【正文】 癥)、 hypo/hyperthermia(低/高溫)、 hypo/hyper electrolytes(電解質升高/降低)、 hypo/hyper glycemia(低/高糖血癥)、 Hydrogenion－acidosis(酸中毒)； 6－T trauma(創(chuàng)傷)tension pneumothorax(張力性氣胸)、 thrombosis lungs(肺栓塞)、 thrombosis heart (心臟栓塞)、 tamponade cardiac(心包填塞)、 tablets(藥物過量)。 三、持續(xù)生命支持 PLS的重點：腦保護、腦復蘇及復蘇后疾病的防治。 嚴密監(jiān)測心、肺、肝、腎、凝血及消化器官的功能，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即采取有針對性的治療。 腦復蘇治療措施 維持血壓于正常或稍高于正常水平 。 呼吸管理：及早加壓給氧，以糾正低氧血癥。 降溫 腦復蘇藥物的應用 降 溫 降溫開始時間：產生腦細胞損害和腦水腫的關鍵性時刻，是循環(huán)停止后的最初5分鐘。因此降溫時間越早越好，爭取在搶救開始后5分鐘內用冰帽降溫。 降溫深度 體溫（肛表或鼻腔溫度） 亞冬眠（35℃）或 冬眠（32℃）水平腦組織溫度降至28℃ 降溫持續(xù)時間 持續(xù)時間根據(jù)病情決定，一般需2～3天，嚴重者可能要1周以上。為了防止復溫后腦水腫反復和腦耗氧量增加而加重腦損害，故降溫持續(xù)至中樞神經系統(tǒng)皮層功能開始恢復，即以聽覺恢復為指標，然后逐步停止降溫，讓體溫自動緩慢上升，絕不能復溫過快，一般每24小時體溫提升1～2℃為宜。 降溫方法 物理降溫：頸部、前額、腋下、腹股溝應用冰袋。必須在頭部放置冰帽。 藥物降溫：應用冬眠藥物。 物理降溫必須和藥物降溫同時進行。 降溫護理要點 ①及早降溫 ②深度要夠：頭部要求28℃，肛門要求3432℃。 ③持續(xù)時間要長 ④降溫過程要平穩(wěn) ⑤逐漸升溫：先自下而上撤冰袋，保持每24h體溫上升12℃為宜。 腦復蘇藥物的應用 ：主要目的在于消除低溫引起的寒戰(zhàn)，解除低溫時的血管痙攣，改善循環(huán)血流灌注和輔助物理降溫。 選用冬眠Ⅰ號（哌替啶100mg、非那根50mg、冬眠靈50mg） Ⅳ號（哌替啶100mg、非那根50mg、乙酰普馬嗪20mg）分次肌注或靜滴。 常用藥速尿或20%甘露醇、50%葡萄糖。 20%甘露醇250 ml靜脈注射或快速靜滴，30分鐘滴完； 速尿20 mg 靜脈注射，視病情重復使用。 ：地塞米松常為首選藥物。 ：ATP可供應腦細胞能量，恢復鈉泵功能，有利于減輕腦水腫。葡萄糖為腦獲得能量的主要來源。此外輔酶A、細胞色素C、多種維生素等與腦代謝有關的藥物均可應用。（HBO）治療：能迅速、大幅度地提高組織氧含量和儲備，對糾正細胞缺氧，尤其是腦水腫下的細胞缺氧效果確實。在復蘇后期，由于HBO有增強組織活力及生命合成功能，促進側支循環(huán)的開放和重建，對神經細胞的恢復及腦循環(huán)的重建有治療作用。應用時間越早越好。CPCR病人，主要心率60次/分以上，血壓能以升壓藥維持，即使呼吸未恢復，也應及時進行HBO治療。心肺腦復蘇有效的指征 ，對光反應恢復。 ①患者開始掙扎 ②肌張力增加 ③吞咽動作出現(xiàn) ④自主呼吸恢復 ：自主心跳恢復。 。 終止心肺復蘇的指征 （一）復蘇成功，轉入下一階段治療。 （二）復蘇失敗 心臟死亡 腦死亡 CPCR30分鐘后，出現(xiàn)下列情形者： ①瞳孔散大或固定： ②對光反射消失； ③呼吸仍未恢復； ④深反射活動消失； ⑤心電圖成直線。 目前尚無明確的“腦死亡”診斷標準，故需慎重執(zhí)行，以避免不必要的醫(yī)療糾紛。即使腦死亡明確，在我國出于倫理學方面的原因，也應征求患者家屬意見方可執(zhí)行。 關于腦死亡 指以腦干或腦干以上中樞神經系統(tǒng)永久性地喪失功能為參照系而宣布死亡的標準。 腦死亡有別于“植物人”，“植物人”腦干功能是正常的，昏迷只是由于大腦皮層受到嚴重損害或處于突然抑制狀態(tài)，病人可以有自主呼吸、心跳和腦干反應，而腦死亡則無自主呼吸，是永久、不可逆性的。 中國以往臨床經驗判斷死亡的標準是心臟停止跳動，自主呼吸消失，血壓為零。隨著醫(yī)學科技的發(fā)展，病人的心跳、呼吸、血壓等生命體征都可以通過一系列藥物和先進設備加以逆轉或長期維持。但是如果腦干發(fā)生結構性損傷破壞，無論采取何種醫(yī)療手段最終發(fā)展為心臟死亡。因此，與心臟死亡相比，腦死亡顯得更為科學，標準更可靠。第三節(jié) 復蘇后的監(jiān)測及護理 主要內容有： 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護 注意氣道是否通暢及肺部有無感染等；氣管切開或使用呼吸機者，要防止感染。 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護 血壓、脈搏監(jiān)測一般每15分鐘一次，直到平穩(wěn)；心電監(jiān)護心律；周圍循環(huán)情況等。 糾正酸中毒和電解質紊亂 密切觀察意識、瞳孔、神經反射、避免和糾正腦缺氧等。 觀察尿量并記錄，預防腎衰竭。 規(guī)范無菌操作，預防繼發(fā)感染。課后作業(yè)：搶救心臟驟停的最佳時間是A 4分鐘 B 8分鐘 C 10分鐘 D 12分鐘 E 30分鐘判斷心臟驟停，下列哪項輔助檢查最可靠A 測血壓 B心電圖 C X線檢查 D 腦電圖 E 超聲心動圖最簡單實用的重建呼吸的方法是A 口對口呼吸 B 口對鼻呼吸 C 口對口鼻呼吸 D 口對口咽管呼吸 E 機械呼吸復蘇的首要步驟是A 呼救 B 判斷心臟是否停搏 C 開放氣道，保持呼吸道通暢D 口對口人工呼吸 E 胸外心臟按壓對疑有頸部損傷者開放氣道常用的方法A 仰頭抬頸法 B 仰面舉頦法 C 托下頜法 D 僅清除口中異物E 只松解病人衣領6．判斷心臟驟停，下列哪項輔助檢查最可靠( )A、腦電圖 B、.心電圖 C、.超聲心動圖 D、.X線胸片 E.、腦CT7．一青年被車撞傷，此時目擊現(xiàn)場的救護人員應立即（ ）A、截車將傷者送往醫(yī)院 B、判斷傷者呼吸心跳情況C、為滲血的腿部止血 D、撥打120呼救 E、為傷員行骨折固定8．心肺腦復蘇過程中，首選給藥途徑為（ ）。A、靜脈 B、氣管 C、心內 D、肌注 E、以上均是9．口對口人工呼吸，對成人吹氣的頻率為：（ ）A、 2~5次/分 B、 8~10次/分 C、 10~12次/分 D 、12~16次/分 E、16~18次/分10．無論單人或雙人心肺復蘇，成人胸外心臟按壓與人工呼吸之比均為（ ）A、15:1 B、15:2 C、5:1 D、5:2 E、30:211．在心肺復蘇操作中，若救護者相互替換，不得使復蘇搶救中斷時間超過（ ）。A、3～4秒 B、4～5秒 C、5～6秒 D、5～7秒 E、7～8秒12．判斷有機磷殺蟲藥中毒程度最可靠的指標是 ( ) 13．成人猝死的主要原因是：（ ）A 手術意外 B 麻醉意外 C 心肌炎和心肌病 D 冠心病 E藥物中毒或過敏14．傳統(tǒng)的心室顫動除顫多為單相能量釋放，推薦首次能量為（ ）A、200J B、300J C、150J D、360J15.、心跳驟停時最常見的心律失常是：（ ）A. 室性心動過 B. 心室顫動 C. 室上性心動過速 D. 室性逸搏 E. 心房顫動？（?。? （ ?。? ，掌根應放在什么位置?（ ）A、心尖部 B、心前區(qū) C、胸骨中上1／3處 D、胸骨中下1／3處 E、胸骨柄處教 案 首 頁課題 休克的急救與護理授課日期專業(yè)班級授課類型理論學時數(shù)2教材及主要參考書全國中等衛(wèi)生職業(yè)教育衛(wèi)生部規(guī)劃教材《急救護理技術》第2版 《急危重癥護理學》人民衛(wèi)生出版社教學目的了解休克的病因及分類了解休克的病理生理改變及臨床表現(xiàn)掌握休克的病情評估與判斷掌握休克的急救與護理措施教學重點休克的病情評估與判斷 休克的急救與護理措施 教學難點休克的病情評估與判斷 教學方法引導式教學課前提問提問：哪些情況下患者血容量減少？提問：監(jiān)測CVP變化與觀察尿量的意義？提問：為休克病人補充血容量時，為何除外心源性休克？名詞解釋休克——簡答休克患者的緊急救護措施有哪些？教學后記休克急救與護理 休克（shock）是一個由多種病因引起的以循環(huán)障礙為主要特征的急性循環(huán)功能衰竭。是最終共同以有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合征。人類對休克的認識，經歷了一個由淺入深，從現(xiàn)象到本質的認識過程。很早以前，人們把機體受到強烈“打擊”后，面色蒼白、四肢厥冷、出冷汗、脈搏快而微弱、表情淡漠等綜合現(xiàn)象稱為休克。隨后，人們認為上述表現(xiàn)是由于血壓降低引起的，把血壓作為判斷休克的標準，采用升壓藥作為治療休克的重要手段。但是在醫(yī)療實踐中發(fā)現(xiàn)，休克的早期，往往沒有明顯的血壓降低；使用升壓藥維持血壓，有的不僅不能挽救休克病人，甚至加重休克的發(fā)展。近十幾年來，通過對組織微循環(huán)研究，發(fā)現(xiàn)：不論何種原因引起的休克，微循環(huán)動脈血灌流急劇減少，致重要生命器官因缺氧而發(fā)生功能和代謝障礙，是各型休克發(fā)生發(fā)展的共同規(guī)律。第一節(jié) 概述一、休克的病因血容量不足 創(chuàng)傷感染 過敏心源性 神經源性內分泌性二、休克的分類按病因分類如低血容量性休克、感染性休克、心源性休克等按休克發(fā)生的始動環(huán)節(jié)（按病理生理學）分類①低血容量性休克：其始動發(fā)病環(huán)節(jié)是血容量減少。②心源性休克：其始動發(fā)病環(huán)節(jié)是心輸出量的急劇減少，常見于大范圍心肌梗塞，也急性心肌炎、嚴重的心律失常。③血管源性休克：其始動發(fā)病環(huán)節(jié)是外周血管（主要是微小血管）擴張所致的血管容量擴大。屬此者有過敏性休克和神經源性休克等。此時血容量和心泵功能可能正常，但由于廣泛的小血管擴張和血管床擴大，大量血液淤積在外周微血管中而使回心血量減少。按休克時血液的動力學的特點分類①低排高阻型休克 亦稱低動力型休克，心臟排血量低，而總外周血管阻力高。由于皮膚血管收縮，血流量減少，使皮膚溫度降低，故又稱為“冷性休克（cold shock）”。本型休克在臨床上最為常見。低血容量性、心源性、創(chuàng)傷性和大多數(shù)感染性休克均屬本類。②高排低阻型休克 亦稱高動力型休克，總外周血管阻力低，心臟排血量高。由于皮膚血管擴張，血流量增多，使皮膚溫度升高，故亦稱“溫性休克（warm shock）”。部分感染性休克屬本類。三、休克的病理生理及內臟器官繼發(fā)性損害休克的病理生理——微循環(huán)障礙分期病理生理臨床表現(xiàn)休克早期代償期缺血缺氧期體液因子大量釋放→小微A、毛細血管前括約肌、微V痙攣→毛阻力↑→微循環(huán)灌注量急劇↓→血流重新分布，保證心、腦等血拱，AV吻合支開放→回心血量↑精神緊張，煩躁不安，皮膚蒼白，多汗，呼吸急促，心率↑，血壓正?；蚱咝菘似谑Т鷥斊谟傺毖跗谛⊙艹掷m(xù)收縮→組織缺氧→大量乳酸堆積→毛前括約肌開放→大量血流進入→微循環(huán)瘀血→血管通透性↑→大量血漿外滲 白細胞粘附微血管→微血栓形成→回心血量↓→組織細胞缺氧、器官受損↑表情淡漠，皮膚、粘膜發(fā)紺，血壓↓，CVP↓少尿或無尿，器官功能障礙癥狀休克晚期DIC期微血管內皮損傷→血小板積聚→廣泛微血栓→凝血因子消耗→DIC 細胞持久缺氧→胞膜損傷→溶酶體釋放→自溶壞死器官嚴重損害、功能衰竭癥狀內臟器官繼發(fā)性損害①腎臟 急性腎功能衰竭（休克腎， shock kidney）腎血管收縮→腎缺血→腎小管壞死→腎衰②肺臟 急性呼吸功能衰竭（休克肺shock lung）低灌注、缺氧↗毛細血管內皮細胞→通透性↑→肺水腫 ↘肺泡上皮細胞表面活性物質↓→肺不張急性呼吸窘迫綜合征ARDS③心臟 冠脈血流量↓→缺氧→心肌細胞損害→心功能下降④腦BP60mmHg或DIC使腦血液灌流不足，引起腦功能障礙(神志淡漠、昏迷、腦水腫)。⑤消化道和肝功能嚴重缺血缺氧→粘膜上皮細胞屏障功能受損→細菌毒素入血→休克進展→多器官功能不全綜合征肝小葉中心壞死→解毒代謝能力下降→內毒素血癥⑥多器官功能障礙：休克晚期，存活率低。第二節(jié) 病情評估一、臨床觀察——癥狀體征（有助于早期發(fā)現(xiàn)）精神狀態(tài)：腦組織灌注和全身循環(huán)狀況反映早期：煩躁不安、焦慮晚期：表情淡漠、反應遲鈍、意識障礙皮膚黏膜：體表灌注情況標志顏色蒼白，溫度降低→發(fā)紺，厥冷脈搏：速而細弱或摸不清，多﹥120次/分血壓：收縮壓﹤90mmHg，脈壓﹤20mmHg尿量：反映腎臟血液灌注﹤17ml/h 急性腎衰，﹥30ml/h 休克糾正呼吸：早期：淺而快晚期：呼吸困難，潮式呼吸體溫：多降低，感染性休克可高溫多汗二、血流動力學監(jiān)