【正文】 十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。 八、住院患者《手術(shù) 安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。 六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。 （三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 （二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。 五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。 十三、 手術(shù)安全核查制度 一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。如有急診搶救、會診等需要離開值班崗位 時，必須向 總值班或其他 值班 人員 說明去向及聯(lián) 系方法。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或科 主任 。 值班 人員負(fù)責(zé) 本科室 各項(xiàng)臨時性醫(yī)療工作和臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。 對于急、危、重病患者，值班醫(yī)師必須做好床前交接班。 十二、醫(yī)師 交接班 值班 制度 診療科、藥房、護(hù)辦、收費(fèi)等科室 實(shí)行 24小時值班制。病案科應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)及時提供所需病歷。因醫(yī)療工作需要查閱單份病歷時，須經(jīng)科主任簽名核實(shí)，派專人到病案科辦理查閱手續(xù)，查閱期限為 3天。 家屬或單位一律不準(zhǔn)查閱病歷。 4 病案科必須按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷，并做好防盜、防 6 如病歷發(fā)生丟失或患方搶奪情況，病歷保管單位應(yīng)及時向醫(yī) 嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷 (二 ) 患者出院后，一般出院病歷 3天內(nèi)，死亡病歷 7天 病案科收集人員到病房收集歸檔病歷時，應(yīng)與各臨床科室病 病案科內(nèi)部各組交接病歷時，應(yīng)認(rèn)真清點(diǎn)，雙方當(dāng)面簽收。 不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親 患方簽署醫(yī)患合同時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在 各種醫(yī)患合同中各項(xiàng)內(nèi)容，必須填寫完整、準(zhǔn)確 (六 ) 各種檢驗(yàn)和檢查報告單必須填寫該種報告單的名稱、受檢人 2 檢驗(yàn)報告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同時應(yīng)有 4 5 影像學(xué)和病理學(xué)報告結(jié)果如證據(jù)不足，原則上不報告疾病診斷，但影像和組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)具有特 凡醫(yī)技輔助科室的報告單上，不得使用“建議進(jìn)一步做 XX檢查”之類的語言，并嚴(yán)禁書寫“此改變可能系 XX 損害”等推論性語 8 進(jìn)修醫(yī)師和低職稱醫(yī)師不能單獨(dú)出報告，其簽署報告結(jié)果必 10 Ⅱ、病歷管理制度 (一 ) 1 患者離院后，病歷由病案科負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管。 (五 )醫(yī)患合同書寫要求 在簽署各種醫(yī)患合同時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫(yī)患合同的目的、內(nèi)容以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險，并就這 各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫的內(nèi)容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。 病歷首頁疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)，一律按照《呼 和溫都爾鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院住院患者治療效果評定標(biāo)準(zhǔn)》或衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》填寫，危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按照《急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)和搶救成 每例出院患者，必須按呼和溫都爾鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院有關(guān)文件要求填寫《醫(yī)院感染個案登記表》。 1在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后，決定是否告之患者本人。 3天內(nèi)應(yīng)完成三級醫(yī)師查房記錄，查房記錄重點(diǎn)記錄主治醫(yī)師對診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，對依據(jù)少而屬推測性或臆想性的診斷分析，一律不 上級醫(yī)師查房后 24小時內(nèi)應(yīng)檢查審閱記錄是否完整、準(zhǔn)確并 6 患者住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時，按《會診制度》規(guī)定進(jìn)行會診，同時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會 大查房和多科會診時，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會診記錄。其書寫內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷及必要的鑒別診 斷 日常病程記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫。在 ICU 治療 24 (二 ) 凡下了病危通知的患者，每日均應(yīng)有記錄；危重患者或病情變化時應(yīng)隨時記錄，對病重患者至少 2天記錄一次，對病情穩(wěn)定的患者，至少 3天記錄一次，對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5天記錄一次。交(接 ) 醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后， 患者轉(zhuǎn)科時，由轉(zhuǎn)出病房醫(yī)師及時書寫轉(zhuǎn)科記錄，接收病房醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24小時內(nèi)完成接收記錄。 住院時間過長的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。低年資住院醫(yī)師 (畢業(yè)工作兩年內(nèi) )書寫的病歷，由主治醫(yī)師修改和審閱。 9 五、住院病歷書寫要求 (一 ) 新入院患者由進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師在 24小時內(nèi)完成住院病歷 對入院不 足 24小時的患者，可只書寫 24小時出入院記錄，但病程記錄應(yīng)詳細(xì)記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、診治經(jīng)過、 入院不足 24小時死亡的患者，可只書寫 24小時死亡記錄，但病程記錄必須詳細(xì)記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng) 急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時書寫首次病程記錄， 見習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷由本院住院醫(yī)師修改、補(bǔ)充以及審閱簽字。 因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 1同一事件時間記錄必須做到一致性 (如：死亡病人病程記錄、死亡記錄、封面、體溫表等死亡時間應(yīng)一致 ) 三、門診病 歷書寫要求 l、門診病歷由病員填寫好一般項(xiàng)目，醫(yī)師書寫現(xiàn)病史、既往史、 初診或疑難患者的檢查應(yīng)比較全面，以便復(fù)診時參考。 診斷和手術(shù)名稱應(yīng)按《 ICD 一 10》和《 1CD 一 9一 CM3手術(shù)分類》的統(tǒng)一規(guī)定，采用中文填寫 (個別尚無正式譯名者除外 ) 病歷中各項(xiàng)、各次記錄都要注明年、月、日，急診患者和危重患者的記錄，應(yīng)注明時刻 (X 時 X 分 )。 每格病歷無缺空，續(xù)頁無空行，住院號、姓名、編頁序號填 簡化字應(yīng)以 1964年國家文字改革委員會頒布的第二批簡化漢字表為