【正文】 醫(yī)學科護理常規(guī)□ 二級護理□ 飲食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥□ 體位擺放臨時醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□ 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖□ 心電圖□ 髖關(guān)節(jié)X線片□ 胸片、肺功能、超聲心動（根據(jù)患者情況選擇）長期醫(yī)囑：□ 康復醫(yī)學科護理常規(guī)□ 二級護理□ 飲食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥□ 體位擺放□ 物理因子治療□ 肌力訓練□ 關(guān)節(jié)活動度訓練□ 轉(zhuǎn)移能力訓練□ 負重訓練臨時醫(yī)囑：□ 請相關(guān)科室會診長期醫(yī)囑：□ 康復醫(yī)學科護理常規(guī)□ 二級護理□ 飲食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥□ 體位擺放□ 物理因子治療□ 肌力訓練□ 關(guān)節(jié)活動度訓練□ 轉(zhuǎn)移能力訓練□ 負重訓練臨時醫(yī)囑：□ 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作□ 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等）□ 入院護理評定□ 觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師□ 心理與生活護理□ 指導患者功能鍛煉□ 觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師□ 心理與生活護理□ 指導患者功能鍛煉病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名　　　時間住院第419天住院第1320天（出院前日）住院第1421天（出院日）主要診療工作□ 中期康復評定□ 完成病程□ 根據(jù)患者情況，隨時調(diào)整治療方案□ 末期康復評定□ 指導出院后康復訓練方案：如體位擺放、活動禁忌、負重時間、步態(tài)訓練的注意事項等。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療常規(guī)物理醫(yī)學與康復分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《康復醫(yī)學》（第五版，人民衛(wèi)生出版社）。3. 一般臨床情況評定4. 康復專科評定9) 傷口情況評定10) 下肢圍度評定11) 下肢血液循環(huán)狀況評定12) 膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動度評定13) 下肢肌力評定14) 轉(zhuǎn)移/負重能力評定15) 步態(tài)評定16) 日常生活活動能力評定（四）治療方案的選擇。（五）標準住院日1421天（六）進入路徑標準（ICD9CM3:），無嚴重術(shù)后并發(fā)癥和嚴重合并癥；，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。：心肌酶譜、胸片、肺功能、超聲心動等（八）出院標準（九）變異及原因分析，需要轉(zhuǎn)入其他?？浦委?。3. 住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導致住院時間延長和住院費用增加。二、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復臨床路徑表單適用對象：已行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD9CM3:）?！?再次向患者及家屬介紹出院后注意事項，出院后治療及家庭保健□ 患者辦理出院手續(xù)，出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 康復醫(yī)學科護理常規(guī)□ 二級護理□ 飲食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥□ 體位擺放□ 物理因子治療□ 肌力訓練□ 關(guān)節(jié)活動度訓練□ 轉(zhuǎn)移能力訓練□ 負重訓練臨時醫(yī)囑：□ 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 康復醫(yī)學科護理常規(guī)□ 二級護理□ 飲食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥□ 體位擺放□ 物理因子治療□ 肌力訓練□ 關(guān)節(jié)活動度訓練□ 轉(zhuǎn)移能力訓練□ 負重訓練出院醫(yī)囑：□ 明日出院□ 2周后門診復診出院醫(yī)囑：□ 通知出院□ 依據(jù)病情給予出院康復指導 主要護理工作□ 觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師□ 心理與生活護理□ 指導患者功能鍛煉□ 觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師□ 心理與生活護理□ 指導患者功能鍛煉□ 指導患者辦理出院手續(xù)□ 出院宣教病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名手外傷康復臨床路徑（2016年版）一、手外傷康復臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。（二）診斷依據(jù)。分別于入院后13天進行初期康復評定，入院后415天進行中期康復評定，出院前進行末期康復評定。了解患者總體治療情況。評定受傷手疼痛、腫脹情況，神經(jīng)功能和循環(huán)功能，在不影響組織愈合的前提下評定關(guān)節(jié)活動度和肌力等。根據(jù)《臨床診療指南物理醫(yī)學與康復分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、康復醫(yī)學（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）。（六）進入路徑標準。，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖； ：患手X線片、肌電圖、局部超聲檢查、凝血功能、心肌酶譜、胸片、肺功能、超聲心動等（八）出院標準。：本病可伴有其他損傷，應當嚴格掌握入選標準。：老年患者易有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，傷口愈合或肌腱固定愈合較慢，住院時間延長?！?再次向患者及家屬介紹出院后注意事項，出院后治療及家庭保健□ 患者辦理出院手續(xù)，出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 康復醫(yī)學科護理常規(guī)□ 二級護理□ 飲食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥□ 體位擺放□ 物理因子治療□ 肌力訓練□ 關(guān)節(jié)活動度訓練□ 感知覺訓練□ ADL訓練臨時醫(yī)囑：□ 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 康復醫(yī)學科護理常規(guī)□ 二級護理□ 飲食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥□ 體位擺放□ 物理因子治療□ 肌力訓練□ 關(guān)節(jié)活動度訓練□ 感知覺訓練□ ADL訓練出院醫(yī)囑：□ 明日出院□ 2周后門診復診出院醫(yī)囑：□ 通知出院□ 依據(jù)病情給予出院康復指導 主要護理工作□ 觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師□ 心理與生活護理□ 指導患者功能鍛煉□ 觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師□ 心理與生活護理□ 指導患者功能鍛煉□ 指導患者辦理出院手續(xù)□ 出院宣教病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名肢體骨折術(shù)后康復臨床路徑（2016年版）一、肢體骨折術(shù)后康復臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。（二）診斷依據(jù)。（三）康復評定。入院后3天內(nèi)進行初期康復評定，住院期間根據(jù)功能變化情況，于415天左右，進行一次中期評定，出院前進行末期評定。根據(jù)《臨床診療指南物理醫(yī)學與康復分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《康復醫(yī)學（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）。 標準住院日為1421天（五）進入臨床路徑標準。，有康復治療需求，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；（3）相應部位血管彩超；（4）胸片及相關(guān)部位X線檢查；（5）心電圖檢查。根據(jù)《臨床診療指南物理醫(yī)學與康復分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《康復醫(yī)學（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）。（十）變異及原因分析。、骨折長期不愈合，內(nèi)固定脫落、骨化性肌炎及出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，需要進一步診治或轉(zhuǎn)科治療，需退出路徑。二、肢體骨折術(shù)后康復臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肢體骨折術(shù)后，且已行骨科手術(shù)治療。第一診斷為腰椎間盤突出癥（ICD10：）（二）診斷依據(jù)。（三）康復評定。內(nèi)容包括：1) 疼痛評定2) 腰椎及下肢活動范圍評定3) 肌力評定4) 神經(jīng)功能評定5) 日常生活活動能力評定（四）治療方案的選擇。（六）進入路徑標準。（七）住院后檢查的項目。（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）。（八）出院標準。2. 功能恢復進入平臺期（九）變異及原因分析。，需要復查，導致住院時間延長和住院費用增加。4. 既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腰椎間盤突出癥可能導致既往疾病加重而需要治療，導致住院時間延長和住院費用增加。第一臨床診斷為周圍神經(jīng)損傷（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南物理醫(yī)學與康復分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《康復醫(yī)學（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）。評定內(nèi)容包括：肌力評定感覺功能評定定關(guān)節(jié)活動范圍評反射檢查神經(jīng)干叩擊試驗患肢周徑評定日常生活活動能力評定（四）治療方案的選擇。1. 臨床常規(guī)治療。，骨科或神經(jīng)科臨床處理已結(jié)束，且存在需要康復治療的功能障礙。：肌電圖檢查：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；（3）心電圖檢查；（4）胸片及相關(guān)部位X線檢查；（七）出院標準。，影響第一診斷者需退出路徑。，保守治療無效，可導致住院時間延長和住院費用增加?；颊咝彰?性別： 年齡： 門診號：住院號：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日1421天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□ 上級醫(yī)師查房與入院康復評定□開出輔助檢查項目□簽訂相關(guān)醫(yī)療文書及項目實施協(xié)議□ 完成首次病程記錄和入院記錄□ 主治醫(yī)師查房□書寫病程記錄□完成上級醫(yī)師查房記錄□繼續(xù)觀察病情變化，并及時與患者家屬溝通□制訂康復計劃：開始進行物理因子治療、康復訓練□ 主任/副主任醫(yī)師查房□根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查項目□完成上級醫(yī)師查房記錄□向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果□相關(guān)科室會診□復查結(jié)果異常的化驗檢查□ 繼續(xù)物理因子治療、康復訓練重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 康復醫(yī)學科護理常規(guī)□二級護理□營養(yǎng)神經(jīng)藥物□減輕神經(jīng)水腫、消除炎性反應藥物□其他用藥依據(jù)病情下達□ 物理因子治療臨時醫(yī)囑：□復查異常化驗及檢查□進行初期康復評定長期醫(yī)囑：□ 康復醫(yī)學科護理常規(guī)□二級護理□營養(yǎng)神經(jīng)藥物□減輕神經(jīng)水腫、消除炎性反應藥物□其他用藥依據(jù)病情下達□ 物理因子治療□ 肌力訓練□ ADL訓練臨時醫(yī)囑：□ 復查異?；灐?依據(jù)病情需要下達長期醫(yī)囑：□ 康復醫(yī)學科護理常規(guī)□二級護理□營養(yǎng)神經(jīng)藥物□減輕神經(jīng)水腫、消除炎性反應藥物□其他用藥依據(jù)病情下達□ 物理因子治療□ 肌力訓練□ ADL訓練臨時醫(yī)囑：□復查異?；灐跻罁?jù)病情需要下達主要護理工作□體位擺放□入院宣教及護理評定□體位擺放□正確執(zhí)行醫(yī)囑□每日護理評定□心理與生活護理□體位擺放□正確執(zhí)行醫(yī)囑□每日護理評定□心理與生活護理病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第415天住院第1620天（出院前日）住院第21天（出院日）主要診療工作□三級醫(yī)師查房□書寫病程記錄□完成上級醫(yī)師查房記錄□繼續(xù)觀察病情變化，并及時與患者家屬溝通病情□完成中期康復評定，根據(jù)評定結(jié)果，調(diào)整并落實康復治療計劃。第一診斷為脊髓損傷（ICD10：）。根據(jù)《臨床診療指南物理醫(yī)學與康復分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床診療指南神經(jīng)病學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）：（1） 運動功能障礙（2） 感覺功能障礙（3） 自主神經(jīng)障礙（4） 疼痛（5） 呼吸功能障礙（6） 循環(huán)功能障礙（7） 吞咽功能障礙（8） 體溫調(diào)節(jié)障礙（9） 二便功能障礙（10） 心理障礙（11） 日常生活活動能力障礙等2. 影像學檢查：CT、MRI發(fā)現(xiàn)的相應脊髓病變或損傷表現(xiàn) （三）康復評定根據(jù)《臨床診療指南物理醫(yī)學與康復分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復醫(yī)學（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）、《脊髓損傷功能分類標準（ASIA）》（2011年，美國脊髓損傷學會）。（四）治療方案的選擇。2. 康復治療（1）體位擺放與處理（2）呼吸訓練（3）運動與作業(yè)活動訓練。（5）佩戴矯形器具及其他輔助器具訓練（6）神經(jīng)源性膀胱處理。上述并發(fā)癥,根據(jù)需要請?？茣\治療,必要時轉(zhuǎn)科行?？圃\療。 標準住院日為2128天（六）進入臨床路徑標準。，生命體征相對穩(wěn)定，但有持續(xù)性神經(jīng)功能障礙，或出現(xiàn)影響功能活動的并發(fā)癥，影響生活自理和回歸家庭、社會，并符合衛(wèi)生部《腦卒中等8個常見病種（手術(shù)）康復醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診標準（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2013〕259號）：（1）生命體征平穩(wěn)。（3）脊髓損傷相關(guān)臨床實驗室檢查指標基本正?；蚱椒€(wěn)。無嚴重肺部感染、呼吸功能障礙、泌尿系感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，或以上并發(fā)癥已得到較好控制。（七）住院期間輔助檢查項目。②肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能。：（1）脊柱X線、脊髓CT、核磁共振（MRI）（2）肌電圖（3）雙下肢/髖關(guān)節(jié)X片，或骨密度（4）尿液分析、尿液培養(yǎng)及藥物敏感（5）尿量、殘余尿量，膀胱壓力與容量，尿動力學檢查（6）心、肺功