【正文】 約 0040，引航員殷 、朱 上船。二副記錄車鐘命令并應(yīng)答引航員朱的車令。 海陸航海家 輪直到駛至黃浦江河口，沒有出現(xiàn)任何意外。引航員叫了許多車令。約 0430，所有船員到位，準備靠泊。約 0438，引航員下令 停船，以讓清航道。約 0S04，兩條協(xié)靠拖輪中的一條到達船尾。約 0513，海陸航海家 輪失去所有電力和推動力。所有的發(fā)電機都安裝在主推進柴油機之上的 那層甲板更多資料參考： 9 的后部，它 們大致在發(fā)電機平臺上排成一排，這一地方被稱為發(fā)電機平臺。在失去所有 動力前， 1 號主發(fā)電機和輔發(fā)電機處于并行工作狀態(tài)，共同向主配電板供電。 約 0500，輪機長回到機控室，準備接大管輪的班。輪機長從機控室遙控啟動輔發(fā)電機。 約 0507，大管輪離開機控室。 全船失電時，二管輪離開機控室去機艙巡回檢查，剛到發(fā)電機平臺就斷電了。二管輪回到機控室后，輪機長正在打電話，無意中聽到輪機長讓駕駛臺將車鐘歸 零 。斷 電的時候，大管輪正走在回他房間的主樓梯口，一直呆在那兒直至應(yīng)急發(fā)電機啟動恢復(fù)應(yīng)急照明。 大管輪一回到機控室，輪機長就讓他去啟動 2 號主發(fā)電機。大管輪于是按下控制面板上的重新 啟動鍵，2 號主發(fā)電機立即重新啟動。 約 0515，輪機長已恢復(fù)了全部的電力。不控 制車鐘，輪機長就無法重新啟動主機。如要重新設(shè)置車鐘控制，機艙和駕駛臺上的車鐘都必須處于零位。之后他就重新啟動主機。 約 0517，在主機被開至全速后退的幾秒鐘內(nèi)， 海陸航海家 輪的船首碰上靠泊于岸邊船 舶中一船的船尾。 在機艙，輪機長、大管輪和二管輪沒有意識到已發(fā)生了碰撞。輪機長命令大管輪回到發(fā)電機平臺去重新啟動 1 號主發(fā)電機。然而，在大管輪就要到機控室 時， 1 號主發(fā)電機又停止運轉(zhuǎn)了。大管輪回到發(fā)電機平臺，開始重新啟動 1 號主發(fā)電機。大管輪繼續(xù)檢查 1號主發(fā)電機，發(fā)現(xiàn)滑油壓力感應(yīng)器線路的連接閥脫掉了，使感應(yīng)器失 去 油壓，致使 1 號主發(fā)電機停止運轉(zhuǎn)。 事故原因：可以相信，造成這一事故的明顯的根本原因是 1 號主發(fā)電機的滑油壓力感應(yīng)器 線路的連接閥出了故障。在推定可能發(fā)生了什么和探究已發(fā)生了什么時，造成本事故的一系列故障開始明朗。這一故障可歸為人為過失。在對該閥門進行檢查時， 可看到連接感應(yīng)器線路的連接閥主體部分和螺帽上的螺紋嚴重磨損。然而，很難相信從連接處沒有漏油，而且，對修理好的感應(yīng)器線路和該處附近進行檢查時，有跡象表明該線路已經(jīng)漏油了一段時間。如果在線路開始漏油時就換下該連接閥和螺帽，感應(yīng)器線路也許就不會脫離。在 1 號主發(fā)電機感應(yīng)到失去油壓并開始停止運轉(zhuǎn)時，這時 處于更多資料參考： 10 自動備機狀態(tài)的 2 號主發(fā)電機，本應(yīng)自動啟動并與輔發(fā)電機并行，而在本 案中， 2 號主發(fā) 電機卻啟動失敗。然而，在對船員的詢問中得知， 2 號主 發(fā)電機在碰撞前的最后一次運轉(zhuǎn)，是為迎接即將進行的海岸警衛(wèi)隊的年檢而于 1998 年 9 月 21 日測試各種發(fā)電機的關(guān)閉裝置時啟動的。所有發(fā)電機在該處的控制面板上只有一個 重新設(shè)置 按鈕，當 重新設(shè) 置 按鈕撳下時，所有發(fā)電機的自動關(guān)閉裝置都被重新設(shè)置。盡管沒有確鑿的證據(jù)證明 2 號主發(fā)電機在使用一種自動關(guān)閉裝置時是安全的，然而，船員 未進行重新設(shè)置自動關(guān)閉裝置這一步驟也能夠比較容易地解釋 2 號主發(fā)電機啟動時的最初故 障以及為什么在同樣情形下那種故障沒有再次發(fā)生。盡管 1號、 2 號主發(fā)電機出了故障，但在正常情況下，輔發(fā)電機也應(yīng)有足夠的能力來承擔電力負載。 沒有證據(jù)表明，輔發(fā)電機的故障是由于發(fā)電機的柴油機原動機的機械自動停止裝置所致。 隨后的測試證明，上述 3 種情況都不可能存在，而且，被詢問過的輪機員都認為，輔發(fā)電機沒有 發(fā)生機械故障，即只要有一個保護裝置，輔發(fā)電機就不會自動停止。 調(diào)查主要集中在導(dǎo)致輔發(fā)電機突然斷電的情形上。在調(diào)查官的見證下，來自于輔發(fā)電機空氣斷路器生產(chǎn)廠家的機械師在日本神戶對空氣斷路器進行了現(xiàn)場測試，但測試并未使輔發(fā)電機再次發(fā)生故障。因此能斷定，當失去電能的情況發(fā)生時，空氣斷路器是按設(shè)計運行情況運行的 。船舶工程師、 Mr． Rambeau、制造商 的技術(shù)人員以及 Baldinelli 上尉對幾種可能造成輔發(fā)電機故障的不同情況進行了復(fù)審，經(jīng)過仔 細研究認為，空氣斷路器異常跳電的原因不可能確認，因為空氣斷路器一旦被重新設(shè)置，實際原因的所有證據(jù)將會丟失。 證據(jù)還表明，盡管 海陸航海家 輪的船員盡力去恢復(fù)電力和推進力，但該輪還是于當?shù)貢r 間約 0517 與系泊船 東運 615艦發(fā)生 碰撞。 證據(jù)還表明，在船舶跳電船長命令全速后退時，已經(jīng)錯過了關(guān)鍵時機。 案例 5:PSC 檢查 1．概況：某輪 4 月 18 日，在荷蘭鹿特丹港接受 PSC 檢查，共被查出 11 項缺陷，其中導(dǎo)致 滯留的缺陷有 3 項：應(yīng)急發(fā)電機不能電啟動 (0945)；應(yīng)急發(fā)電機空氣瓶無空氣 (0945)。 2．造成 船舶被滯留的主要原因分析。 輪機長在船工作 9 個月，對應(yīng)急發(fā)電機系統(tǒng)的正確操作方法依然一知半解，未能有效組織各更多資料參考： 11 主 管人員按檢查官要求有序地進行設(shè)備的實驗。在該輪連續(xù)工作了 14 個月的電機員，對該輪應(yīng)急發(fā)電機的自動啟動、自動并電系統(tǒng)的試驗方式和 正確操作程序也不甚了解，對電助拆除電瓶連接線未作指導(dǎo)；事后又未進行啟動試驗，在 PSC 檢查過程中，電啟動不工作， 還不知道原因何在。 輪機長在沒有檢查或抽查電機員的自查項目的情況下，竟向公司報告抽查結(jié)果優(yōu)良。船上沒有按照公司的要 求組織船員認真學習 SMS 有關(guān)文件，執(zhí)行公司的管理制度，沒有切實做好陪檢工作，在檢查官 開出檢查結(jié)果為 30 時，未能及時向公司有關(guān)部門報告，錯失補救機會。 5 min 后，另一臺副機也發(fā)生同樣情況。 問題提出：試分析事故原因，談?wù)勈鹿式逃?xùn)。 (2)輪機長具有良好的情景意識，領(lǐng)導(dǎo)與管理技能強： ① 當聽到大管輪、二管輪匯報主副 機高溫報警時，先詢問駕駛臺，主機能否做減速處理，然后對主副機減油、減速，既保證了船舶，安全，又保證了設(shè)備的安全；②根據(jù)設(shè)備的參數(shù)變化，思路正確、應(yīng)對到位，作出中央冷卻器臟堵需解體處理的決定；③考慮好替代方案，一旦在解體中央冷卻器過程中發(fā)生副機跳電，即在船頭備雙錨拋錨，應(yīng)急發(fā)電機隨時投入使用；④操作時主機開低速，既保持有一定 船速，也保證了舵效。 事故教訓(xùn)：以上案例說明在機艙資源管理中情景意識對輪機安全產(chǎn)生重要影響。隨著壓力和疲勞的增加，進一步降低了他們的身體和大腦的反應(yīng)能力、信息接受能力及綜合處理問題的能力。 案例 7：主機活塞環(huán)斷裂引起的故障 事故經(jīng)過：某輪申請加裝 IF0380 cSt，由于長灘及西雅圖 無 IF0380 cSt 燃油，就于 1996 年1 月 5 日在長灘加裝 IF0180 cSt 燃油 1904 t。 1 月 30 日，船抵天津新港拋錨時主機 、 缸進行常規(guī)吊缸檢 查，當時 NO. 4 缸、 缸吊缸時間分別為 7 255 h、 7 763 h。 2 月 17 日該輪抵長灘前三天，主機 缸活塞環(huán)出現(xiàn)斷環(huán)現(xiàn)象，即采取應(yīng)急措施，減小 單缸油門，加大 缸氣缸油注油量。 缸活塞環(huán)第 第 第 3道斷裂，第 4 道環(huán)彈性失效。 2 月 26 日抵西雅圖時檢查，發(fā)現(xiàn) 缸活塞環(huán)第 第 2 道斷，即吊缸檢查，另三道環(huán)也 磨更多資料參考： 12 損極嚴重。 故障排除步驟： 3 月 2 日中午，輪機長召開輪機部門會議進行故障分析，根據(jù)主機活塞和活塞環(huán)的嚴重磨 損情況和清洗濾器時發(fā)現(xiàn)的異?，F(xiàn)象，初步確認為燃油質(zhì)量的問題。② 加大主機各缸的氣缸注油 量；③降低主機轉(zhuǎn)速至 78rpm 航行； ④ 改為有人機艙值班，加強巡回檢查； ⑤ 對燃油品質(zhì)進 行化驗。這次事故不僅延誤班期，增加勞動工作量，增加大量的備件費用，給公司造成了巨大的損失，而且給船舶的安全航行造成嚴重威脅。 事故原因：本例可以從機艙資源管理中情景意識方面的失誤來找到解決的辦法，防止此類事故 的再次發(fā)生。使用 IF180 cSt 燃油以后，當時發(fā)現(xiàn)燃油 濾器的異?，F(xiàn)象，輪機長和當班輪機員只是簡單認為少量混油造成的，沒能正確考慮異?，F(xiàn)象產(chǎn)生的可能原因，判斷力和理解力差，只把注意力放在混油概念上，沒有想到新裝燃油是否也有問題。 (2)適應(yīng)性與心 理素質(zhì)欠佳。 在故障處理過程中對事態(tài)的發(fā)展缺乏掌控，在原因尚未查清前只是簡單吊缸更換活塞環(huán)斷環(huán)，一而再，再而 三，完全屬于非正常行為，心理與適應(yīng)能力差。 2 月17 日主機 缸發(fā)生斷環(huán)現(xiàn)象以后，先后有 、 、 、 、 缸的活塞環(huán) 出現(xiàn)嚴重磨損和斷環(huán)。 (4)經(jīng)驗與訓(xùn)練不足。 所以，該事故的根本原因是輪機長和當班輪機員缺乏足夠的情景意識，由此造成判斷和決策的失誤。輪機長和當班輪 機員下機艙處理警報，期間副機缸套水溫度繼續(xù)上升，結(jié)果導(dǎo)致電網(wǎng)的兩臺副機相繼跳閘，應(yīng)急發(fā)電機自動啟動并提供照明電源。此時輪機長又多次啟動副機想盡快恢復(fù)供電，結(jié)果把兩個氣瓶的空氣全部用完，副機無法再次啟動。船上由于條件局限無法恢復(fù)供電，造成整船完全失電，且沒有恢復(fù)的可能，船舶只能漂航，等待公司安排拖輪 救援。這次事故給公司造成了巨大的損失。 原因分析：本例可從機艙資源管理中情景意識方面的失誤來找解決的辦法，防止此類事故的再次發(fā)生。輪機長和當班輪機員在副機缸套冷卻水高溫 報警下，沒能正確考慮可能面臨的跳電局面，判斷與理解能力差，僅把注意力集中到副機上，在特定的時間對影響副機正常運行的因素和條件的準確感知能力不強。海上環(huán)境多變，機艙工作繁重，船員身心容易疲勞，需要很強的心理適應(yīng)能力。 (3)輪機長操作與領(lǐng)導(dǎo)技能差。 (4)經(jīng)驗與訓(xùn)練不足。 所以該事故的根本原 因是輪機長和當班輪機員缺乏足夠高的情景意識，由此造成判斷和決策失誤不可