【正文】 入1000～2000ml，迅速補(bǔ)充血容量。胰島素治療：遵醫(yī)囑小劑量胰島素靜脈滴注。治療誘因和處理并發(fā)癥。加強(qiáng)生活護(hù)理，特別注意皮膚、口腔的護(hù)理。㈡護(hù)理流程發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒立即報(bào)告醫(yī)師絕對(duì)臥床，注意保暖，給予低流量持續(xù)吸氧補(bǔ)液：立即建立兩條靜脈通道，使用生理鹽水，先快后慢，當(dāng)％葡萄糖液，并加入胰島素糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂，治療誘因和處理并發(fā)癥每l～2小時(shí)測(cè)血糖、尿酮體及電解質(zhì)一次，密切觀察體溫呼吸、脈搏、血壓、意識(shí)、每小時(shí)尿量及末梢循環(huán)的變化加強(qiáng)生活護(hù)理，特別注意皮膚、口腔的護(hù)理與患者溝通指導(dǎo)飲食，做好護(hù)理記錄九、甲狀腺功能亢進(jìn)危象的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案絕對(duì)臥床休息，呼吸困難時(shí)取半坐位，立即氧氣吸入，迅速建立靜脈通道。密切觀察病情：注意患者神志及生命體征變化，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。積極處理誘發(fā)因素對(duì)癥支持治療：監(jiān)護(hù)心、腦、腎功能；糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；積極抗感染、治療各種并發(fā)癥。㈡護(hù)理流程患者發(fā)生甲狀腺功能亢進(jìn)危象時(shí)立即報(bào)告醫(yī)師建立靜脈通道、積極配合搶救積極處理誘因及并發(fā)癥糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；積極抗感染；激素治療口服用藥及時(shí)準(zhǔn)確按醫(yī)囑使用PTU、復(fù)方碘溶液、腎上腺素能受體阻滯藥等藥物使用藥物的過(guò)程注意觀察病情變化，觀察中毒或過(guò)敏密切觀察病情：注意患者神志及生命體征變化，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量對(duì)癥護(hù)理：高熱者給予冰敷或物理降溫，躁動(dòng)不安著使用床擋保護(hù)昏迷者按昏迷護(hù)理常規(guī)護(hù)理做好護(hù)理記錄十、急腹癥的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案非休克的患者取半坐位，減輕腹壁張力，減輕疼痛。給予吸氧，建立靜脈通路。四抗：抗休克、抗感染、抗腹脹、抗水電解質(zhì)失衡。密切觀察生命體征和腹部體征。做好護(hù)理記錄。對(duì)患者情況進(jìn)行初步判斷，如測(cè)量血壓、脈搏、呼吸、判斷意識(shí)等。根據(jù)情況建立靜脈通路，氧氣吸入，備急救用品。做好護(hù)理記錄。保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，避免誤吸，觀察嘔吐物性質(zhì)、量及顏色并記錄。密切觀察患者神志、面色、口唇、指甲的顏色。備好搶救用物，藥物?；颊卟∏槲Ｖ貢r(shí)，平臥位，絕對(duì)臥床，穩(wěn)定后改半臥位。㈡護(hù)理流程患者發(fā)生急性胸部外傷值班護(hù)士立即報(bào)告醫(yī)師建立靜脈通道、積極配合搶救氧氣吸入、保持呼吸道通暢、絕對(duì)臥床配合醫(yī)生放置胸腔閉式引流，觀察引流液性質(zhì)、顏色及量并記錄如有失血性休克，應(yīng)在抗休克的同時(shí)，積極做好手術(shù)準(zhǔn)備做好護(hù)理記錄十三、自發(fā)性氣胸的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程 ㈠應(yīng)急預(yù)案急性自發(fā)氣胸時(shí)患者絕對(duì)臥床休息，避免用力、屏氣、咳嗽等增加胸腔內(nèi)壓，血壓平穩(wěn)取半坐臥位。根據(jù)病情選擇胸腔穿刺排氣、胸腔閉式引流排氣，緊急情況下可用12～16號(hào)無(wú)菌針頭經(jīng)肋間穿入胸膜腔，排除胸腔高壓氣體；首次放氣不可過(guò)多、過(guò)快，一般不超過(guò)1000ml。病情觀察：密切觀察患者的呼吸頻率、呼吸困難和缺氧的情況，治療后的反應(yīng)及呼吸音的變化?；颊甙l(fā)生自發(fā)性氣胸值班護(hù)士立即報(bào)告醫(yī)師氧氣吸入建立靜脈通道、積極配合搶救根據(jù)病情選擇胸腔穿刺排氣、胸腔閉式引流排氣緊急情況下可用無(wú)菌針頭經(jīng)肋間穿人胸膜腔簡(jiǎn)單放氣建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥密切觀察患者的呼吸頻率、呼吸困難和缺氧的情況治療后的反應(yīng)及呼吸音的變化做好護(hù)理記錄㈡護(hù)理流程十四、大咯血的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程 ㈠應(yīng)急預(yù)案患者發(fā)生大咳血引起窒息，應(yīng)立即取頭低腳高45176。用開(kāi)口器取出義齒，及時(shí)用手或吸引器去除口腔，咽喉血塊。做好氣管插管或氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備工作，以解決呼吸道阻塞。及時(shí)補(bǔ)充血容量，糾正休克，并做好輸血準(zhǔn)備?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，生命體征逐漸平穩(wěn)后，護(hù)理人員告知患者絕對(duì)臥床休息，取患側(cè)臥位。較嚴(yán)重的膀胱破裂和有復(fù)合外傷者，做好術(shù)前準(zhǔn)備，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)。觀察血尿和腹膜刺激癥狀，判斷有無(wú)再出血發(fā)生，記錄24小時(shí)尿液的顏色、性狀、量。做好護(hù)理記錄。保持呼吸道通暢，吸氧，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)。在補(bǔ)液的同時(shí)應(yīng)根據(jù)燒傷面積與深度制定液體復(fù)蘇方案（尤其第一個(gè)24小時(shí)、第一個(gè)8小時(shí)補(bǔ)液量及追加補(bǔ)液時(shí)），注意晶體、膠體、水分交替合理輸入及補(bǔ)液的速度，并詳細(xì)記錄24小時(shí)補(bǔ)液量，同時(shí)采血標(biāo)本送血常規(guī)、生化檢驗(yàn)、以及交叉配血。有其他復(fù)合傷的患者，危及生命時(shí)給予相應(yīng)處置，其他待休克糾正后，采取相應(yīng)的急救措施。觀察和預(yù)防并發(fā)癥，保持室內(nèi)溫28~32℃；濕度40%~50%。根據(jù)病情調(diào)節(jié)滴速。心理護(hù)理：安慰鼓勵(lì)患者，使其情緒穩(wěn)定，積極配合治療，與家屬溝通，做好精神安慰，患者劇痛，煩躁不安，可適合給予鎮(zhèn)靜止痛藥。㈡護(hù)理流程患者發(fā)生大面積燒傷處理危及生命的合并傷、留置尿管、準(zhǔn)確采集化驗(yàn)標(biāo)本評(píng)估并推入監(jiān)護(hù)室以傷情擺放體位實(shí)施保護(hù)性隔離立即實(shí)施維持生命措施：保持呼吸道通暢、吸氧建立兩組靜脈通道→注意晶體、膠體、水分交替合理輸入及補(bǔ)液的速度監(jiān)測(cè)生命體征及每小時(shí)尿量顏色pH值比重，合理分配晶膠水分輸入量和速度協(xié)助醫(yī)師簡(jiǎn)單創(chuàng)面處理做好重癥護(hù)理記錄十七、產(chǎn)后大出血的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案患者絕對(duì)臥床休息，取平臥位或者頭低位，以增加腦血流量及氧的供應(yīng)。遵醫(yī)囑抽交叉配血、輸血、補(bǔ)液及應(yīng)用藥物。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫及神志的變化，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)確記錄尿量、出血量及病情的變化。遵醫(yī)囑急查血常規(guī)、凝血測(cè)試。 做好護(hù)理記錄。拍打足底和摩擦患兒背部，使呼吸出現(xiàn)。如仍無(wú)規(guī)律呼吸或心率每分鐘小于100次，須進(jìn)行氣管插管正壓通氣。藥物治療：建立靜脈通路，保證藥物應(yīng)用。認(rèn)真觀察并做好相關(guān)記錄。㈡護(hù)理流程新生兒窒息值班護(hù)士立即報(bào)告醫(yī)師，積極配合治療通暢氣道、立即清除口、鼻、咽及氣道分泌物感覺(jué)刺激、正壓通氣、胸外心臟按壓建立靜脈通道，保證藥物治療復(fù)蘇后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，認(rèn)真觀察并做好相關(guān)記錄十九、小兒驚厥的應(yīng)急搶救預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案驚厥患兒應(yīng)就地?fù)尵?，立即讓患兒平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，解開(kāi)衣物和褲帶。~，面罩每分鐘2~3L，若有窒息，應(yīng)立即行人工呼吸。按醫(yī)囑使用地西泮、苯巴比妥等止驚藥物。驚厥時(shí)可將紗布包裹的壓舌板或開(kāi)口器放于上下門(mén)齒之間。對(duì)驚厥持續(xù)不止者，應(yīng)密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺等，同時(shí)觀察生命體征及瞳孔、囟門(mén)、神志的變化。小兒驚厥值班護(hù)士立即報(bào)告醫(yī)師、積極配合搶救立即讓患兒平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，解開(kāi)衣物和皮帶，吸痰、清理患兒口鼻腔分泌物、嘔吐物，保證氣道通暢對(duì)驚厥持續(xù)不止者，應(yīng)密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺等，同時(shí)觀察生命體征及瞳孔、囟門(mén)、神志的變化加強(qiáng)巡視，認(rèn)真做好護(hù)理記錄給予氧氣吸入，按醫(yī)囑給予藥物治療在患兒上下臼齒間放置牙墊，防止舌咬傷，高熱驚厥時(shí)應(yīng)及時(shí)給予降溫措施，如物理降溫、乙醇擦浴或者藥物降溫，新生兒解開(kāi)包裹降溫㈡護(hù)理流程二十、患者突發(fā)急性左側(cè)心力衰竭的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案值班護(hù)士立即報(bào)告值班醫(yī)師。高流量吸氧每分鐘4~6L，濕化瓶?jī)?nèi)加30%乙醇。迅速建立兩條靜脈通道，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿、解痙、抗感染藥物治療?；颊咄蝗话l(fā)生急性左心衰竭值班護(hù)士立即報(bào)告值班醫(yī)師保持坐位或半坐位，注意保暖、雙下肢下垂高流量吸氧每分鐘4~6L保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物高流量吸氧每分鐘4~6L給予鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿、解痙、抗感染藥物密切觀察病情變化，認(rèn)真做好護(hù)理記錄㈡護(hù)理流程二十一、患者突發(fā)高血壓危象的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案值班護(hù)士立即報(bào)告值班醫(yī)師。盡快降壓，降壓期間注意監(jiān)測(cè)血壓、隨時(shí)調(diào)整藥物劑量。降低顱內(nèi)壓。㈡護(hù)理流程患者突然發(fā)生高血壓危象值班護(hù)士立即報(bào)告值班醫(yī)師囑患者半臥位，避免躁動(dòng)，吸氧盡快降壓，降壓期間注意監(jiān)測(cè)血壓，隨時(shí)調(diào)整藥物劑量控制抽搐苯巴比妥鈉、地西伴、苯妥英鈉降低顱內(nèi)壓甘露醇、山梨醇、呋塞米密切觀察病情變化，認(rèn)真做好護(hù)理記錄二十二、患者突發(fā)窒息時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案1. 盡快去除病因，保持呼吸道通暢。2. 迅速開(kāi)放靜脈通道，并根據(jù)情況調(diào)整輸液速度。4. 做好氣道插管和氣管切開(kāi)的護(hù)理。㈡護(hù)理流程值班護(hù)士立即報(bào)告值班醫(yī)師患者突然發(fā)生窒息時(shí)盡快去除病因，保持呼吸道通暢 清除呼吸道異物迅速開(kāi)放靜脈通道并根據(jù)病情調(diào)整輸液速度氣管插管、氣管切開(kāi)糾正缺氧，高濃度吸氧每分鐘4～6L病因治療，密切觀察病情變化，認(rèn)真做好護(hù)理記錄病因治療，密切觀察病情變化，認(rèn)真做好護(hù)理記錄二十三、患者突發(fā)急性重癥胰腺炎時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案值班護(hù)士立即報(bào)告值班醫(yī)師。根據(jù)醫(yī)囑給予抗膽堿、抑酸、胰酶抑制藥、氟尿嘧啶等藥物。維持水電解質(zhì)平衡。㈡護(hù)理流程值班護(hù)士立即報(bào)告值班醫(yī)師患者突然發(fā)生急性重癥胰腺炎嚴(yán)格禁食、給予胃腸減壓給予抗膽堿、抑酸、胰酶抑制藥鎮(zhèn)痛、解痙阿托品、哌替啶維持水電解質(zhì)平衡密切觀察病情變化，認(rèn)真做好護(hù)理記錄62 / 62第二篇 精神科患者突發(fā)事件防范應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程一、自縊防范應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案 精神障礙患者由于受病態(tài)支配，常可發(fā)生一些意外，如自縊、自傷等，為防止此類事件的生，特制定本預(yù)案，最大限度減少損失，降低發(fā)生率。嚴(yán)格做好危險(xiǎn)物品的保管工作，對(duì)消極患者重點(diǎn)做好安全檢查，反復(fù)向家屬交代病情，取得家屬的配合，嚴(yán)防危險(xiǎn)物品帶進(jìn)病區(qū)，杜絕不安全因素?；颊甙才旁谥付ǚ块g易觀察的位置，避免獨(dú)處，多鼓勵(lì)患者參加集體活動(dòng)和工娛活動(dòng)，以轉(zhuǎn)移、分散患者的消極自殺意念。尤其夜間、凌晨、午睡、飯前和交接班及節(jié)假日等醫(yī)護(hù)人員少的情況下，應(yīng)密切觀察，特別要注意防范。一旦發(fā)現(xiàn)患者自縊，應(yīng)采取如下措施 (1)即刻用雙手將患者向上托起抱住自縊者，解松或割斷套繩，然后將其平臥就地?fù)尵?，快速判斷有無(wú)呼吸、心跳。呼叫另一當(dāng)班者，讓其立即報(bào)告其他工作人員。(3)在搶救的同時(shí)，由醫(yī)師及時(shí)通知患者家屬來(lái)院。㈡護(hù)理流程患者自縊當(dāng)班護(hù)士雙手托起抱住患者解開(kāi)或割斷套繩快速判斷呼吸、心搏就地人工心肺復(fù)蘇遵醫(yī)囑協(xié)助醫(yī)師搶救其他工作人員醫(yī)師行政總值班、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部家屬正確及時(shí)寫(xiě)好護(hù)理記錄呼叫如心搏、呼吸停止報(bào)告二、沖動(dòng)防范應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程 ㈠應(yīng)急預(yù)案 沖動(dòng)行為是指直接傷害他人的軀體或某一物體的嚴(yán)重破壞性攻擊行為，給患者及周圍環(huán)境造成危害，因此在日常護(hù)理工作中采取恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，預(yù)防及終止沖動(dòng)行為的發(fā)生，特制定本預(yù)案。掌握病情的動(dòng)態(tài)變化規(guī)律，多方面了解患者的心理需求，及時(shí)滿足患者的合理要求，避免與患者發(fā)生正面沖突，減少誘發(fā)因素。加強(qiáng)巡視，對(duì)有沖動(dòng)傾向的患者其動(dòng)態(tài)表現(xiàn)不離護(hù)理人員的視線范圍內(nèi)，力爭(zhēng)將沖動(dòng)行為控制在萌芽狀態(tài)。一旦發(fā)生患者沖動(dòng)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)立即呼叫其他工作人員協(xié)助，同時(shí)穩(wěn)定患者情緒，疏散圍觀患者。遵醫(yī)囑給予暫時(shí)約束，并用藥物控制患者的情緒，并做好心理護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理。㈡護(hù)理流程患者沖動(dòng)當(dāng)班護(hù)士呼叫其他工作人員，報(bào)告醫(yī)師疏散圍觀患者鎮(zhèn)靜而溫和的語(yǔ)言穩(wěn)定患者情緒乘其不備奪取手中危險(xiǎn)品隔離、約束沖動(dòng)患者遵醫(yī)囑用藥控制患者情緒正確及時(shí)寫(xiě)好護(hù)理記錄單三、外走防范應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案 精神患者由于發(fā)病期間缺乏自知力，個(gè)別患者不安心住院而出現(xiàn)外走行為。1．及時(shí)了解病情，掌握其外走原因及可疑跡象，及時(shí)采取措施，謹(jǐn)防患者出走。3．鼓勵(lì)患者多參加集體活動(dòng)，以轉(zhuǎn)移患者的出走想法。5．對(duì)外走企圖強(qiáng)烈的患者不宜帶出病區(qū)活動(dòng)，患者活動(dòng)須在護(hù)理人員視野內(nèi)，必要時(shí)遵醫(yī)、囑暫時(shí)約束保護(hù)。 7．如患者已離開(kāi)醫(yī)院，則應(yīng)采取如下措施 (1)立即報(bào)告護(hù)理部，節(jié)假日?qǐng)?bào)告行政總值班室，同時(shí)通知家屬協(xié)助尋找。(3)若有外走患者的消息，則組織人員派車接回。患者入院、外出活動(dòng)返回病房時(shí)防止患者拾取各種危險(xiǎn)品。對(duì)有食異物史的患者要加強(qiáng)看護(hù)，對(duì)有嚴(yán)重消極企圖、有明顯食異物的患者及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予約束保護(hù)或家屬協(xié)同看護(hù)。詢問(wèn)患者異物種類、性質(zhì)、數(shù)量、時(shí)間、不適感，判斷在體內(nèi)的位置，傷害程度。同時(shí)由醫(yī)師通知家屬。正確及時(shí)寫(xiě)好護(hù)理記錄。因此根據(jù)患者不同特點(diǎn)，積極預(yù)防，進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。對(duì)搶食、暴食的患者，安排單獨(dú)進(jìn)餐，分量分次配給，并勸其緩慢進(jìn)食，禁止患者將饅頭帶回病室。必要時(shí)鼻飼或靜脈維持營(yíng)養(yǎng)。發(fā)現(xiàn)噎食著，就地急救，分秒必爭(zhēng)，立即清除口咽部食物，疏通呼吸道，同時(shí)報(bào)告醫(yī)師，具體采取如下措施：（1）用中指、示指從患者口腔中摳出存留食物。（3）如窒息無(wú)意識(shí)，患者取仰臥位，救者面對(duì)患者跪姿跨于患者髖部，一手置于另一手上，掌根放在胸廓下臍上的腹部，快速?zèng)_擊壓迫患者腹部，促使食物排出。（4）如以上措施無(wú)效，行環(huán)甲膜