責(zé)任護(hù)士應(yīng)對病人進(jìn)行全面評估，制定護(hù)理計劃并實(shí)施護(hù)理措施。（五）患者評估的結(jié)果附在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。（二）、危重患者風(fēng)險評估包括管道風(fēng)險、墜床風(fēng)險、壓瘡風(fēng)險、誤吸、窒息危險、感染風(fēng)險、猝死風(fēng)險、出血風(fēng)險、低血糖風(fēng)險等。（四）、患者病情加重時，護(hù)士隨時評估，并落實(shí)相應(yīng)的護(hù)理措施。十四、危重病人報告制度（一）各科室對危重病人進(jìn)行搶救治療，護(hù)士長應(yīng)及時向護(hù)理部報告，以便護(hù)理部掌握情況并協(xié)調(diào)協(xié)助各方面的工作，使病人得到最佳的護(hù)理。住院期間病情突然發(fā)生變化需搶救的病人。（三）報告程序及時間：各科室每天向護(hù)理部上報病房的危重病人數(shù)。十五、危重病人護(hù)理質(zhì)量管理制度（一）對于特殊護(hù)理或一級護(hù)理的病人，護(hù)理工作要責(zé)任到人。（三）隨時巡視、觀察患者病情。（四）危重、躁動患者的病床應(yīng)有床檔防護(hù)。（五）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和搶救工作制度，采取積極有效的防范措施，防止差錯事故的發(fā)生。（七）掌握患者的病情和治療護(hù)理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術(shù)時間、手術(shù)名稱、治療用藥、飲食、護(hù)理要點(diǎn)、陽性指標(biāo)、心理狀況等?；颊甙l(fā)生緊急情況時，護(hù)士應(yīng)沉著、熟練地應(yīng)用緊急狀況下的應(yīng)急預(yù)案。十六、危重患者搶救制度（一）、危重患者的搶救工作，一般由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作。需跨科協(xié)同搶救的患者應(yīng)及時填寫會診申請單。（三）、參加搶救的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，尊重患者及家屬的知情同意權(quán)，嚴(yán)防差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。（五）、準(zhǔn)確記錄搶救過程，搶救過程中來不及記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記。房間進(jìn)行終末消毒。涉及到醫(yī)療糾紛及法律法規(guī)的，應(yīng)及時報醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等相應(yīng)部門。十七、護(hù)理病例討論制度（一）凡病情危重、護(hù)理疑難病例、新開展的手術(shù)及死亡病例，根據(jù)情況組織護(hù)理病例討論。（三）討論時由責(zé)任護(hù)士匯報病史，介紹病人病情，目前采取的護(hù)理措施，效果，并提出問題。（五）外科大手術(shù)病例，要討論病人的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，預(yù)防術(shù)后病人可能出現(xiàn)的護(hù)理并發(fā)癥。十八、安全用藥管理制度（一）遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確用藥。必要時病人（或家屬）參與確認(rèn)。（四）注射藥物須兩人核對；靜脈用藥應(yīng)在瓶上注明患者姓名、床號、藥物名稱和劑量，注明加藥者姓名和時間，執(zhí)行者簽名及時間。（二）對易發(fā)生過敏的藥物或特殊用藥應(yīng)密切觀察，如有過敏、中毒反應(yīng)立即停止用藥，并報告醫(yī)生，必要時做好記錄、封存及檢驗(yàn)等工作。（四）定時巡視病房，根據(jù)病情和藥物性質(zhì)調(diào)整輸液滴速，觀察有無發(fā)熱、皮疹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生進(jìn)行處理。二十、觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度和流程（一）護(hù)士用藥前應(yīng)詢問患者的用藥情況，告知患者及家屬藥物的名稱、用法、劑量，可能引起的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。（三）對靜脈給藥患者，護(hù)士根據(jù)病情、年齡和藥物調(diào)節(jié)滴速，給藥后向患者交待注意事項(xiàng)。（五）患者用藥后，護(hù)士巡視病房時注意觀察治療效果，詢問患者用藥后有無不適感。（六）交班護(hù)士應(yīng)向接班護(hù)士介紹病房內(nèi)使用重點(diǎn)藥物的患者情況，以利于接班護(hù)士繼續(xù)觀察治療效果。流程： 給藥、治療前評估→正確給藥→用藥、治療后指導(dǎo)→巡視病房→出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)→立即停止用藥→報告醫(yī)生、護(hù)士長→護(hù)士配合處理→查對→記錄與交班→總結(jié)上報二十一、護(hù)理會診制度為了及時有效地解決護(hù)理疑難問題，減輕病人的身心痛苦，促進(jìn)康復(fù)，并提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平，體現(xiàn)護(hù)理人員的價值。（二）護(hù)理部負(fù)責(zé)會診的組織協(xié)調(diào)工作。被邀請科室接到通知后24小時內(nèi)完成（急會診者應(yīng)及時完成），并書寫會診記錄。（四）科內(nèi)會診，由責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長或主管護(hù)師主持，召集有關(guān)人員參加，并進(jìn)行總結(jié)，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)匯總會診意見。二十二、糾紛病歷管理制度（一）當(dāng)出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭議，患者及家屬要求封存病歷時，病房要保管好病歷，以免丟失。（三）檢查體溫單、醫(yī)囑單記錄是否完整，包括醫(yī)生的口頭醫(yī)囑是否及時記錄。（五）備齊所有有關(guān)患者的病歷資料。二十三、患者身份識別制度和流程（一）護(hù)士在進(jìn)行各項(xiàng)診療護(hù)理活動中，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，至少同時使用二種患者識別的方法，不得僅以床號作為識別的依據(jù)。（三）護(hù)士在給病人使用“腕帶”標(biāo)識時，實(shí)行雙核對。（五）填入腕帶的識別信息若損壞需更新時，需要經(jīng)兩人重新核對；腕帶內(nèi)容填寫要求填寫項(xiàng)目齊全、字跡清晰。進(jìn)行診療活動時，需雙人核對。（二）急診與ICU交接程序醫(yī)生開出住院證，家屬辦理手續(xù)；核對病人信息；通知ICU護(hù)士，等待ICU通知；準(zhǔn)備搶救用物品；與ICU護(hù)士詳細(xì)交班。（四）手術(shù)室/麻醉科與病房/ICU術(shù)前交接和術(shù)后交接的程序與內(nèi)容術(shù)前交接：病房擇期手術(shù)病人術(shù)前交接；核對手術(shù)交接核查表；準(zhǔn)備病歷及藥物至術(shù)前準(zhǔn)備室；病房護(hù)士與術(shù)前護(hù)士交接。（五）病人在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時需要填寫交接轉(zhuǎn)運(yùn)單的環(huán)節(jié)急診、產(chǎn)房、新生兒室、病房、手術(shù)、ICU二十五、病房與ICU患者交接流程ICU護(hù)士接到轉(zhuǎn)入通知→做好接收患者準(zhǔn)備（準(zhǔn)備好床單位，吸氧、負(fù)壓吸引裝置，心電監(jiān)護(hù)儀等）→確認(rèn)患者身份→通知醫(yī)生→妥善安置（協(xié)助患者取合適體位，保持各種管道通暢）→詳細(xì)交接（患者診斷、手術(shù)名稱、入ICU原因、生命體征、皮膚、意識狀態(tài)等）→記錄（雙方護(hù)士填寫轉(zhuǎn)科交接單）。 二十七、ICU與手術(shù)室患者交接流程 ICU護(hù)士做好轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備（根據(jù)患者病情準(zhǔn)備簡易呼吸器、氧袋等）→ICU護(hù)士（至少使用兩種方法確定患者身份，三方查對手術(shù)體表標(biāo)識）→護(hù)送患者至手術(shù)室→記錄（雙方簽寫手術(shù)患者交接單）→術(shù)手結(jié)束（電話通知，做好接收準(zhǔn)備）→做好轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備→安全轉(zhuǎn)運(yùn)→身份確認(rèn)→進(jìn)行交接（患者的生命體征、意識狀態(tài)、管路、皮膚及術(shù)中情況等）→妥善安置→記錄（雙方簽寫手術(shù)患者交接單）。 三十、兒科急診門診與兒科病區(qū)患兒交接流程 醫(yī)生開具急診住院證（急診門診護(hù)士電話通知病區(qū)護(hù)士）→轉(zhuǎn)課前準(zhǔn)備（核實(shí)患兒身份信息，填寫轉(zhuǎn)科交接單）→安全轉(zhuǎn)運(yùn)→身份確認(rèn)（至少采用兩種方法確認(rèn)患兒身份）→交接患兒（患兒的病情、生命體征、用藥等）→與家長再次確認(rèn)并安置患兒→記錄（交接雙方簽字患兒轉(zhuǎn)科交接單）。三十二、患者墜床、跌倒評估管理制度（一）責(zé)任護(hù)士需評估病人容易跌倒的高危因素（年齡大于65歲，無人照顧的年老體弱患者，曾有跌倒病史、意識障礙、視力模糊、虛弱頭暈、肢體功能障礙等）。（三）注意保持病區(qū)地面干燥，洗手間應(yīng)有注意防滑的警示標(biāo)志。如病情允許，將患者移至搶救室或患者床上。（六）醫(yī)生到場后，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行檢查，為醫(yī)生提供信息，遵醫(yī)囑進(jìn)行正確處理，包括檢查和治療。若無家屬在場，應(yīng)設(shè)法立即通知患者家屬。（流程見護(hù)理風(fēng)險應(yīng)急預(yù)案）三十三、壓瘡預(yù)報評估管理制度（一）壓瘡防范制度對新患者、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)科、大手術(shù)的患者，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真檢查皮膚情況，當(dāng)面交清、確認(rèn)并做好記錄、簽名。定期評估患者病情，做好護(hù)理記錄。　做好患者心理護(hù)理與健康教育，取得病人及家屬的配合。易患人群的評估：患神經(jīng)系統(tǒng)疾病者、老年人、身體衰弱及營養(yǎng)不佳者、水腫病人、石膏固定病人、大小便失禁病人、發(fā)熱病人、使用鎮(zhèn)靜劑的病人等。評分在15~18分為輕度危險；13~14分為中度危險；10~12分為高度危險；9分以下為極度危險。無論院外帶入或院內(nèi)發(fā)生壓瘡均應(yīng)及時填寫壓瘡報告表，并在24h內(nèi)上報護(hù)理部，護(hù)理部收到壓瘡報表后，由護(hù)理部人員及時下病房查看?？苾?nèi)發(fā)生難免壓瘡時，護(hù)士及時填寫“難免壓瘡申報表”，護(hù)士長簽名，護(hù)理部24小時內(nèi)到科室進(jìn)行認(rèn)定。每月護(hù)士長必須在護(hù)士長手冊上對壓瘡的預(yù)防、發(fā)生、治療情況進(jìn)行登記。難免壓瘡必須符合難免壓瘡申報標(biāo)準(zhǔn)，在壓瘡發(fā)生前提前上報護(hù)理部備案，經(jīng)護(hù)理部確認(rèn)同意申報難免壓瘡。對壓瘡患者加強(qiáng)護(hù)理，勤翻身，班班交接。發(fā)生壓瘡隱瞞不報告者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按護(hù)理質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定處理。 三十五、難免壓瘡報告制度（一）住院期間臥床患者嚴(yán)重營養(yǎng)不良、嚴(yán)重低蛋白血癥、癌癥晚期惡液質(zhì)、醫(yī)囑或病情需要不能變換體位、病人和家屬拒絕配合者，入院時未發(fā)生壓瘡，但有發(fā)生的高危因素，護(hù)士長要及時填寫《壓瘡危險評估表及報告單》上報護(hù)理部。對采取的護(hù)理措施進(jìn)行指導(dǎo)。（四）雖已申報為難免壓瘡，仍需根據(jù)病人情況，采取積極有效的預(yù)防措施，盡量避免或減少壓瘡的發(fā)生。病人不理解，無法忍受不適。翻身、移動病人時，活動幅度大，管道受牽拉。（二）防范措施向病人及家屬說明留置各種管道的目的和重要性，并告知和指導(dǎo)病人