鼎力推薦醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的規(guī)章制度-在線瀏覽
2025-06-27 17:39本頁面
【正文】 任審核，經(jīng)醫(yī)教處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。會診時，由住院醫(yī)師陪同診視，必要時，由副主任醫(yī)師主持 會診討論。 科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。主持人要進行小結(jié)，認真組織實施。 病員轉(zhuǎn)院，如估計途中可能加重病情者，應留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。病員 轉(zhuǎn)院時，應將病歷摘要隨病員帶去。轉(zhuǎn)入科室應就會診意見或治療作書面記載。 危重病人搶救應有護士長參與組織，護士長因故未在現(xiàn)場時，應有值班護士積極配合。如需其他科室人員或院外專家參加搶救，組織搶救科室可 直接與有關(guān)科室聯(lián)系或由醫(yī)務處負責聯(lián)系安排。 院急診室正常診療工作時以內(nèi)的危重病人搶救由口腔外科會同頜面外科醫(yī)師共同實施，夜間急救由急診室值班醫(yī)師會同頜面外科醫(yī)師組織實施，必要時請高年資醫(yī)師或科主任到場參加搶救。因急救條件所限當時未能及時書寫病歷的，醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以時間注明。 院內(nèi)救護車必須保證按搶救要求準時到位，車內(nèi)設施完好，并定期完成有關(guān)設施檢查及更換。 院前急救在本院內(nèi)實施時應及時開通綠色通道并保持通暢。討論前應有經(jīng)治醫(yī)師做好必要的檢查及資料準備工作，填好術(shù)前討論記錄單，討論時做好記錄。 重癥復雜手術(shù)或新型手術(shù) ，應組織全科討論，必要時請麻醉醫(yī)師及有關(guān)科室醫(yī)師參加，經(jīng)科主任簽字后報請院領導審核。 手術(shù)須按術(shù)前討論意見進行，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)與討論情況不符時應由手術(shù)者決定手術(shù)方案，必要時和有關(guān)醫(yī)師商量或請示上級醫(yī)師決定?；颊邿o法履行簽字時，應簽署委托書委托直系親屬或法定監(jiān)護人代簽。 凡死亡病例，一般應在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應及時討論。 由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)教處派人參 加。 通過病例討論總結(jié)治療經(jīng)驗和教訓。因此各級各類人員在工作中必須具備 嚴肅認真的態(tài)度，思想集中，嚴格進行查對，才能保證病人的安全和工作的正常進行。 （ 2）處理醫(yī)囑者與查對者均須簽全名或蓋章。對有疑問的醫(yī)囑必須問清楚后，方可執(zhí)行。保留用過的空安瓿，經(jīng)二人核對后棄去。 服藥、注射、輸液查對制度： （ 1）服藥、注射、輸液前必須嚴格進行三查七對。 七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。 （ 3）擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。使用毒、麻、限劇藥時，要經(jīng)過反復核對，用后保留安瓿。 （ 5）、發(fā)藥或注射時，如病人提出疑問，應及時查清，方可執(zhí)行。 （ 2）有輸血單與血 瓶簽上供血者的姓名、血型、血瓶號及血量是否相等，交叉配血報告有無凝集。 （ 4）輸血前交叉配血報告必須經(jīng)二人核對無誤后方可執(zhí)行。 飲食查對制度： （ 1）每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對病人床前飲食卡。 （ 2）發(fā)飲食前，查對飲食與飲食種類是否相符。 手術(shù)、治療查對制度 （ 1）治療前，應查對病員姓名、性別、（床號）、住院號 (門診號 )、治療部位和治療項目。 發(fā)藥查對制度 （ 1）接到處方后，應認真審核，逐項檢查處方書寫是否清晰完整，并確認處方的合法性。發(fā)出的藥品應注明患者姓名、藥品名稱、規(guī)格、有效期、用法用量及注意事項。 （ 2）藥劑人員調(diào)配處方時必須做到“四查十對”，即查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診 斷。 （ 3）調(diào)配處方需經(jīng)第二人核對并簽字，一人值班時由本人自行核對，雙簽字后方可發(fā)出。 （ 2）采取標本時，工作人員要查對科別、床號、姓名、性別和檢驗目的，并記錄采集時間。 （ 4）檢驗時，操作人員應查對檢驗項目與申請單是否一致。必要時，要與臨床聯(lián)系，不能簡單發(fā)出報告。 麻醉查對制度 全麻手術(shù)患者麻醉師術(shù)前應查對患者手術(shù)通知單與患者姓名、性別、手術(shù)部位、藥物過敏情況，手術(shù)麻醉前除對上述內(nèi)容重新查對外，還應查對手術(shù)前用藥名稱、用量、術(shù)前補充檢查等項目。 （ 2）嚴格執(zhí)行病理技術(shù)操作規(guī)程，登記、編號，資料管理完善。 十、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 病歷書寫制度 (一 ) 病歷書寫的基本要求 應當客觀、真實、準確、及時、完整。 病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。 病歷書寫應當文字工整，字跡清楚，表述準確，語句通順，標點正 確。 病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。進修醫(yī)務人員由接受進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。 對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應當由患者本人簽署同意書。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關(guān)情況通知患者近親 屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。 (二 ) 門診病歷的書寫要求： 門診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。 門診病歷記錄 病歷記錄應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 門診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。門診病歷需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師填寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。 需要集中保管的病歷，按規(guī)定及時回收保管。 住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、 24 小時內(nèi)入出院記錄、 24 小時內(nèi)入院死亡記錄。 入院記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史、 體格檢查、專科情況、輔助檢查、初
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