【正文】 。 急性中毒 ： ? 一次大劑量吞服可致急性中毒，出現(xiàn) 昏睡、血壓下降至休克，并出現(xiàn)心肌損害、心電圖異常 （ PR間期或 QT間期延長(zhǎng)， T波低平或倒置）。 ? 中樞神經(jīng)系統(tǒng)： ? 抑郁癥患者：能明顯提高情緒，精神振奮，消除自責(zé)，減輕運(yùn)動(dòng)抑制。 ? 正常人：不僅不表現(xiàn)興奮或提高情緒，反而出現(xiàn)思睡，乏力，注意力不集中，思維能力降低等現(xiàn)象。 ? 臨床應(yīng)用： ? 治療躁狂癥有顯著療效 （特別是急性躁狂和輕度躁狂，有效率為80%）； 用于躁狂抑郁癥 ； ? 長(zhǎng)期應(yīng)用可減少躁狂和抑郁復(fù)發(fā)，對(duì)抑郁作用不如躁狂。 十三、鎮(zhèn)痛藥 Q:試述嗎啡治療心源性哮喘的機(jī)理 嗎啡 ? 藥理作用： 一、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 1．鎮(zhèn)痛： ? 強(qiáng)大，對(duì)各種疼痛有效，特別對(duì) 慢性鈍痛 效果好。 2．鎮(zhèn)靜（欣快感）： ? 產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和欣快作用，欣快感是導(dǎo)致成癮的重要原因。在安靜情況下可誘導(dǎo)入睡。 3．鎮(zhèn)咳： ? 直接抑制 咳嗽中樞 ，鎮(zhèn)咳強(qiáng)大（由于成癮，少用）。 ? 機(jī)制： 降低呼吸中樞對(duì)血液 CO2敏感性 以及抑制 腦橋呼吸調(diào)整中樞 有關(guān)。 6．縮瞳： ? 興奮支配瞳孔的副交感神經(jīng)，不產(chǎn)生耐受。 二、平滑肌興奮作用： ? 胃腸道平滑肌張力增加： 導(dǎo)致便秘 ? 支氣管平滑肌張力增加： 哮喘禁用 ? 括約肌張力增加： 膽絞痛、腎絞痛選用：?jiǎn)岱?+阿托品 ? 膀胱括約肌張力增加： 導(dǎo)致排尿困難 三、心血管系統(tǒng)： ? 嗎啡可引起組胺釋放和抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞，擴(kuò)張血管（小A、小 V），使血壓下降，四肢溫暖。 四、免疫系統(tǒng)： ? 嗎啡對(duì)細(xì)胞性免疫和體液免疫功能有抑制作用。 ? 機(jī)理與激動(dòng) μ受體有關(guān)，抑制淋巴細(xì)胞增殖，以及減弱自然殺傷細(xì)胞（ NKC） ? 臨床應(yīng)用： 1．鎮(zhèn)痛： 適用 劇痛 ，包括嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、槍傷及晚期癌腫疼痛。 ? 綜合治療包括：強(qiáng)心苷、氨茶堿、利尿及吸氧外，靜注嗎啡可產(chǎn)生良好效果。 ② 鎮(zhèn)靜（欣快），消除緊張、焦慮、 恐懼情緒。 ? 對(duì)心源性哮喘伴休克昏迷和嚴(yán)重肺功能不全者禁用； ? 支氣管哮喘禁用。 2．呼吸抑制： ? 老人、兒童、呼吸系統(tǒng)疾患病人禁用 3．便秘： ? 胃腸道蠕動(dòng)抑制 4. 急性中毒： ? 呼吸麻痹 是致死的主要原因 ? 解救： 人工呼吸、給氧、靜注納洛酮 哌替啶（度冷?。? ? 藥理作用： ? 人工合成鎮(zhèn)痛藥，藥理作用與嗎啡相似。 ? 鎮(zhèn)痛效力為嗎啡 1/3 ? 呼吸抑制作用為嗎啡 1/2（作用不隨劑量增加而加強(qiáng)） ? 臨床應(yīng)用： ? 成癮性小 ，屬非麻醉品，適用于 各種慢性疼痛 。 鎮(zhèn)痛藥 ? 阿片受體鎮(zhèn)痛藥，嗎啡噴他度冷丁 ? 嗎啡作用最廣泛，不同程度成癮性 ? 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜欣快感，鎮(zhèn)咳催吐呼吸緩 ? 針尖瞳孔是特征，中毒解救納洛酮 ? 平滑肌廣泛興奮，血壓下降四肢暖 ? 免疫系統(tǒng)有抑制，長(zhǎng)期用藥可耐受 ? 臨床應(yīng)用有三點(diǎn)，鎮(zhèn)痛止瀉心哮喘 十四、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 非選擇型環(huán)氧酶抑制劑 水楊酸類 ——阿司匹林 ? 藥理作用及臨床應(yīng)用： 解熱鎮(zhèn)痛及抗風(fēng)濕： ? 常用劑量（ ） ：具有明顯解熱鎮(zhèn)痛作用，也可與其他藥物配成復(fù)方（ APC、 去痛片 ）用于頭痛、 牙痛 、肌肉痛、神經(jīng)痛、 關(guān)節(jié)痛 、痛經(jīng)及 感冒發(fā)熱 等。 抗血栓形成： ? 小劑量（ 50~100mg）： 用于 防止血栓形成（心梗、腦血栓） ? 機(jī)理： ? 小劑量： 血小板中血栓素 A2（ TXA2） ↓； PGI2↑（抗聚集） ? 大劑量：抑制血管內(nèi)皮 PG合成酶， PGI2↓（促聚集） ? 不良反應(yīng)： 1. 胃腸道反應(yīng)：最常見 2. 過敏反應(yīng)： 少數(shù)患者可出現(xiàn) 蕁麻疹 ，皮膚粘膜過敏反應(yīng)和過敏性休克。 3. 水楊酸反應(yīng)： 劑量過大（ 5g/d）時(shí)，可出現(xiàn)頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴、聽力減退，總稱水楊酸反應(yīng)，是 水楊酸中毒的表現(xiàn) 。 4. 瑞夷 (Reye)綜合征： 病毒感染伴發(fā)熱的兒童或青少年服用阿司匹林有發(fā)生 Reye綜合癥，表現(xiàn)嚴(yán)重肝功能不良合并腦病，雖少見，但可致死。 5. 加重出血傾向 6. 對(duì)腎臟影響： 正常人無影響，少數(shù)人特別是 老年人 有影響 ? Q:阿司匹林抗血小板凝劑的機(jī)理是什么？ ? Q:比較嗎啡與阿司匹林鎮(zhèn)痛特點(diǎn) 非選擇型環(huán)氧酶抑制劑 苯胺類 ——對(duì)乙酰氨基酚（ 撲熱息痛 ） ? 藥理作用： 具有解熱鎮(zhèn)痛作用， 幾無消炎抗風(fēng)濕作用。 對(duì)外周環(huán)加氧酶 COX1和 COX2 基本無抑制作用， 無抗炎作用 。 對(duì)胃腸道影響小。 若劑量過大或伴肝功能不良患者應(yīng)用可致 肝損傷 ，甚至 急性中毒性肝壞死 。 ? 布洛芬緩釋膠囊 —— 芬必得 ? 不良反應(yīng)： ? 胃腸道反應(yīng)最常見， 長(zhǎng)期使用可致胃出血 。 3. 苯硫卓類 ： 地爾硫卓 等 ? 非選擇性鈣拮抗藥： 1. 二苯哌嗪類： 桂利嗪、氟桂利嗪等 2. 普尼拉明類： 普尼拉明等 3. 其它類：哌克昔林等 十六、抗心律失常藥 抗心律失常藥的分類 ? Ⅰ 類鈉通道阻滯藥： Ⅰ A、 Ⅰ B、 Ⅰ C三個(gè)亞類。代表藥有 奎尼丁、普魯卡因胺 。代表藥有 利多卡因、苯妥英鈉 。代表藥有 氟卡尼、普羅帕酮 。 ? Ⅲ 類選擇性延長(zhǎng)復(fù)極的藥 物 ：選擇性延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥，抑制多種鉀電流，代表藥有 胺碘酮 等。 利多卡因 ? 藥理作用： ? 是目前防治 急性心肌梗死及各種心臟病并發(fā)室性心動(dòng)過速的重要藥物。 ? 臨床應(yīng)用： ? 臨床上常用于 靜脈注射搶救心梗的室性早搏、心室纖顫 等 ? 劑量過大可引起傳導(dǎo)阻滯、低血壓，眼震顫是中毒的早期信號(hào)。 ? 臨床應(yīng)用： ? 臨床上主要用于交感神經(jīng)興奮所引起的室上性心律失常的治療。 胺碘酮 ? 藥理作用： ⑴ 可阻滯 K+、 Na+、 Ca2+通道 ； ⑵ 降低竇房結(jié)和浦氏纖維自律性，明顯抑制心肌復(fù)極過程，絕對(duì)延長(zhǎng) APD、 ERP； ⑶ 非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷 α、 β受體 ，擴(kuò)張冠脈； ⑷ 減慢房室結(jié)和浦氏纖維傳導(dǎo)速度。 ? 化構(gòu)相似甲狀腺素，可影響甲狀腺功能。 ? 抑制慢反應(yīng)電活動(dòng)，降低竇房結(jié)和房室結(jié)的自律性，減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)性，延長(zhǎng) ERP。 ? ? 臨床應(yīng)用： ? 口服和注射治療 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速及心肌缺血的復(fù)灌性心律失常（室性早搏） 。 ? 三種離子鈉鉀鈣， ?腎上腺阻斷。 ? 室性早搏室纖顫，利多卡因來搶救。 ? 廣譜心律失常藥，搶救維持胺碘酮。 十七、治療充血性性心力衰竭的藥物 強(qiáng)心苷類 ? 地高辛的藥理作用： （一）對(duì)心肌的作用（兩正、兩負(fù)、一縮短）： ：對(duì)心臟具有高度選擇性，對(duì)正常心臟和衰竭心臟都有興奮作用。特點(diǎn)有： ① 加快心肌纖維縮短速度，使心肌收縮敏捷而相對(duì)延長(zhǎng)舒張； ② 降低心肌耗氧量； ③ 增加心輸出量 （負(fù)性頻率）：通過增加心輸出量，反射性地興奮迷走神經(jīng)而抑制竇房結(jié)引起心率減慢。 4. 提高浦氏纖維的自律性（正性自律性）： 通過抑制浦氏纖維的 Na+K+ATP酶，使胞內(nèi)缺 K+，減少最大舒張電位，導(dǎo)致自律性提高。 （三）利尿作用和對(duì)正常工作血管有收縮作用： ? ⑴增加腎血流量； ? ⑵抑制腎小管 Na+K+ATP酶，減少對(duì) Na+的再吸收 。 ⑵對(duì) 肺源性心臟病、活動(dòng)性心肌 炎等為相對(duì)適應(yīng)癥。 ? 心房顫動(dòng)：通過抑制房室結(jié)傳導(dǎo)性，阻止心房過多沖動(dòng)進(jìn)入心室，產(chǎn)生保護(hù)心室作用。 ? 作用機(jī)制： ? 強(qiáng)心苷類藥能選擇性抑制心肌細(xì)胞膜上的 Na+K+ATP酶（即受體），抑制 Na+K+交換，促使 Na+Ca2+交換，使外Ca2+內(nèi)流增加，胞內(nèi) Ca2+量增加，又通過“以鈣釋鈣” ,促進(jìn)內(nèi)鈣釋放增加，胞內(nèi)游離 Ca2+增多，從而加強(qiáng)心肌收縮力。 ? 不良反應(yīng)： ： 是較嚴(yán)重的反應(yīng)，可導(dǎo)致死亡。 ： 如頭痛、疲乏、眩暈及黃、綠視癥等視覺障礙。應(yīng)注意與心衰時(shí)胃腸道不適的區(qū)別。 ? 兩正兩負(fù)一縮短，房撲房顫心力衰。 血管緊張素 Ⅰ 轉(zhuǎn)化酶抑制藥 ? 抗心衰的作用機(jī)制： ： 通過抑制循環(huán)及局部組織中的AngⅠ 向 AngⅡ 的轉(zhuǎn)化，降低 Ang Ⅱ 含量；還能減少緩激肽的降解，提高其在血中的含量，并促進(jìn) NO、 PGI2的生成而發(fā)揮作用。 AngⅡ 所致的心肌及血管的重構(gòu)： 在用不影響血壓的小劑量情況下已能有效阻止或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)肥厚，提高心肌及血管的順應(yīng)性，改善心功能，對(duì)舒張性心力衰竭療效明顯。 ： 通過抑制 Ⅱ 的形成，減少了去甲腎上腺素的釋放；還能恢復(fù) ?受體的數(shù)量；并降低血中兒茶酚胺和加壓素的含量。明顯改善呼吸困難等到癥狀。 ： 通過擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低后負(fù)荷，增加心排出量。 ： 通過擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，增加心排出量。主要作 靜脈點(diǎn)滴用于危急病例的搶救 。較大劑量舒張小動(dòng)脈而降低后負(fù)荷，從而降低室壁肌張力和氧耗。 降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血，改善左室順應(yīng)性 ? 能使冠脈血流量重新分配 ,通過降低心臟前后負(fù)荷，降低心室舒張末期壓力，舒張心外膜血管及側(cè)枝血管，增加心內(nèi)膜下血液灌注量。改善左室重構(gòu)，增強(qiáng)缺血心肌的電穩(wěn)定性，消除折返，改善房室傳導(dǎo)。 ? 也有人認(rèn)為，硝酸甘油可與平滑肌細(xì)胞膜內(nèi)（ — SH） 結(jié)合，形成 NO產(chǎn)生作用。補(bǔ)充含巰基的藥物，如 卡托普利，甲硫氨酸 等可阻止耐受性。亦可引起心室舒張末期壓力增加。 ? 臨床應(yīng)用： 主要用于 穩(wěn)定性及不穩(wěn)定心絞痛 的治療，可減少發(fā)作次數(shù)，改善心電圖，增加心肌運(yùn)動(dòng)耐力。 ? 但 不宜用于變異型心絞痛治療 。 2. 舒張冠脈輸送血管： 增加冠脈流量而改善缺血區(qū)的供血供氧；對(duì)痙攣的動(dòng)脈血管舒張明顯，亦能擴(kuò)張外周血管降低心臟負(fù)荷。 ： 能降低血小板內(nèi)的鈣濃度，抑制聚集。但 硝苯地平不宜用于不穩(wěn)定型治療 抗心絞痛藥 ? 抗心絞痛藥三種，藥理作用大致同。 ? 硝酸甘油史悠久，擴(kuò)張血管產(chǎn) NO； ? 長(zhǎng)期應(yīng)用易耐受，心慌臉紅脖子粗。 ? ? 受體阻斷藥，高壓失常伴心絞。 二十、抗高血壓藥 ? Q:抗高血壓藥如何分類？請(qǐng)寫出各類的主要代表藥 利尿藥 ? 藥理作用： 見利尿藥與脫水藥 ? 作用機(jī)制： ⑴用藥初期機(jī)制： ? 通過排鈉排水，使細(xì)胞外液和血容量減少而降壓。 ? 臨床應(yīng)用： 臨床抗高血壓的一線藥，可單獨(dú)應(yīng)用治療輕度高血壓或與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用治療 中、重度高血壓 。 ? 早用排水又排鈉，減少血容降血壓。 ? 單用輕度高血壓，聯(lián)用治療中重度。吲哚洛爾在降壓時(shí)不影響腎素活性； ⑶ 降低外周交感神經(jīng)活性： 阻斷外周交感神經(jīng)末梢突觸前膜的 ?2受體，抑制正反饋而減少去甲腎上腺素的釋放； ⑷中樞降壓作用及其他作用： 能增加前列環(huán)素的合成。 ? 在藥物代表中，選擇性 ?1受體阻斷藥阿替洛爾的作用優(yōu)于普萘洛爾，降壓持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，每日服用一次即可。 ? 作用機(jī)制： 阻斷 ?受體，減少腎上腺素引起的交感神經(jīng)興奮作用。 ? 減輸抑泌降交感，中樞降壓前列環(huán)。 血管緊張素 Ⅰ 轉(zhuǎn)化酶抑制藥 ? 藥理作用及作用機(jī)制： ACEI 通過對(duì) RAAS中的血管緊張素 Ⅰ 轉(zhuǎn)化酶的抑制，減少 Ⅱ 的形成，從而發(fā)揮心血管系統(tǒng)疾病的治療作用，可降低病死率，提高生活質(zhì)量 ? RAAS活性，減少 ATⅡ 的形成，從而產(chǎn)生血管舒張 ? ，以利于排鈉 ? ? ： 從而增加血管內(nèi)皮超級(jí)化因子(EDRF )及 NO釋放和前列腺素的合成，產(chǎn)生強(qiáng)有力的血管擴(kuò)張和抗血小板聚集作用 ? ? 臨床應(yīng)用： ? ，降壓時(shí)不伴有心率加快，停藥不反跳。并能改善高血壓患者的生活質(zhì)量和降低死亡率。因?yàn)?ATⅡ 可通過收縮出球小動(dòng)脈維持腎灌注壓， ACEI舒張出球小動(dòng)脈，降低腎灌注壓，導(dǎo)致腎濾過率與腎功能降低； ? ：對(duì)胎兒發(fā)育有影響，妊娠、哺乳禁忌用藥； ? ： 有血管神經(jīng)性水腫，含 SH的藥物可引起低血鋅以及而引起的皮疹、味覺及嗅覺缺損等，補(bǔ)充鋅可望克服。 ? Q:血管緊張素 Ⅰ 轉(zhuǎn)化酶抑制藥的藥理作用、臨床用途、不良反應(yīng)、抗高血壓的作用機(jī)制 血管緊張素 Ⅰ 轉(zhuǎn)化酶抑制藥 ? A C E I 開搏通，減少緊張素形成。 ? 減少緩激肽降解，特異擴(kuò)張腎血管。 ? 不良反應(yīng)發(fā)生少：首劑低壓腎損傷， ? 干咳高鉀低血糖，妊娠哺乳有影響。 ? 口服易吸收，不引起咳嗽及血管神經(jīng)性水腫，其他不良反應(yīng)同 ACEI。亦能逆轉(zhuǎn)高血壓所致左心室肥厚。 ? 對(duì)正常血壓無降壓作用，對(duì)高血壓患者降壓較強(qiáng)、快、短，伴有心率增快。 ? 不良反應(yīng)： 眩暈、低血壓、心悸、踝部水腫等。副作用多，現(xiàn)已少用。 （三）去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥： ? 利舍平