心血管監(jiān)測的進(jìn)展羅-閱讀頁
2025-06-10 08:28本頁面
【正文】 同人群中應(yīng)用這些監(jiān)測技術(shù)后患者的結(jié)局 ? 然而這些研究中的大多數(shù)都存在一些方法學(xué)上的缺陷，從而導(dǎo)致對研究結(jié)果的解釋存在一定困難 ? 心血管監(jiān)測的基本參數(shù)是心輸出量、前負(fù)荷和后負(fù)荷 ? 臨床常通過染料稀釋技術(shù)或多普勒技術(shù)測定心輸出量 生理學(xué)基礎(chǔ)和相關(guān)測量技術(shù)（ 1） 生理學(xué)基礎(chǔ)和相關(guān)測量技術(shù)（ 2） ? Starling曲線描述了前負(fù)荷和左室心輸出量之間的關(guān)系 ? 生理?xiàng)l件下，在 Starling曲線的上升支部分，前負(fù)荷增加，每搏量（ SV）隨之增加 ? 而在曲線的平臺部分，增加前負(fù)荷并不會導(dǎo)致 SV相應(yīng)增加 ? 特別是在已有心功能不全的患者，前負(fù)荷的增加可能由于心臟過度充盈而導(dǎo)致心輸出量明顯下降 生理學(xué)基礎(chǔ)和相關(guān)測量技術(shù)（ 3） ? 左室舒張末容積（ LVEDV ）是描述前負(fù)荷的最好參數(shù) ? 但臨床實(shí)踐中尚缺乏直接的連續(xù)測定 LVEDV的技術(shù)，需要使用能替代 LVEDV的間接參數(shù) 生理學(xué)基礎(chǔ)和相關(guān)測量技術(shù)（ 4） 生理學(xué)基礎(chǔ)和相關(guān)測量技術(shù)（ 5） ? 這些替代 LVEDV的參數(shù)可分為靜態(tài)和動(dòng)態(tài)參數(shù) ? 靜態(tài)參數(shù)：以壓力為基礎(chǔ)（如中心靜脈壓、肺動(dòng)脈嵌頓壓），或以容量為基礎(chǔ)（如胸內(nèi)血容量、全心舒張期血容量、左室舒張末容積） ? 動(dòng)態(tài)參數(shù)：基于動(dòng)脈壓力和動(dòng)脈血流的搏動(dòng)分析得到的 ? 判斷患者是正常、高或低容量狀態(tài)是為了 指導(dǎo)液體治療 ? 能直接提示患者對液體治療反應(yīng)的參數(shù)是很有用的 ? 創(chuàng)傷最小或無創(chuàng)的、反應(yīng)迅速、能直接獲取數(shù)據(jù)的監(jiān)測技術(shù)更有優(yōu)勢 ? 因此，動(dòng)態(tài)前負(fù)荷指數(shù)如 每搏量變異率 和 脈壓變異率 得到了越來越多的應(yīng)用，最近的研究表明這些指標(biāo)是液體治療反應(yīng)的可靠預(yù)測因子 心血管監(jiān)測意義 ? PAC不僅能通過熱稀釋技術(shù)測心輸出量，還能測定混合靜脈血氧飽和度、血液溫度、 CVP和肺動(dòng)脈嵌壓（ PAOP） ? 但肺動(dòng)脈置管創(chuàng)傷較大、耗時(shí)長、與之相關(guān)的死亡率較高 ? 存在器官衰竭風(fēng)險(xiǎn)的患者早期使用 PAC能否指導(dǎo)治療和降低死亡率尚廣受爭議，大多數(shù)研究并未得出使用 PAC獲益的結(jié)論 ? 盡管 CVP和 PAOP可以在重癥患者作為液體治療的指導(dǎo)，但它們與心室舒張末容積或補(bǔ)液后搏出量的變化并 無相關(guān)性 ，心室充盈壓的變化并不一定指示前負(fù)荷的變化。因此，已經(jīng) 不 推薦使用 CVP和 PAOP作為液體治療的唯一指導(dǎo) 肺動(dòng)脈導(dǎo)管（ PAC） 經(jīng)肺稀釋技術(shù) ? 近些年發(fā)展的經(jīng)肺技術(shù)可將心輸出量監(jiān)測和靜態(tài)容量參數(shù)結(jié)合起來，這些參數(shù)包括 中心血容量 、 全心舒張末期血容量 和 胸內(nèi)血容量 ? 胸內(nèi)血容量包括四個(gè)心腔和肺循環(huán)的血量，而全心舒張末期血容量只包括舒張末期的心腔內(nèi)血量。機(jī)械通氣時(shí)，胸內(nèi)氣道正壓引起兩心室前負(fù)荷的間歇性變化，因此動(dòng)脈血壓的呼吸變異在很大程度上反映了對應(yīng)的左室搏出量的變異情況 ? PPV和 SVV可以預(yù)測對液體治療的反應(yīng) 動(dòng)態(tài)前負(fù)荷參數(shù)（ 2） ? 但 PPV和 SVV的主要局限在于它們只能用于心率穩(wěn)定的機(jī)械通氣患者，大于 8ml/kg的潮氣量能增加測量的可靠性 ? PiCCO、 FloTrac都能用于監(jiān)測 SVV。對那些相反的結(jié)果可能的解釋是，其采取的測定 LVEDA的方法并沒有準(zhǔn)確反映真實(shí)的左室壁的形狀，此外左室腔不規(guī)則的形狀使 LVEDA的測定變得困難 超聲心動(dòng)圖（ 2） ? 在常規(guī)接受 TOE監(jiān)測的患者（如心臟手術(shù)患者），常用 LVEDA來評估心臟前負(fù)荷，特別是超聲心動(dòng)圖能直觀地看到這些患者的治療效果 ? 建議在手術(shù)室或重癥監(jiān)護(hù)病房對原因不明的急性血流動(dòng)力學(xué)失代償?shù)幕颊哌M(jìn)行超聲心動(dòng)圖監(jiān)測 小 結(jié) ? 在過去的數(shù)年，一些研究在不同患者中調(diào)查了各種心輸出量和前負(fù)荷監(jiān)測方法的有效性和可靠性： ? 熱稀釋技術(shù)測定心輸出量是現(xiàn)在臨床中應(yīng)用最廣的 ? 食管多普勒測定心輸出量可能改善患者結(jié)局，在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定條件下， TTE和 TOE能對病情輔助診斷 （但上述兩種技術(shù)不能進(jìn)行連續(xù)定量計(jì)算） ? 機(jī)械通氣的患者評估液體治療反應(yīng)時(shí)，動(dòng)態(tài)前負(fù)荷參數(shù)優(yōu)于靜態(tài)前負(fù)荷參數(shù)，但并沒有有力的研究證實(shí)應(yīng)用動(dòng)態(tài)前負(fù)荷參數(shù)能改善預(yù)后 關(guān)鍵點(diǎn) ? 一致認(rèn)為 ECG、無創(chuàng)血壓、氧飽和度等基本監(jiān)測是必須應(yīng)用的 ? 一些特定的高級血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)的價(jià)值以及是否開展這些技術(shù)仍有爭論 ? 高級血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的目標(biāo)是優(yōu)化治療手段以避免出現(xiàn)器官功能不全 ? 動(dòng)態(tài)前負(fù)荷參數(shù)如搏出量變異率和脈壓變異率要優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)心臟充盈壓監(jiān)測 謝謝
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