【正文】 慢，則復(fù)律可能性小，多為心臟停頓的先兆。（三）心電機(jī)械分離 心電圖：緩慢(20～30次/分鐘)、矮小、寬大畸形的心室自主節(jié)律，但無心搏出量，即使采用心臟起搏，也常不能獲得效果，為死亡率極高的一種心電圖表現(xiàn)，易被誤認(rèn)為心臟仍在跳動(dòng)。主要表現(xiàn)為：1. 突然意識(shí)喪失或伴有短暫抽搐。 3. 心音消失。 。 根據(jù)2000年8月15日美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）在國(guó)際權(quán)威《循環(huán)》雜志上頒布的最新心肺復(fù)蘇（CPR）與心血管急救（ECC）指南2000中規(guī)定：鑒于脈搏判斷的難度，對(duì)非專業(yè)人員不再要求判斷脈搏，而是要求檢查循環(huán)體征：給人工呼吸并評(píng)價(jià)患者的正常呼吸、咳嗽情況，以及對(duì)急救通氣后的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。心搏驟停后的病理生理特點(diǎn) 心肌和腎小管：不可逆的無氧缺血損傷閾值約30分鐘。 大腦：4～6分鐘，小腦10～15分鐘，延髓20～30分鐘。 第二節(jié) 心肺腦復(fù)蘇一、心肺腦復(fù)蘇概念的形成 復(fù)蘇術(shù)：對(duì)危重患者處于瀕死階段的搶救性醫(yī)療措施。 1958年美國(guó)Peter Safar發(fā)明了口對(duì)口人工呼吸法。開創(chuàng)了以胸外心臟按壓為基礎(chǔ)的心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）。故引起了人們對(duì)保護(hù)腦、腦復(fù)蘇的重視。）。（一）三階段九步驟法（BLS）（ALS）（PLS）（BLS） 是指緊急供氧期。是指在BLS基礎(chǔ)上應(yīng)用輔助設(shè)備、技術(shù)等恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)期。 G?Gauging，估計(jì)可治性、判斷死因 H?Human mentation，保持和恢復(fù)人的智能活動(dòng) I?Intensive care，強(qiáng)化監(jiān)護(hù)。 （三）急救生存鏈 1990年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)介紹了一種心搏驟停受害者的治療模式，稱為“生存鏈”。 ②快速心肺復(fù)蘇（Early CPR）：經(jīng)徒手CPR培訓(xùn)者即能維持受害者起碼的循環(huán)狀況，直至實(shí)行電除顫。 ③快速電擊除顫（Early defibrillation）：盡可能快地給受害者實(shí)施除顫。（四）A－B－C－D思考模式 強(qiáng)調(diào)A－B－C－D的重要性。 分初次A－B－C－D和再次A－B－C－D 。 初次A－B－C－D A?airway A1評(píng)估意識(shí) A2打開呼吸道，評(píng)估呼吸，用3L。 listen?聽呼吸氣體聲音 feel?感覺呼吸氣流 B?Breathing，給予正壓呼吸 C?Circulation，胸外心臟按壓 Defibrillation??電擊除顫 B?Breathing，盡快給予有效通氣和給氧量。 D－differential diagnosis,尋找原因，鑒別診斷并立即處理。（CPR） 基礎(chǔ)生命支持（BLS）又稱初期復(fù)蘇處理或現(xiàn)場(chǎng)急救。 體位 A D 手指掐壓人中、合谷穴5秒，無反應(yīng) 意識(shí)喪失。 大動(dòng)脈搏動(dòng)消失－頸動(dòng)脈 頸動(dòng)脈位置：喉結(jié)平面、胸鎖乳突肌前緣的凹陷處。 復(fù)蘇五不要： 對(duì)可疑病例不要猶豫，不要等專家指導(dǎo)或請(qǐng)求心電。 不要依賴瞳孔做判斷依據(jù)。 不要隨意中斷心臟按壓。 一旦判定患者意識(shí)喪失，無論能否肯定有無循環(huán)，急救人員都應(yīng)立即實(shí)施心肺復(fù)蘇。 呼喊附近的人參與急救或幫助撥打當(dāng)?shù)氐募本入娫挕? 復(fù)蘇體位：患者仰臥在硬質(zhì)平面，頭不可高于胸部，且頭頸部應(yīng)與軀干始終保持在同一個(gè)軸面上，雙上肢置于身體兩側(cè)，解開衣領(lǐng)和腰帶。 恢復(fù)體位 對(duì)無反應(yīng)，但已有呼吸和循環(huán)體征的患者，應(yīng)采取恢復(fù)體位。采取體位的一般原則P57 患者盡量取正側(cè)位； 體位應(yīng)該穩(wěn)定； 避免胸部受壓影響呼吸； 懷疑有頸部脊髓損傷者應(yīng)采取仰臥位； 易于觀察通氣情況和氣道管理； 體位本身不應(yīng)造成患者進(jìn)一步損傷。 急救者位置 一個(gè)急救者：位于患者一側(cè)，肩頸水平。 （一）.A——開放氣道 清除患者口中的異物和嘔吐物。 解除舌后綴的方法 抬頸壓額法：禁用于頭頸外傷者 舉頦壓額法： 雙手抬頜法：適用于頭頸外傷者。 開放氣道后 判斷呼吸情況 有呼吸 無呼吸 判斷呼吸方法 前提：開放氣道175。175。175。 判斷及評(píng)價(jià)時(shí)間：10秒。 （二）.B——人工呼吸 概念：是用人工方法（手法或機(jī)械）借外力來推動(dòng)肺、膈肌或胸廓的活動(dòng)，使氣體被動(dòng)進(jìn)入或排出肺臟，以保證機(jī)體氧的供給和二氧化碳排出。 口對(duì)口人工呼吸 前提：確保氣道通暢 捏住患者的鼻孔，防止漏氣。兒童（1～8歲）20次/分。有條件可用氣囊呼吸器或人工呼吸機(jī)。 次數(shù)：1～2次，力量中等。 注意事項(xiàng) （1）捶擊不宜反復(fù)進(jìn)行，最多不超過兩次。 （3）.嬰幼兒禁用。 概念：指持續(xù)而有節(jié)律地按壓胸骨下段，使心臟在胸壁和脊柱之間受到擠壓而排血的方法。 定位：救護(hù)者靠近患者足側(cè)的手（A）示指和中指沿患者肋弓下緣上移至胸骨下切跡，并將中指定位在此處。 按壓部位：胸骨中、下1/3交界處 按壓頻率：100次/分 按壓深度：～5cm 按壓與呼吸比例：30：2 氣管插管后按壓呼吸比例：5：1 雙肩位于雙手的正上方 肘關(guān)節(jié)伸直 注意事項(xiàng) 按壓部位要準(zhǔn)確。 按壓姿勢(shì)要正確。 在氣道建立前，無論是單人或是雙人CPR，按壓與呼吸的比例成人都是30:2。胸外心臟按壓有效的指標(biāo)每當(dāng)按壓時(shí)可摸到頸動(dòng)脈搏動(dòng)。 （60mmHg） －Defibrillation 電極板位置： 胸骨右緣鎖骨下方， 左乳頭的外側(cè) 能量：成人首次200J，最高360J。 充電 注意事項(xiàng) 電極板涂好導(dǎo)電膏或包上澆有生理鹽水的紗布。 電擊時(shí)，任何人不得接觸患者及病床，以免觸電?！?反復(fù)多次除顫可引起局部皮膚灼傷，可局部涂用藍(lán)油精。 肱動(dòng)脈：上臂內(nèi)側(cè)，肘和肩之間 口對(duì)口鼻人工呼吸法。 按壓部位：兩乳頭連線與胸骨正中線交點(diǎn)下一橫指處 按壓深度：2cm左右。 頻率：100次/分. 按壓和呼吸比例：15：2 二、高級(jí)生命支持 ALS主要是在BLS基礎(chǔ)上，應(yīng)用輔助設(shè)備及特殊技術(shù)，建立和維持有效的通氣和血液循環(huán)，識(shí)別及治療心律失常，建立有效的靜脈通路，改善并保持心肺功能及治療原發(fā)疾病。 （一）用輔助設(shè)備控制氣道－A 口咽氣道、鼻咽氣道?？捎每諝饣蚩諝夂脱鯕庾鏖g歇正壓人工呼吸和輔助呼吸。（三）心臟循環(huán)支持－C 電擊除顫 心電監(jiān)護(hù) 建立靜脈通路 藥物治療 經(jīng)典用法： 靜脈：1mg，iv,3～5min一次。 氣管給藥：2～。 給藥途徑 靜脈給藥：首選建立周圍靜脈(肘前或頸外靜脈)通道，或經(jīng)肘靜脈插管到中心靜脈。藥液必須稀釋成10ml/次。 6－T trauma(創(chuàng)傷)tension pneumothorax(張力性氣胸)、 thrombosis lungs(肺栓塞)、 thrombosis heart (心臟栓塞)、 tamponade cardiac(心包填塞)、 tablets(藥物過量)。 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心、肺、肝、腎、凝血及消化器官的功能，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即采取有針對(duì)性的治療。 呼吸管理：及早加壓給氧，以糾正低氧血癥。因此降溫時(shí)間越早越好，爭(zhēng)取在搶救開始后5分鐘內(nèi)用冰帽降溫。 降溫持續(xù)時(shí)間 持續(xù)時(shí)間根據(jù)病情決定，一般需2～3天，嚴(yán)重者可能要1周以上。必須在頭部放置冰帽。 物理降溫必須和藥物降溫同時(shí)進(jìn)行。 ③持續(xù)時(shí)間要長(zhǎng) ④降溫過程要平穩(wěn) ⑤逐漸升溫：先自下而上撤冰袋，保持每24h體溫上升12℃為宜。 腦復(fù)蘇藥物的應(yīng)用 ：主要目的在于消除低溫引起的寒戰(zhàn)，解除低溫時(shí)的血管痙攣，改善循環(huán)血流灌注和輔助物理降溫。 20%甘露醇250 ml靜脈注射或快速靜滴，30分鐘滴完； 速尿20 mg 靜脈注射，視病情重復(fù)使用。 ：ATP可供應(yīng)腦細(xì)胞能量，恢復(fù)鈉泵功能，有利于減輕腦水腫。此外輔酶A、細(xì)胞色素C、多種維生素等與腦代謝有關(guān)的藥物均可應(yīng)用。在復(fù)蘇后期，由于HBO有增強(qiáng)組織活力及生命合成功能，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的開放和重建，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的恢復(fù)及腦循環(huán)的重建有治療作用。CPCR病人，主要心率60次/分以上，血壓能以升壓藥維持，即使呼吸未恢復(fù)，也應(yīng)及時(shí)進(jìn)行HBO治療。 ①患者開始掙扎 ②肌張力增加 ③吞咽動(dòng)作出現(xiàn) ④自主呼吸恢復(fù) ：自主心跳恢復(fù)。 （二）復(fù)蘇失敗 腦死亡 CPCR30分鐘后，出現(xiàn)下列情形者： ①瞳孔散大或固定： ②對(duì)光反射消失； ③呼吸仍未恢復(fù)； ④深反射活動(dòng)消失； ⑤心電圖成直線。即使腦死亡明確，在我國(guó)出于倫理學(xué)方面的原因，也應(yīng)征求患者家屬意見方可執(zhí)行。 關(guān)于腦死亡 指以腦干或腦干以上中樞神經(jīng)系統(tǒng)永久性地喪失功能為參照系而宣布死亡的標(biāo)準(zhǔn)。 中國(guó)以往臨床經(jīng)驗(yàn)判斷死亡的標(biāo)準(zhǔn)是心臟停止跳動(dòng)，自主呼吸消失，血壓為零。但是如果腦干發(fā)生結(jié)構(gòu)性損傷破壞，無論采取何種醫(yī)療手段最終發(fā)展為心臟死亡。第三節(jié) 復(fù)蘇后的監(jiān)測(cè)及護(hù)理 主要內(nèi)容有： 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) 注意氣道是否通暢及肺部有無感染等；氣管切開或使用呼吸機(jī)者，要防止感染。 糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂 密切觀察意識(shí)、瞳孔、神經(jīng)反射、避免和糾正腦缺氧等。 規(guī)范無菌操作，預(yù)防繼發(fā)感染。A、靜脈 B、氣管 C、心內(nèi) D、肌注 E、以上均是9．口對(duì)口人工呼吸，對(duì)成人吹氣的頻率為：（ ）A、 2~5次/分 B、 8~10次/分 C、 10~12次/分 D 、12~16次/分 E、16~18次/分10．無論單人或雙人心肺復(fù)蘇，成人胸外心臟按壓與人工呼吸之比均為（ ）A、15:1 B、15:2 C、5:1 D、5:2 E、30:211．在心肺復(fù)蘇操作中，若救護(hù)者相互替換，不得使復(fù)蘇搶救中斷時(shí)間超過（ ）。是最終共同以有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合征。很早以前，人們把機(jī)體受到強(qiáng)烈“打擊”后，面色蒼白、四肢厥冷、出冷汗、脈搏快而微弱、表情淡漠等綜合現(xiàn)象稱為休克。但是在醫(yī)療實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，休克的早期，往往沒有明顯的血壓降低；使用升壓藥維持血壓，有的不僅不能挽救休克病人，甚至加重休克的發(fā)展。第一節(jié) 概述一、休克的病因血容量不足 創(chuàng)傷感染 過敏心源性 神經(jīng)源性內(nèi)分泌性二、休克的分類按病因分類如低血容量性休克、感染性休克、心源性休克等按休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)（按病理生理學(xué)）分類①低血容量性休克：其始動(dòng)發(fā)病環(huán)節(jié)是血容量減少。③血管源性休克：其始動(dòng)發(fā)病環(huán)節(jié)是外周血管（主要是微小血管）擴(kuò)張所致的血管容量擴(kuò)大。此時(shí)血容量和心泵功能可能正常，但由于廣泛的小血管擴(kuò)張和血管床擴(kuò)大，大量血液淤積在外周微血管中而使回心血量減少。由于皮膚血管收縮，血流量減少，使皮膚溫度降低，故又稱為“冷性休克（cold shock）”。低血容量性、心源性、創(chuàng)傷性和大多數(shù)感染性休克均屬本類。由于皮膚血管擴(kuò)張，血流量增多，使皮膚溫度升高，故亦稱“溫性休克（warm shock）”。三、休克的病理生理及內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害休克的病理生理——微循環(huán)障礙分期病理生理臨床表現(xiàn)休克早期代償期缺血缺氧期體液因子大量釋放→小微A、毛細(xì)血管前括約肌、微V痙攣→毛阻力↑→微循環(huán)灌注量急劇↓→血流重新分布，保證心、腦等血拱，AV吻合支開放→回心血量↑精神緊張，煩躁不安，皮膚蒼白，多汗，呼吸急促，心率↑，血壓正?；蚱咝菘似谑Т鷥斊谟傺毖跗谛⊙艹掷m(xù)收縮→組織缺氧→大量乳酸堆積→毛前括約肌開放→大量血流進(jìn)入→微循環(huán)瘀血→血管通透性↑→大量血漿外滲 白細(xì)胞粘附微血管→微血栓形成→回心血量↓→組織細(xì)胞缺氧、器官受損↑表情淡漠，皮膚、粘膜發(fā)紺，血壓↓，CVP↓少尿或無尿，器官功能障礙癥狀休克晚期DIC期微血管內(nèi)皮損傷→血小板積聚→廣泛微血栓→凝血因子消耗→DIC 細(xì)胞持久缺氧→胞膜損傷→溶酶體釋放→自溶壞死器官嚴(yán)重?fù)p害、功能衰竭癥狀內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害①腎臟 急性腎功能衰竭（休克腎， shock kidney）腎血管收縮→腎缺血→腎小管壞死→腎衰②肺臟 急性呼吸功能衰竭（休克肺shock lung）低灌注、缺氧↗毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞→通透性↑→肺水腫 ↘肺泡上皮細(xì)胞表面活性物質(zhì)↓→肺不張急性呼吸窘迫綜合征ARDS③心臟 冠脈血流量↓→缺氧→心肌細(xì)胞損害→心功能下降④腦BP60mmHg或DIC使腦血液灌流不足，引起腦功能障礙(神志淡漠、昏迷、腦水腫)。第二節(jié) 病情評(píng)估一、臨床觀察——癥狀體征（有助于早期發(fā)現(xiàn)）精神狀態(tài)：腦組織灌注和全身循環(huán)狀況反映早期：煩躁不安、焦慮晚期：表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)障礙皮膚黏膜：體表灌注情況標(biāo)志顏色蒼白，溫度降低→發(fā)紺，厥冷脈搏：速而細(xì)弱或摸不清，多﹥120次/分血壓：收縮壓﹤90mmHg，脈壓﹤20mmHg尿量：反映腎臟血液灌注﹤17ml/h 急性腎衰，﹥30ml/h 休克糾正呼吸：早期：淺而快晚期：呼吸困難，潮式呼吸體溫：多降低，感染性休克可高溫多汗二、血流動(dòng)力學(xué)