【正文】 院治療，應在病歷上注明患者拒絕 1 如屬無名氏，且神志不清者，病歷記錄必須注明事由，同時 請他科會診時，應記錄請他科會診的時間，會診醫(yī)師應記錄 4 1) 2) 3)患者或家屬拒絕必要的檢查及治療的記 搶救無效而死亡的患者，應記錄搶救經(jīng)過、搶救措施、死亡 急診患者離院時，應記錄離院時患者的情況，包括：生命體 7 留觀患者的病程記錄，按住院病歷中病程記錄的質(zhì)量要求書寫。病房無住院醫(yī)師時 ，則由主治醫(yī)師負責修改、補充和審閱簽字。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應重寫。階段小結(jié)原則上由進修醫(yī)師或住院醫(yī)師按有關格式書寫，主治醫(yī)師負責審閱。 轉(zhuǎn)科患者屬危重患者者， 凡手術結(jié)束后轉(zhuǎn)入 ICU 者， ICU 經(jīng)治醫(yī)師應記錄術后情況。 患者入院當天由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后 8小時內(nèi)完成首次病程記錄。記錄 1)上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析，當前診治措施、療效的分 2)患者病情發(fā)展或變化 (主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果 ) 3)與治療和預后有關的重要化驗結(jié)果和特檢報告，應有確切的記 4)重要治療的名稱、方法、療效以及反應重要醫(yī)囑的修改及理由 5)凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應及時進行修正并記 6)胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿 7)胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡；膀胱鏡、肝穿刺等重要操作 8)患者以及其委托人 (代理人 )拒絕治療或檢查，應有相關的記錄，并說明拒絕的理由以及患者或其委托人 (代理人 ) 9)患者死亡后，其委托人 (代理人 ) 10)與患者委托人 (代理人 )交談的主要內(nèi)容以及對其交待的特殊事項應有記錄；手術患者應有與其 11)手術患者術中改變麻醉方式、手術方式和臨時決定摘除器官 12) 13) 新入院患者兩天內(nèi)，主治醫(yī)師應進行首次查房。記錄中，一律不記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分 凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫(yī)師的查房記 危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸等。其決定意見應當及時 (三 ) 手術患者必須填寫“手術同意書”，急診手術患者可不書寫術前討論，但術前必須有中級職稱以上醫(yī)師查看患者的分析、診斷以及需施行手術治療指示的記 2 在術后 24小時內(nèi)，手術醫(yī)師必須完成手術記錄，同時應有主 患者死亡后，由經(jīng)治醫(yī)師在 24小時內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡 患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應在 24 病歷首頁一律由經(jīng)治醫(yī)師按要求負責填寫，主治醫(yī)師簽審。 (四 ) 護理記錄按《呼和溫都爾鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院護理文件書寫書寫規(guī)范（試行）》要求進行書寫。 具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。 住院期間發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議時，復印件由醫(yī)務科負責保管。 各病房在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后，應在 24 對已歸檔病歷而滯留在病房的各種檢驗和檢查報告單，病房 病案科收集人員負責將滯留病房的各種檢驗及檢查報告單粘 患者出院后，主管醫(yī)師應及時整 理病歷，并在醫(yī)院規(guī)定時間 (三 )病歷查閱管理 凡到病房查詢住院患者病情者，查詢?nèi)隧毘鍪净颊呋蛭腥? 公安、司法機關因司法需要到病房調(diào)查患者病情時，須經(jīng)醫(yī)務科同意，并出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證 3 除涉及患者疾病診治和護理的醫(yī)務人員外，其他機構(gòu)和個人不得查詢患者的病歷相關 病房和病案科不準擅自接待無相關證明手續(xù)的機構(gòu)和個人查 本院醫(yī)務人員因醫(yī)、教、研工作需要查閱病歷者，一律憑科主任簽字方能查閱。 8 科研和教學查閱病歷一次以 30份為限，且僅供在病案科內(nèi)指定地點使用，不得拿出病案科。 醫(yī)院職能部門因管理工作需 要查閱病歷，不受份數(shù)限制。如無特殊情況，查閱部門應 1公安、司法部門因司法需要查閱病歷者，需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明到病案科科長辦公室辦理 1本院工作人員因工作調(diào)離、外出進修、出國等離院時，必須辦妥病歷歸還手續(xù)， 1如病歷查閱者私自將病歷借出院外或作為它用，如造成不良后果，除取消查閱資格外，并承擔相關法 (四 ) (五 )病歷質(zhì)量管理 病歷質(zhì)量必須符合《呼和溫都爾鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院住院病歷質(zhì)量評分標準》、《呼和溫都爾鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院急診觀察記錄質(zhì)量評分標準》、《呼和溫都爾鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院急診病歷質(zhì)量評分標準》、《呼和溫都爾鎮(zhèn) 醫(yī)院實行三級質(zhì)控網(wǎng)絡對病歷質(zhì)量進行全面質(zhì)量控制管理工 發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量缺陷按“醫(yī)院獎懲條例”、“醫(yī)療質(zhì)量獎懲辦法” (六 ) 違反病案管理制度、泄露患者住院資料、造成侵犯患者隱私 2 3 遺失病歷者。值班人員 應按時接班，聽取交班 人員 關于值班情況的介紹，接受交班 人員交辦的 各項 工作。應將急、危、重患者的病情和所有應處理事 項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示 科室或院領導，科室或院領導 及時指導處理。 值班 人員 夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位， 遇到需要處理的情況時應立即 處理 。 每日晨會，值班 人員 應將重點情況及尚待處理的問題向 科主任或科室其他上崗 醫(yī)護人員報告 。 二、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 四、手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填 寫《手術安全核查表》。 （一）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉 醫(yī)師報告。 （四）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。 七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。 九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的 第一責任 人。