鼎力推薦醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的規(guī)章制度-閱讀頁
2025-05-14 17:39本頁面
【正文】 步診斷、書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。 （ 1）首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫，應(yīng)當(dāng)在患者入院 8 小時內(nèi)完成。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病重患者，至少 2 天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5 天記錄一次病程記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48 小時內(nèi)完成。手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 24 小時內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后 24 小時內(nèi)完成。死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 24 小時內(nèi)完成。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。醫(yī)囑不得涂改。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像、檢查資料等在檢查結(jié)果出具后 24 小時內(nèi)歸入病歷檔案。 死亡患者近親屬或其 代理人及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在提供身份證明和法定證明材料的情況下，允許由專人為其復(fù)印、復(fù)制病歷。 十一、值班、交接班制度 （一）醫(yī)師值班與交接班 各科在非辦公時間及假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。 值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請主治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。護(hù)理人員邀請時應(yīng)立即前往診視。 值班醫(yī)師一般不脫離日常工作崗位，如因搶救病員未得休息時，應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。 （二）護(hù)士值班與交接班： 病房護(hù)士實(shí)行一周 倒班一次三班輪流值班。 交班前，護(hù)士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點(diǎn)巡視危重病員和新病員，并安排護(hù)理工作。交班人員必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新病員的診斷、病情治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。 早晚交班時，日夜班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿，了解病員動態(tài)，然后由護(hù)士長或主管護(hù)士陪同夜班護(hù)士巡視，病員作床前交班。 十二、技術(shù)準(zhǔn)入制度 根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)、規(guī)章而建立的相關(guān)診療技術(shù)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)許施行的管理制度而制定此制度。 非試驗(yàn)性研究的設(shè)備和材料應(yīng)用必須取得國家 SFDA的生產(chǎn)與注冊，試驗(yàn)性研究的設(shè)備和材 料應(yīng)用必須取得國家 SFDA 的準(zhǔn)許批件，按臨床試驗(yàn)的程序進(jìn)行。 醫(yī)教處組織相關(guān)專家分析研究，決定是否繼續(xù)開展。 醫(yī)療：醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療、護(hù)理工作中發(fā)生的非正常情況，都必須報(bào)告。 其他 : 邀請外單位來人講學(xué) 、手術(shù)示范等業(yè)務(wù)活動；各類質(zhì)控的報(bào)告； 二、報(bào)告的內(nèi)容 登記內(nèi)容包括醫(yī)療情況的發(fā)生時間、有關(guān)責(zé)任人、事情經(jīng)過、調(diào)查討論、處理意見等； 病人的意外死亡； 特殊醫(yī)療情況 (指對病人造成較大危害或造成重大醫(yī)療糾紛的 )； 群發(fā)性的搶救治療； 院內(nèi)外會診、專家外出會診、非本院醫(yī)師來院會診手術(shù)； 邀請外單位來人講學(xué)、手術(shù)示范等業(yè)務(wù)活動； 同一疾病三次未明確診斷或治療效果不明顯； 其他：醫(yī)院或科室認(rèn)為需要報(bào)告的其它事項(xiàng) 三、報(bào)告的程序 醫(yī)療非正常情況一旦發(fā)生，有關(guān)人員必須及時向上級醫(yī)師或科主任匯報(bào)。 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)外出需報(bào)南京市衛(wèi)生局審批同意；中層干部外出經(jīng)分管院長批準(zhǔn)同意報(bào)人事科備案；一般工作人員外出需經(jīng)（行政大）科主任批準(zhǔn)同意后報(bào)人事科備案；集體外出由牽頭部門集中報(bào)批； 醫(yī)務(wù)人員外出業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)交流、業(yè)務(wù)參觀學(xué)習(xí)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后報(bào)醫(yī)務(wù)處備案；臨床、醫(yī)技科主任科主任（含副主任）外出（含會診）經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，報(bào)醫(yī)務(wù)處備案；行政管理人員、支部書記外出參觀學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)交流、業(yè)務(wù)培訓(xùn)需經(jīng)分管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后報(bào)黨辦備案； 四、 監(jiān)督與管理 對醫(yī)療情況隱瞞不報(bào)或不及時報(bào)告的當(dāng)事人、科室負(fù)責(zé)人應(yīng)追究其責(zé)任，從 嚴(yán)處理。 十四、處方制度 經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出院長批準(zhǔn)，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。 處方當(dāng)日有效。 處方內(nèi)容應(yīng)包括以下幾 項(xiàng)：醫(yī)院全稱，處方編號，費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院號，科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期；藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量；醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章，藥品金額、審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥人簽名。麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷用紙分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。 每張?zhí)幏絻H限于一名患者的用藥。如有修改必須在修改處簽名及注明修改日期。藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法 、用量要準(zhǔn)確規(guī)范。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。用量一般應(yīng)按照藥品說明書的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時，應(yīng)注明原因并再次簽名。 藥品名稱以《中華人民共和國藥典》收載或藥典委員會公布的《中國藥品通用名稱》或經(jīng)國家批準(zhǔn)的專利藥品名為準(zhǔn)。藥品簡寫或縮寫必須為國內(nèi)通用寫法。 藥品劑量和數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。 處方一般不得超過 7 日用量；急診處方一般不得超過 3 日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師必須注明理由。開具麻醉藥品處方時，應(yīng)有病歷記錄。 對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重者應(yīng)報(bào)告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢查處理。凡處方不合規(guī)定者藥劑室有權(quán)拒絕調(diào)配。
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