【正文】 切端間斷或連續(xù)縫合以閉鎖假腔，注意結(jié)扎時不要撕裂脆弱的內(nèi)膜。（5）　主動脈弓移植術(shù)適合于Stanford A型主動脈夾層合并主動脈弓分支狹窄者。2（1）人造血管置換術(shù)主動脈置換術(shù)適用于急性B型夾層，目標(biāo)包括：切除病變最嚴(yán)重，風(fēng)險最大的主動脈段；關(guān)閉夾層遠(yuǎn)端出口；重建遠(yuǎn)端主動脈和分支血流。對于降主動脈下端伴有擴(kuò)張性動脈瘤的患者，需要置換降主動脈全程。急性期夾層不適合行全胸腹主動脈置換，對于慢性期夾層可采用Crawford技術(shù)置換胸腹主動脈，以預(yù)防Crawford I型和II型胸腹主動脈瘤的形成。（2）胸主動脈夾閉術(shù)胸主動脈夾閉術(shù)由Carpentier提出，適用于B型夾層，主要包括兩個階段：第一階段將人造血管移植物通過胸腹正中切口行升主動脈和腹主動脈旁路術(shù)，第二個階段是自左側(cè)鎖骨下動脈遠(yuǎn)端阻斷主動脈。降主動脈近端，包括入口和夾層主動脈的近端，被形成的血栓所隔絕，理論上對脊髓血供的影響很小。近來逐漸拓展到Ⅲ型主動脈夾層的治療中。對大多急性夾層，真腔一般可以容納移植物并恢復(fù)遠(yuǎn)端正常的血流，夾層隔膜往往完整，假腔不再由遠(yuǎn)端再入口供血。一般的方法是夾層累及主動脈顯露、控制、切開，主動脈夾層的隔膜被切除，主動脈重新關(guān)閉縫合?，F(xiàn)在這種觀點(diǎn)被證明是錯誤的，只有通過主動脈置換才能解決主動脈破裂問題。因此開窗術(shù)仍屬于處理主動脈夾層的一種方法。理想的供血動脈應(yīng)該開口于夾層的近端，甚至可以來自鎖骨下動脈、腋動脈或升主動脈。某些情況，可以選擇供血動脈來自無夾層的髂動脈（股股旁路、髂－腎動脈旁路、髂－腸系膜上動脈旁路）或其他內(nèi)臟動脈（腎－腸系膜上動脈旁路、腸系膜上動脈－腎動脈旁路或腎－肝動脈旁路）。三 腔內(nèi)隔絕術(shù)治療1 適應(yīng)證腔內(nèi)隔絕術(shù)要求主動脈夾層有適當(dāng)長度和強(qiáng)度的瘤頸以固定移植物，隔絕的動脈段無重要的分支。目前對腔內(nèi)隔絕術(shù)治療主動脈夾層的手術(shù)適應(yīng)證的爭論在于：（1）急性期B型夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)在開胸主動脈重建時代，因急性期夾層主動脈壁炎癥水腫明顯，縫合困難，且急性期死亡率不高。近期開始有人報道腔內(nèi)隔絕術(shù)治療急性期及亞急性期B型夾層，近期效果良好，因病例數(shù)量較小，與慢性期的治療效果缺乏大樣本和長期隨訪結(jié)果的對照。近期腔內(nèi)隔絕術(shù)對此的研究有：一是用于治療夾層內(nèi)膜破口在降主動脈的逆行撕裂至升主動脈和主動脈弓的A型主動脈夾層，治療方法同B型夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)；二是在開胸行胸主動脈弓置換術(shù)治療累及降主動脈的A型主動脈夾層，經(jīng)主動脈弓的遠(yuǎn)端切口向降主動脈內(nèi)植入腔內(nèi)移植物，以增強(qiáng)主動脈弓的置換術(shù)的效果，類似傳統(tǒng)手術(shù)中的象鼻技術(shù)，其治療方法和效果有待進(jìn)一步拓展。有許多問題如導(dǎo)入動脈的選擇、輸送器彎曲后移植物的釋放、心臟和腦缺血的保護(hù)，以及該段高速高壓血流對移植物的影響，都還有待深入研究。對有經(jīng)驗的治療者，急性期B型夾層也可以行腔內(nèi)隔絕術(shù)，但術(shù)中不宜在弓部進(jìn)行過多操作，尤其球囊擴(kuò)張技術(shù)要謹(jǐn)慎使用。腔內(nèi)隔絕術(shù)由于較傳統(tǒng)手術(shù)有明顯的微創(chuàng)特性，手術(shù)安全性大大提高，因此不必拘泥于傳統(tǒng)的慢性期B型夾層手術(shù)指征的限制，即往提出的手術(shù)指征是在權(quán)衡瘤體破裂幾率與手術(shù)危險性之后得出的被動結(jié)論，其實主動脈夾層并不會自愈，手術(shù)是唯一有效治療方法，而腔內(nèi)隔絕術(shù)更加安全和微創(chuàng)。瘤頸長度的問題可通過弓上血管重建或分支移植物來解決，腹主動脈或髂動脈的重建可解決導(dǎo)入動脈的問題，呼吸功能不全的患者可采用局麻或硬膜外麻醉，腎功能不全的患者可輔助以手術(shù)前后的血透或CRRT。3需要測評的參數(shù)主要有：近端瘤頸（左鎖骨下動脈開口與夾層裂口之間的胸主動脈）的長度、內(nèi)徑；主動脈扭曲度；分支動脈的通暢度；最重要的是精確定位裂口和判別夾層真假腔。另外，還應(yīng)常規(guī)行彩超評估雙側(cè)股總動脈和髂動脈直徑，以便根據(jù)導(dǎo)入系統(tǒng)的口徑選擇導(dǎo)入動脈。4所選移植物需滿足兩個要求：一是需要有足夠的周向支撐力以保證移植物與主動脈之間緊密貼合，這主要靠選擇移植物直徑大于瘤頸直徑10%來實現(xiàn)；二是為使移植物釋放后能適應(yīng)主動脈弓的彎曲度而不至于損傷主動脈內(nèi)膜，移植物必須維持良好的軸向柔順性?，F(xiàn)有直管型腔內(nèi)移植物雖然采用了各種方法試圖完全滿足以上要求，但仍有一定的移植物相關(guān)內(nèi)漏發(fā)生率和繼發(fā)A型夾層的報道。 B型主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)的常規(guī)方法（1）麻醉及體位的選擇因為術(shù)中需要大幅度的調(diào)控血壓，麻醉應(yīng)首選氣管插管全麻。手術(shù)中患者取平臥位，經(jīng)右側(cè)橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)血壓，因為術(shù)中需要經(jīng)左側(cè)鎖骨下動脈造影并且腔內(nèi)支架移植物可能會覆蓋左鎖骨下動脈開口，所以左上肢不能用來監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓；而移植物釋放過程中和球囊擴(kuò)張時的主動脈阻斷干擾及夾層真假腔血流的不定型分布使下肢的動脈血壓也不夠準(zhǔn)確。每例患者均需留置尿管，無論患者性別，導(dǎo)尿管均需要從患者左大腿下方引致身體左側(cè)，接延長管沿患者身體左側(cè)上行，經(jīng)患者左腋下引致床頭，接尿瓶懸掛于床頭下，這樣即便于術(shù)中麻醉醫(yī)師觀察即時尿量，也可避免因移動DSA床導(dǎo)致尿管受壓或牽拉而導(dǎo)致尿道損傷或者尿量不準(zhǔn)確。左肱動脈穿刺時前臂旋前稍外展，肘部下方墊折疊的巾單使肘關(guān)節(jié)最大限度伸展。肱動脈直徑較小，應(yīng)盡量選擇小口徑的鞘管，因為5F的導(dǎo)管是能夠滿足主動脈弓上造影所需要流量最小口徑導(dǎo)管，所以選擇5F鞘。第一次造影應(yīng)獲得主動脈弓三支分支血管的清晰影像，雙側(cè)頸動脈分叉部及雙側(cè)椎動脈的近端清晰影像(圖4)。將導(dǎo)管退至左鎖骨下動脈開口附近，將導(dǎo)管頭端引導(dǎo)至T10平面，將增強(qiáng)器轉(zhuǎn)回正位，上移DSA床，使視野上端與第一次造影的視野下端相連接，視野下端可見L2椎體，以15ml/s的速度注射造影劑30ml第二次造影，此次造影的目的是獲得腹主動脈主要分支血管，包括腹腔干、腸系膜上動脈及雙腎動脈的影像，判斷出這些主要分支的血供來源于真腔或假腔并觀察遠(yuǎn)端裂口的位置和大小(圖5A、B)。再次用導(dǎo)絲將導(dǎo)管引導(dǎo)至L2椎體平面，上移DSA床，使視野上端與第二次造影相連，下端顯露出雙側(cè)股骨頭，以15ml/s的速度注射造影劑30ml第三次造影，此次造影需明確夾層遠(yuǎn)端累及的范圍，并觀察髂動脈受累及情況，并測量雙側(cè)髂外動脈和股總動脈的直徑（圖6）。（3）導(dǎo)入動脈的選擇導(dǎo)入動脈的選擇原則是：口徑夠大以避免導(dǎo)入動脈損傷導(dǎo)致的下肢并發(fā)癥、易于進(jìn)入夾層真腔避免誤入夾層假腔、易于控制以便于輸送器的交換。顯露股總動脈的切口應(yīng)該選擇腹股溝韌帶之下、腹股溝橫紋之上的縱行切口。切口長約34cm左右，根據(jù)患者皮下脂肪的厚度可適當(dāng)延長或縮短，但不建議太小，否則縫合股總動脈時不易阻斷。低于此切口則顯露的是股淺動脈，口徑不足以導(dǎo)入，高于此切口則需打斷腹股溝韌帶，顯露的是髂外動脈，且髂外動脈的位置深在不易操作。在使用COOK公司的移植物時，在第一個移植物釋放后可將輸送器外鞘保留在位，再使用球囊時可經(jīng)該鞘導(dǎo)入，既減少了出血也減少了導(dǎo)入動脈的損傷。髂總動脈的顯露可使用經(jīng)腹腔徑路或腹膜外徑路，筆者的經(jīng)驗腹膜外徑路更為方便。進(jìn)入腹膜外間隙時不要將腹膜外脂肪完全剝離，在這個層面顯露出髂總動脈時可將其前方脂肪組織和輸尿管一起翻向內(nèi)側(cè)，不必顯露輸尿管，以減少輸尿管的損傷，即所謂的‘腹膜外腎后徑路手法’，只是顯露的范圍不需要高到腎臟平面。這時還需注意如果估計夾層處理是否非常容易，不需要交換輸送器可以嘗試直接經(jīng)髂總動脈導(dǎo)入，估計需要多次交換的病例，建議在髂總動脈上端側(cè)吻合一段口徑10mm長10cm的人工血管，經(jīng)人工血管導(dǎo)入輸送器（圖7）。有極少數(shù)患者髂總動脈的直徑仍不足以導(dǎo)入輸送器，這時可選用腎下腹主動脈導(dǎo)入。（4）術(shù)中夾層真假腔的判別如果術(shù)中夾層真假腔判斷失誤，移植物將經(jīng)過夾層裂口置入夾層假腔，使夾層真腔血流完全隔絕，將導(dǎo)致災(zāi)難性的后果。對于小部分無遠(yuǎn)端夾層裂口的患者，腔內(nèi)隔絕術(shù)中夾層真假腔的判斷并不困難，只要導(dǎo)絲從股動脈插入能順利導(dǎo)入升主動脈就可保證導(dǎo)絲位于夾層真腔內(nèi)。術(shù)前精確的影像學(xué)檢查是正確判斷夾層真假腔的基礎(chǔ)。橫切面掃描圖像有利于判斷位于降主動脈的夾層裂口和真假腔，冠狀切面（圖9）和矢狀切面（圖10）有利于判斷位于主動脈弓部的夾層裂口和真假腔，而多平面重建（MVR）圖像（圖11）則可選擇適當(dāng)?shù)慕嵌雀鼮橹庇^的顯示夾層真假腔與裂口的關(guān)系。經(jīng)左側(cè)肱動脈穿刺插管至升主動脈造影，有效的避免了造影前相對盲目的從股動脈穿刺逆行上導(dǎo)絲對夾層假腔可能的干擾，多數(shù)夾層患者在造影時根據(jù)血流速度及官腔形態(tài)可以粗略的判斷夾層的真假腔，但由于角度的關(guān)系，夾層真假腔常常會重疊，三維DSA可解決這個問題，但由于后續(xù)的手術(shù)操作均是在二維DSA監(jiān)視下進(jìn)行，因此三維DSA對后續(xù)操作幫助不大。經(jīng)股動脈穿刺上行的導(dǎo)絲在DSA全主動脈造影圖像引導(dǎo)下估計進(jìn)入真腔后，交換端側(cè)孔導(dǎo)管，在端側(cè)孔導(dǎo)管上升途中，推注造影劑10ml（冒煙）（圖13），再次證實導(dǎo)管在真腔內(nèi)，然后再交換超硬導(dǎo)絲。在夾層累及髂股動脈時，從髂或股動脈穿刺有時導(dǎo)絲會直接進(jìn)入假腔，此時不必從遠(yuǎn)端反復(fù)嘗試，可以用一根260cm的泥鰍導(dǎo)絲從左肱動脈插管內(nèi)進(jìn)入主動脈，沿夾層真腔向遠(yuǎn)端漂下，再從股動脈切口引出，沿此導(dǎo)絲導(dǎo)入端側(cè)孔導(dǎo)管至夾層近端，再交換超硬導(dǎo)絲。該方法同時具有的另一優(yōu)點(diǎn)是可使用肱股導(dǎo)絲牽引技術(shù)，牽引移植物進(jìn)入降主動脈，而不必再交換超硬導(dǎo)絲。（5）輸送器到位及移植物釋放困難的處理這是在主動脈夾層腔內(nèi)治療中特有的困難，在腹主動脈瘤腔內(nèi)治療中不會碰到，因為在移植物的血管部分到達(dá)左鎖骨下動脈開口時輸送器的頭端已經(jīng)進(jìn)入了升主動脈，輸送器已經(jīng)形成了一個近180度的彎曲，在主動脈弓角度比較銳利且向左上方突出時，移植物輸送器難以到位或輸送器外鞘后撤困難是會經(jīng)常遇到的情況。筆者經(jīng)驗一是更換硬度更強(qiáng)的超硬導(dǎo)絲，導(dǎo)絲盡量深入使導(dǎo)絲軟頭在主動脈瓣膜處向后反轉(zhuǎn)，導(dǎo)絲的硬質(zhì)部分最大限度的將主動脈弓撐開，使輸送器沿更大的弧度前進(jìn)，以減少向主動脈大彎側(cè)的分力，減少摩擦力。這個技術(shù)在釋放第一個移植物后發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏，需要再次向前方釋放移植物尤其有效，因為第一個移植物的內(nèi)支架及血管縐折使第二個移植物輸送器前進(jìn)的阻力更大。這是因為無論移植物還是輸送器在體外時都是直的圓柱體，在弓上轉(zhuǎn)彎時，輸送器外鞘和移植物的小彎側(cè)都會出現(xiàn)縐折(圖12)，當(dāng)這些縐折互相嵌合時輸送器外鞘自然無法后退，在腹主動脈瘤的手術(shù)中因為不存在這么大的扭曲所以不存在這個困難?？缮栽S后撤外鞘使原本嵌合的縐折松動再將輸送器上升到位然后再次釋放。在現(xiàn)有移植物輸送系統(tǒng)仍然作為主流在應(yīng)用的時候，希望我們的操作經(jīng)驗仍然能夠為廣大同道提供借鑒。如造影證實主動脈夾層已被完全隔絕，假腔不再顯影，則退出導(dǎo)管，縫合導(dǎo)入動脈及切口。近端錨定區(qū)的拓展方法有兩類，一類是雜交技術(shù)，既以外科手術(shù)重建弓上血管以保護(hù)大腦血供，一類是以開窗或分支型移植物來保留大腦血供，后者雖然理論上更為合理、微創(chuàng)，但移植物需要個體化定做，目前尚無法得到已經(jīng)商品化的移植物。對左椎動脈為優(yōu)勢椎動脈且Willis環(huán)不完整的患者在全麻后先行左椎動脈或左鎖骨下動脈與左頸總動脈旁路術(shù)并結(jié)扎左鎖骨下動脈近心端，然后行主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)，對右側(cè)椎動脈為優(yōu)勢動脈且Willis環(huán)完整的患者可不重建左鎖骨下動脈或左椎動脈。類似的各種轉(zhuǎn)流手術(shù)擴(kuò)大了主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)的指征，近來應(yīng)用日益增多。在腔內(nèi)隔絕術(shù)中，對遠(yuǎn)端的夾層裂口是否處理、如何處理取決于其與近端裂口的距離和血流量大小，對于遠(yuǎn)端裂口位于腎動脈以上且裂口較大者，應(yīng)與近端裂口同期處理。在夾層遠(yuǎn)端裂口位于內(nèi)臟動脈時使用Wallgraft等移植物對遠(yuǎn)端裂口行腔內(nèi)隔絕術(shù)即可封閉遠(yuǎn)端裂口又可改善內(nèi)臟的血供。（9）內(nèi)臟動脈由假腔供血的主動脈夾層的腔內(nèi)治療隨著CTA、MRA等無創(chuàng)影像學(xué)檢查技術(shù)的應(yīng)用，在主動脈夾層的術(shù)前評估中經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)有內(nèi)臟或下肢的血供主要甚至完全來源于假腔，類似于夾層開窗術(shù)后的效果，因此在夾層腔內(nèi)治療中恢復(fù)了真腔供血后原來由假腔供血的臟器是否會缺血是一個值得關(guān)注的問題。因此術(shù)前由假腔供血的內(nèi)臟在腔內(nèi)隔絕術(shù)后發(fā)生內(nèi)臟缺血的機(jī)率不高。內(nèi)漏的危害是可以導(dǎo)致胸主動脈夾層動脈瘤繼續(xù)增大甚至破裂。I型內(nèi)漏是最需要認(rèn)真消除的內(nèi)漏，因為腔內(nèi)隔絕術(shù)后，I型內(nèi)漏就使瘤腔變成了只進(jìn)不出的高壓型瘤腔，使夾層動脈瘤破裂的機(jī)率明顯增高。II型內(nèi)漏是指腔內(nèi)隔絕術(shù)后血液經(jīng)腔內(nèi)移植物遠(yuǎn)端與自體動脈之間的裂隙返流入瘤腔的現(xiàn)象。若返流量大，則需再加一段腔內(nèi)移植物將內(nèi)漏隔絕封閉。一般返流量較小，術(shù)后在隨訪觀察中往往能夠自閉。IV型內(nèi)漏的處理一般是再選一段較短的且口徑合適的腔內(nèi)移植物將原先的破損處隔絕封閉。因此，應(yīng)高度重視內(nèi)漏的處理，應(yīng)根據(jù)內(nèi)漏的具體情況，積極穩(wěn)妥地處理好各種內(nèi)漏及內(nèi)漏引起的各種并發(fā)癥。腔內(nèi)隔絕術(shù)具有同樣的危險。但該動脈的起源位置不固定，發(fā)自左側(cè)第六肋間動脈至第十二肋間動脈的機(jī)率是75%，發(fā)自上三個腰動脈之一的機(jī)率是15%，起源于胸六以上肋間動脈的機(jī)率較小。（3）腔內(nèi)隔絕術(shù)后綜合征腔內(nèi)隔絕術(shù)后短期內(nèi)患者會出現(xiàn)一過性C—反應(yīng)蛋白升高，發(fā)熱（常見于術(shù)后第二天起，午后發(fā)熱，176。體檢時無感染癥狀，因原因不明故暫且稱之為腔內(nèi)隔絕術(shù)后綜合征。均在短期小劑量使用腎上腺糖皮質(zhì)激素及消炎鎮(zhèn)痛類藥物對癥處理后緩解。因此有作者擔(dān)心支架對主動脈內(nèi)膜的損傷有可能導(dǎo)致新的夾層出現(xiàn)。1例馬凡綜合征患者術(shù)后8月腹主動脈出現(xiàn)新的夾層裂口，予保守治療，術(shù)后24月再發(fā)Stanford A型夾層行Bentall手術(shù)后治愈。但這兩例均無充足的證據(jù)證實患者再發(fā)的夾層均與前次植入的支架相關(guān)，因此我們認(rèn)為目前沒有充足的理由證實主動脈腔內(nèi)的支架會誘發(fā)新的夾層。因為馬凡綜合征患者往往全主動脈均有擴(kuò)張性病變，最終導(dǎo)致患者死亡的主要還是心包腔內(nèi)的升主動脈病變，因此對馬凡綜合征患者的單純以腔內(nèi)技術(shù)治療降主動脈病變可能難以達(dá)到預(yù)期