【文章內(nèi)容簡介】 KICU 腎病ICU（二）ICU規(guī)模l 1．床位數(shù)：一般ICU以4～10張床位為一個ICU病區(qū)，最多12張。每個單元設(shè)有4張床較合理，既可保證工作效率高又能減少院內(nèi)感染。l 寬敞明亮，每床應(yīng)占面積不小于20m2，要有足夠的輔助用房，最好是床均總面積的2倍以上。 2．病床－占地面積20~25m2３．中心監(jiān)護站或中央監(jiān)護系統(tǒng)（1）ICU的中心監(jiān)護站l 原則上在所有病床的中央地區(qū)，稍高出地平面，能直接觀察到所有病床的扇形設(shè)計為最佳。（２）多參數(shù)中央監(jiān)護系統(tǒng)l 是通過網(wǎng)絡(luò)將各個床位患者的床旁監(jiān)護儀所得到的各項監(jiān)護波形和生理參數(shù)同時集中顯示在中央監(jiān)護的大屏幕監(jiān)視器上，使醫(yī)務(wù)人員能對每個患者實施有效的實時監(jiān)護 。4．人員編制l ICU醫(yī)生與病床之比 ～2 ：1l ICU護士與床位之比 3~4：1l 病房與輔助空間之比 1：1l 其他人員：衛(wèi)生員、呼吸治療師、化驗員和儀器維護人員。5．ICU配備l 監(jiān)測設(shè)備 l 輔助檢查設(shè)備 l 搶救設(shè)備 l 其他設(shè)備二、ICU的管理（?）ICU收治對象l ICU收容對象： 危重患者l 原則 ：經(jīng)ICU 短期嚴密監(jiān)測和積極治療， 有康復(fù)希望的危重患者。主要是：（1）創(chuàng)傷、休克和感染引起多器官系統(tǒng)功能衰竭病人；（2）心肺腦復(fù)蘇后需要對其功能進行較長時間支持者；（3）嚴重的多發(fā)性復(fù)合傷病人；（4）理化因素導(dǎo)致的危急病癥，如中毒、溺水、觸電、蟲咬、中暑；（5）有嚴重并發(fā)癥的心肌梗死、嚴重的心律失常、急性心力衰竭、不穩(wěn)定性心絞痛病人；（6）術(shù)后重病人或年齡較大，術(shù)后易發(fā)生意外的高危病人；（7）嚴重水、電解質(zhì)、滲透壓和酸堿失衡病人；（8）嚴重代謝障礙性疾病，如甲狀腺、腎上腺、胰腺和垂體等內(nèi)分泌器官功能障礙的危重病人；（9）各類大出血、突然昏迷、抽搐和呼吸衰竭等引起各系統(tǒng) 器官功能不全的支持者；（10）臟器移植術(shù)后需要加強護理者。不屬于ICU收治的范圍l腦死亡患者l晚期腫瘤，或其它疾病終末期無治愈可能者l特殊傳染性疾病者l自然死亡瀕死期l精神病ICU病人的治療原則ICU醫(yī)生對病人的治療負有主要責(zé)任，要遵循兩個基本原則：（1）黃金時段的救治，即在創(chuàng)傷或危重病發(fā)作時立即著手救治，如心臟驟停發(fā)生時，立即給心肺復(fù)蘇；立即給傷口包扎止血、固定；休克復(fù)蘇。（2）由接受過完整復(fù)蘇及各項生命支持技術(shù)訓(xùn)練的專門醫(yī)師及危重癥監(jiān)護醫(yī)師從事救治。救治的及時性是搶救成功的第一要素。（二）ICU護士的素質(zhì)條件l 目前國內(nèi)尚未有ICU護士的培訓(xùn)中心，現(xiàn)有的ICU護士無專業(yè)證書，待遇方面也無相應(yīng)改變，這與國際危重病護理學(xué)的發(fā)展要求是有差距的。在歐洲，英國護士從?？茖W(xué)校畢業(yè)后再須進行 6～ 12個月的 ICU專業(yè)訓(xùn)練；瑞典是1年，奧地利是 9個月，丹麥?zhǔn)?1年半．結(jié)業(yè)者授予ICU護士證書，待遇方面優(yōu)于普通病室護士。ICU護士的素質(zhì)l 1．素質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)l 2．心理素質(zhì)l 3．身體素質(zhì)l 4．業(yè)務(wù)素質(zhì)溝通技巧能力l ICU患者常因各種原因原失去語言表達能力，為維持患者和外界的信息溝通，護士需要掌握一些特殊的溝通技巧，要學(xué)會非語言的溝通能力。如要學(xué)會用感覺器官去“聽和說”，要學(xué)會用表情、手勢、動作去“聽和說”，還要學(xué)會用實物照片、會話卡、紙和筆去“聽和說”，對患者的要求不能僅停留在“知道了”，還要明確表示“我正努力去辦”，（三）ICU的工作制度（四）ICU設(shè)備的安全與保障（五）ICU的感染控制及監(jiān)測l ICU是醫(yī)院感染易感人群和危險因素集中的場所，其感染發(fā)生的概率比其他科室均高。l（1）衣物的更換：工作人員進入ICU前，必須先更衣、換鞋、戴好帽子和口罩。外出時必須加穿隔離衣，更換外出鞋。所用衣、帽、口罩應(yīng)每日清洗，以保持清潔。（2）嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)l 醫(yī)護人員應(yīng)嚴格遵循醫(yī)療常規(guī)，認真執(zhí)行各項無菌操作技術(shù)，進行無菌操作前必須戴好口罩、帽子并洗手。（3）建立良好的洗手制度l ①在接觸兩名患者間隙、執(zhí)行各種技術(shù)操作及無菌操作前后、處理便器后，以及進入或離開ICU時，均要認真進行手的清洗。l ②必要時，洗手后再用75％酒精擦拭，進行消毒。l ③定期進行手的消毒效果監(jiān)測，ICU工作人員洗手后，手或物體表面細菌總數(shù)＜5 CFU ／cm2，并未檢出致病菌為合格。（4）隔離病人 ICU病室應(yīng)設(shè)單間，有良好的空氣凈化裝置，限制人員出入，包括限制探視及減少醫(yī)師、護士不必要的出入。（5）加強口腔護理，每日2次清潔口腔，漱口。（6）盡量使用一次性醫(yī)療護理用品。（7）保持創(chuàng)面、穿刺和插管部位無菌。氣管切開及介入性治療如病情允許應(yīng)盡早終止。（1）通風(fēng)：自然通風(fēng)和機械通風(fēng)（2）紫外線照射（3）消毒液：l％過氧乙酸噴霧消毒，％過氧乙酸擦拭消毒,濕式清掃地面，定期進行室內(nèi)大清掃。 (4)定期進行室內(nèi)空氣培養(yǎng)，嚴格控制細菌菌落數(shù)，空氣＜200 CFU ／cm2。3..設(shè)備用物消毒 4..一次性醫(yī)療用品的使用及細菌監(jiān)測 第二節(jié) 危重患者監(jiān)護一、ICU患者的接診l（一）轉(zhuǎn)入準(zhǔn)備 ICU醫(yī)護人員接到收治病人的通知時，要簡要詢問病人的年齡、體重、性別、診斷和病情、入室時間、是否需要呼吸機及其他搶救設(shè)備。床單位準(zhǔn)備 鋪床、吸氧裝置、負壓吸引裝置、呼吸機管道連接、吸痰器、監(jiān)護電極片、約束帶，以及其他所需搶救設(shè)備，打開監(jiān)護儀，通知當(dāng)班醫(yī)師調(diào)試呼吸機。l（二）轉(zhuǎn)運途中要求l（三）病情交接要求 病人被送至ICU后，護送人員應(yīng)向ICU醫(yī)師護士說明病情，包括心血管、呼吸、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)及簡要的體檢陽性體征等。特殊處理和用藥須另加說明，并交清病人的用物。 （四）護理評估 從意識、生命體征、呼吸、心電圖、入住ICU前最后一次血糖、電解質(zhì)、腎功能檢查結(jié)果、靜脈通路及輸入液體的種類、滴速及用藥和藥物過敏史等方面評估。（五）醫(yī)囑的執(zhí)行 一般情況下，應(yīng)避免口頭醫(yī)囑，以免發(fā)生差錯，但對特別危重病人，先口頭下醫(yī)囑時，護士給予重復(fù)，并立即執(zhí)行，事后補開醫(yī)囑。（六）建立ICU護理記錄單。（七）做好家屬工作，常規(guī)下病危通知書，醫(yī)師要向病人家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)交代病情，取得理解與合作。（八）病人轉(zhuǎn)出 凡轉(zhuǎn)出ICU的恢復(fù)病人，ICU需與有關(guān)科室協(xié)商，由ICU醫(yī)護人員護送至科室，并做好交接班工作。二、ICU監(jiān)護內(nèi)容P2943l (一)一般監(jiān)護 l (二)加強監(jiān)護第三節(jié) 常用重癥監(jiān)護技術(shù)監(jiān)護項目l 一、體溫監(jiān)護 P29l 二、呼吸功能監(jiān)護 P30~35 （一） 常見的異常呼吸類型： 哮喘性呼吸——支氣管哮喘、肺氣腫、心源性哮喘 緊促式呼吸——胸膜炎、肋骨骨折等。 嘆息式呼吸——神經(jīng)質(zhì)、過度疲勞等。鼾音呼吸——昏迷或咳嗽反射無力點頭呼吸——垂危病人（二）動脈血氣分析和酸堿監(jiān)測動脈血PH值：~動脈血氧分壓（PaO2）：中青年90~100mmHg,最低不應(yīng)低于70 mmHgl 三、心血管功能的監(jiān)護 心率監(jiān)測：確定心輸出量 心率＞160次/分或＜50次/分，心輸出量均下降； 確定休克指數(shù)：休克指數(shù)=HR/SBP。如等于1提示失血量占血容量的20%30%。大于1提示失血量占血容量的30%50%。血壓監(jiān)測：中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測：正常值5~12cmH2O。 小于5 cmH2O表示血容量不足； 大于15 cmH2O表示右心功能不良、輸血輸液過量。肺動脈楔壓（PAWP）監(jiān)測：間接用于左心功能監(jiān)測。心排出量（CO）監(jiān)測：正常48L/min。 心臟指數(shù)（CI）=CO/BSA BSA標(biāo)準(zhǔn)體表面積 正常值：~（minm2）心電圖監(jiān)測：心電監(jiān)測的臨床意義l ①及時發(fā)現(xiàn)和識別心律失常l ②及時發(fā)現(xiàn)心肌缺血或心肌梗塞l ③監(jiān)測電解質(zhì)改變l ④觀察起搏器的功能l 四、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護意識、瞳孔、反射、監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測：正常成人顱內(nèi)壓70~200mmH2O。 ＞200mmH2O稱顱內(nèi)壓增高。腦電圖監(jiān)測：l 五、腎功能監(jiān)護l 六、肝功能監(jiān)護課后作業(yè)：A3型題：病人男，40歲，突然嘔血、黑便2天住院。經(jīng)輸液、輸血治療后，測血壓90/60mmHg，中心靜脈壓為20cmH2O，1. 以上情況提示：A 血容量不足 B 右心功能不良 C 左心功能不良 D 貧血 E呼吸衰竭2. 應(yīng)采取的主要措施是：A 加快輸液 B 減慢輸液速度，使用強心藥 C 使用升壓藥D 繼續(xù)大量輸血 E 使用血管擴張藥ICU室溫和濕度正確的是A 室溫20~22℃，濕度50%~60% B室溫18~20℃，濕度40%~50% C室溫25~30℃，濕度70%~80% D室溫28~32℃，濕度80%~90% E室溫15~20℃，濕度25%~60%ICU空氣細菌菌落控制在A ＜200cfu/㎡ B＜300cfu/㎡ C ＞100cfu/㎡ D＞200cfu/㎡E ＞250cfu/㎡CVP（中心靜脈壓）正常值為A 5~12cmH2O B 4~5cmH2O C12~15cmH2O D 15~20cmH2O E 20~30cmH2O動脈血氧飽和度正常為A 90%~100% B 90%~95% C 96%~100% D 80%~90%E 80%~100%7．多見于垂危病人的呼吸是：（ ）A 、潮式呼吸 B、 嘆息式呼吸 C、 緊促式呼吸 D 、哮喘呼吸 E、點頭呼吸教 案 首 頁課題 心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇授課日期專業(yè)班級授課類型理論學(xué)時數(shù)4教材及主要參考書全國中等衛(wèi)生職業(yè)教育衛(wèi)生部規(guī)劃教材《急救護理技術(shù)》第2版 《急危重癥護理學(xué)》人民衛(wèi)生出版社教學(xué)目的掌握心臟驟停表現(xiàn)掌握心肺腦復(fù)蘇中基礎(chǔ)生命支持的方法。熟悉心臟驟停的病因和類型。熟悉心肺腦復(fù)蘇中進一步生命支持、持續(xù)生命支持的方法及復(fù)蘇后的監(jiān)測及護理。教學(xué)重點心臟驟停表現(xiàn)、心肺腦復(fù)蘇中基礎(chǔ)生命支持的方法。教學(xué)難點復(fù)蘇后監(jiān)測及護理教學(xué)方法引導(dǎo)式教學(xué)課前提問搶救心臟驟停的最佳時間是A 4分鐘 B 8分鐘 C 10分鐘 D 12分鐘 E 30分鐘判斷心臟驟停，下列哪項輔助檢查最可靠A 測血壓 B心電圖 C X線檢查 D 腦電圖 E 超聲心動圖最簡單實用的重建呼吸的方法是A 口對口呼吸 B 口對鼻呼吸 C 口對口鼻呼吸 D 口對口咽管呼吸 E 機械呼吸復(fù)蘇的首要步驟是A 呼救 B 判斷心臟是否停搏 C 開放氣道，保持呼吸道通暢D 口對口人工呼吸 E 胸外心臟按壓對疑有頸部損傷者開放氣道常用的方法A 仰頭抬頸法 B 仰面舉頦法 C 托下頜法 D 僅清除口中異物E 只松解病人衣領(lǐng)教學(xué)后記第五章 心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇 第一節(jié) 心臟驟停的病因、類型及表現(xiàn) 心臟驟停是指心臟突然停止跳動而不能排出血液。臨床表現(xiàn)為：意識喪失、心音及大動脈搏動消失、呼吸停止、瞳孔散大等。如及時采取正確有效的復(fù)蘇措施，有可能恢復(fù)，否則可導(dǎo)致死亡。 猝死n 指突然的、沒有意料到的、迅速的、自然死亡。n WHO規(guī)定：從發(fā)病到死亡不超過6小時。n 對象：平素健康的人、病情穩(wěn)定者、病情正在改善者。一、心臟驟停的病因（一）心源性原因n ：是成人心臟驟停的主要病因。n 男女比例為3～4:1n 其中70％死于醫(yī)院外。n 冠心病猝死10％死于發(fā)病后15分鐘內(nèi)；30％死于發(fā)病后15分鐘至2小時。n ：急性病毒性心肌炎及原發(fā)性心肌病常并發(fā)室性心動過速或嚴重的房室傳導(dǎo)阻滯，易導(dǎo)致心搏驟停。n ：主動脈瘤破裂、夾層動脈瘤、主動脈發(fā)育異常，如馬凡氏綜合征、主動脈瓣狹窄。（二）非心源性原因? 窒息、嚴重顱腦創(chuàng)傷? 藥物中毒、藥物過敏? 電擊、雷擊或溺水 、急性中毒2. 麻醉和手術(shù)意外 嚴重低鉀和高血鉀 嚴重高血鈣可致傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常甚至發(fā)生室顫。 嚴重高血鎂也可引起心臟停搏。 酸中毒時心肌收縮力下降，又使血鉀增高，也可發(fā)生心搏驟停。二、心臟驟停的類型 按心臟活動情況和心電圖表現(xiàn)可分三種類型： （一）心室顫動 （二）心室靜止 （三）心電機械分離（一）心室顫動 又稱室顫，占心搏驟停的80%。 表現(xiàn)：心室肌發(fā)生不協(xié)調(diào)、快速而紊亂的連續(xù)顫動。心電圖表現(xiàn)QRS波群消失，代以連續(xù)而快慢不規(guī)則、振幅不一的心室顫動波，頻率為200～400次/分。 粗顫：顫動波波幅高并且頻率快，較容易復(fù)律； 細顫：波幅低并且頻率慢，則復(fù)律可能性小，多為心臟停頓的先兆。（二）心室靜止 心電圖：完全無心室活動波，呈平線或僅見房性P波。（三）心電機械分離 心電圖：緩慢(20～30次/分鐘)、矮小、寬大畸形的心室自主節(jié)律，但無心搏出量，即使采用心臟起搏，也常不能獲得效果，為死亡率極高的一種心電圖表現(xiàn)，易被誤認為心臟仍在跳動。三、心臟驟停的臨床表現(xiàn)心臟驟停是臨床死亡的標(biāo)志，常突然起病，絕大多數(shù)無先兆癥狀。主要表現(xiàn)為：1. 突然意識喪失或伴有短暫抽搐。 2. 脈搏捫不到，血壓測不出。 3. 心音消失。，呈嘆息樣，后即停止，多發(fā)生在心搏驟停后30秒內(nèi)。 。 。 根據(jù)2000年8月15日美國心臟協(xié)會（AHA）在國際權(quán)威《循環(huán)》雜志上頒布的最新心肺復(fù)蘇（CPR）與心血管急救（ECC）指南2000中規(guī)定：鑒于脈搏判斷的難度，對非專業(yè)人員不再要求判斷脈搏，而是要求檢查循環(huán)體征：給人工呼吸并評價患者的正常呼吸、咳嗽情況，以及對急救通氣后的運動反應(yīng)。當(dāng)然對專業(yè)人士仍要求檢查脈搏，以確認循環(huán)狀況。心搏驟停后的病理生理特點 心肌和腎小管：